社区老年人跌倒风险感知量表的编制及信效度检验

鲍冠君,罗烨,刘苑菲,姚梅琪

据统计，在我国大约三分之一的老年人每年跌倒1次[1]。跌倒不仅发生率高，而且也是我国老年人伤害死亡的首要原因[2]。因此，预防跌倒对老年人具有重要意义。研究认为，老年人能否准确感知跌倒风险是预防跌倒的第一步[3]。根据行为改变理论，疾病风险自我感知是行为改变的重要因素。老年人自我感知跌倒风险越高，越能激发主动预防跌倒的行为[4]。因此，评估老年人跌倒风险感知意义重大。国外研究者研制了国际跌倒效能感量表(Falls Efficacy Scale-International, FES-I)，以此来测评老年人跌倒风险感知[5-7]。但是，FES-I主要是对老年人跌倒恐惧程度和自我效能的测评，所设计的条目仅涉及老年人从事室内外活动时对跌倒的关注水平，测评指标不全面，对跌倒风险感知的针对性也不强。目前，我国正处于老龄化社会的进展期，大量老年人居住在社区，社区和居家环境成为老年人跌倒的主要场所[8]。鉴此，本研究编制社区老年人跌倒风险感知量表，旨在测量社区老年人对跌倒的感知，激发老年人的自我防护意识，进而降低跌倒风险。

1 对象与方法

1.1对象

1.1.1函询专家 遴选护理领域有权威性，理论和实践经验丰富的15名专家，分别为临床老年护理专家7名及从事护理管理、护理科研、护理教育和社区护理工作的专家各2名。工作年限为20年以上，副高级及以上职称，硕士及以上学历。15名专家分别来自浙江省和山东省的6所医院和2所高校，均为女性，年龄47～60(53.95±6.33)岁。职务为护理部主任3名，护理部副主任2名，护士长8名，教研室主任2名。职称为正高11名、副高3名、中级1名。工作年限为29～39(33.35±4.16)年。

1.1.2调查对象 纳入标准：年龄60岁及以上；有一定语言沟通能力；无明显认知功能障碍；知情同意。排除标准：卒中后偏瘫；急危重症；肿瘤晚期。按照因子分析时样本量不少于条目数的5～10倍[9]估算样本量。本研究通过专家咨询和预调查后，共有26个条目，所需样本量130～260人。本研究正式调查259人，男93人，女166人；年龄：60～70岁166人，71～80岁69人，80岁以上24人。文化程度：初中及以下168人，高中或中专64人，大专及以上27人。过去1年跌倒次数：0次183人，1次59人，2次及以上17人。

1.2量表的编制

1.2.1成立课题小组 课题小组共6人，包括研究者本人，从事护理科研、护理管理、临床护理、护理教育的专家各1人和护理研究生1人。研究者本人和护理研究生负责查阅文献，确定理论基础，构建初始条目池，编制专家函询表，对2轮函询结果进行统计分析、形成初始量表，完成预调查，并验证量表的信效度。其余专家负责审阅条目池，给予修改意见并遴选函询专家，对研究过程进行质量把控。

1.2.2条目池构建

1.2.2.1理论基础 本研究以健康信念模式[10](Health Belief Model, HBM)和跌倒风险影响因素的分析框架[11]为理论指导。健康信念模式于1958年被首次提出，属于社会认知理论，阐释了个体内心主观想法对个体行为的主导作用。根据健康信念模式，个体行为受感知易感性、感知严重性、感知益处、感知障碍、促进因素以及自我效能的影响。感知易感性是指个体对自身出现某种疾病或某种健康问题发生的可能性认知；感知严重性是指个体对疾病会给身体、心理及社会带来多少严重后果的认知；自我效能是指个体对自身能力的评价和判断。根据跌倒风险影响因素的分析框架，WHO将影响跌倒及相关伤害的风险因素分为“生物-行为-环境-社会”四类。本研究基于健康信念模式，借鉴跌倒风险影响因素分析框架，结合我国文化背景，初步拟订跌倒风险因素易感性感知、跌倒严重性感知、跌倒自我效能感知3个维度。

1.2.2.2构建初始条目池 检索万方、中国知网、中国生物医学文摘、PubMed、CINHAL、Embase、Web of Science等数据库；检索美国指南库(NGC)、国际指南协作网(GIN)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际指南网(SIGN)、加拿大安大略护理学会网站(RNAO)、中国指南网等指南或网站。检索时间设定为建库开始至2021年8月31日。中文检索词：老年人，社区老年人，高龄；跌倒；风险感知，感知风险；影响因素，危险因素等。英文检索词：aged，elderly，old people，community elderly；fall，falls，falling，fallers；risk perception，perceived risk，perception of risk等。研究小组采用文献法对国内外社区老年人跌倒风险感知的相关文献及预防跌倒的指南进行检索、整理、分析，形成对本课题的客观认识，经课题小组反复审阅、筛选条目，拟订社区老年人跌倒风险感知量表，初始量表包含3个维度，共34个条目。

1.2.3专家函询 采用德尔菲函询法，于2021年11～12月，通过电子邮件方式进行2轮专家函询。函询内容分三部分：①说明信，包括研究目的、意义、理论基础，量表介绍、致谢及研究者联系方式等；②专家函询表，即专家对条目的重要性进行评分，采用5级评分法，从“非常重要”到“非常不重要”赋值5～1分，还包括修改意见栏，请专家标注条目的修改、删除或增加意见；③专家基本情况，包括专家基本信息、专家对函询内容判断依据及熟悉程度。判断依据[12]包括实践经验、理论分析、参考国内外文献、主观判断4种，每种分3个等级，分别赋值。熟悉程度分5个等级，赋值为0.9、0.7、0.5、0.3、0.1。函询结束后，由研究者统计数据，以条目重要性评分均值≥4分、变异系数≤0.25作为筛选标准，对条目进行修订，形成初始量表。

1.2.4问卷调查

1.2.4.1研究工具 ①一般资料表：包括性别、年龄、文化程度、户籍所在地、过去1年跌倒次数及服药情况等。②本研究编制的社区老年人跌倒风险感知量表初稿。③FES-I。主要测量老年人对从事室内外活动的担忧程度，包含16个条目，每个条目1～4分，总分16～64分，得分越高，代表跌倒效能感越高，跌倒恐惧程度越高。量表的Cronbach′s α系数为0.960，重测信度为0.900，有良好的信效度。2015年郭启云等[13]对该量表进行汉化，中文版FES-I的Cronbach′s α系数为0.921，重测信度为0.906，内容效度指数为0.834。

1.2.4.2实施调查 ①预调查。于2022年1月，便利选取浙江省某社区30名老年人进行预调查。由研究者说明研究目的、意义，取得知情同意后，发放量表并指导其逐一填写。在填写过程中，询问老年人的感受，并要求他们解释各条目的含义。填写结束后，记录老年人的填表时间，对标记不清楚的条目、答案均一致无辨识度的条目，加以修改或删除。②正式调查。于2022年2～5月，选取浙江省某社区卫生服务中心280名老年人正式调查。本研究已获得本校伦理委员会的批准(研2021-0727)。通过社区卫生服务中心许可，由研究者本人和护理研究生采用统一指导语，告知研究目的、意义，取得知情同意后发放量表。原则上由老年人自行填写，对于视力低下、文盲或者其他原因不能填的，由研究者逐条询问后填写。当场检查是否存在漏填项目，并及时补填。本研究共收回280份问卷，删除无效答卷(包括一般资料在内所有答案相同，填写不完整)，最终纳入有效答卷259份，有效回收率为92.5%。

1.3统计学方法

采用SPSS24.0软件对数据进行分析。计数资料用频数、百分比进行描述，专家函询结果采用专家积极系数、肯德尔和谐系数、权威系数等表示。

1.3.1量表条目分析 采用临界比值法、相关系数法、因子分析法和Cronbach′s α系数法筛选条目。若某一条目同时满足以下3个条件，予以删除[14]。①临界比值法：按跌倒风险感知量表总分从高到低排序，前27%为高分组，后27%为低分组，将两组进行独立样本t检验，若临界比值<3且P>0.05，予以删除；②相关系数法：条目与量表总分相关系数r<0.4或P>0.05，予以删除；③因子分析法：因子载荷值<0.45或共同性<0.20，予以删除;④Cronbach′s α系数法：删除某一条目，量表总体信度高于原来信度系数。

1.3.2效度检验 采用内容效度、结构效度和效标效度来评价。内容效度：分别计算量表水平内容效度和条目水平内容效度(S-CVI、I-CVI)。结构效度：采用主成分法和最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，根据特征值>1、累计方差贡献率>50%、每个因子至少包括2个条目，及条目多重载荷值均>0.4且差值<0.2来筛选公因子数及条目数。效标效度采用Pearson相关分析法，分析2个量表总分的相关性。本研究采用中文版FES-I作为效标。

1.3.3信度检验 采用Cronbach′s α系数和重测信度(2周后随机抽取30名老年人通过电话方式再次测量)来评价。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1专家函询结果

2.1.1专家的积极系数、权威程度及意见协调程度 2轮函询量表的回收率均为100%。2轮专家判断依据分别是0.927、0.960，熟悉程度均是0.833，专家权威系数分别为0.880、0.897。肯德尔和谐系数分别为0.265、0.351(均P<0.05)，第2轮较第1轮提高，表明专家对指标的一致性增加，协调程度较好。

2.1.2专家意见 2轮专家函询后，指标重要性评分分别为4.07～5.00分和4.13～5.00分。第1轮专家函询后，修改意见如下：在维度1“跌倒风险因素易感性感知”中增加“某些症状(头晕、夜尿增多)会增加跌倒的风险”“某些特殊用药(降压药、降糖药或安眠药)会增加跌倒的风险”2个条目；在维度2“跌倒严重性感知”中增加“跌倒会增加再次跌倒的风险”“跌倒会增加医院和社会保险的负担”2个条目。删除“不关注天气预报会增加跌倒的风险”“不补钙会增加跌倒的风险”“没有定期体检会增加跌倒的风险”“平衡力下降会增加跌倒的风险”“行动缓慢会增加跌倒的风险”“反应迟钝会增加跌倒的风险”6个条目。将“卫生间不安装扶手会增加跌倒的风险”“卫生间无防滑砖会增加跌倒的风险”“卫生间采用蹲便会增加跌倒的风险”“家中有门槛会增加跌倒的风险”及“浴室不安装沐浴椅会增加跌倒的风险”5个条目合并为“居家环境没有适老化改造会增加跌倒的风险”；将“跌倒会增加骨折的风险”“跌倒会增加脑外伤的风险”及“跌倒会增加软组织损伤的风险”3个条目合并为“跌倒会增加生命危险”。第2轮专家函询时，专家对量表条目基本满意，无删减和增加，形成3个维度、26个条目的社区老年人跌倒风险感知量表。

2.2量表条目分析结果 临界比值法6个条目不符合；相关系数法4个条目不符合；因子分析法所有条目因子载荷值均>0.45或共同性>0.20，均保留。Cronbach′s α系数法3个条目不符合，最终维度3“跌倒自我效能感知”中的3个条目全部删除。

2.3量表的效度

2.3.1内容效度 社区老年人跌倒风险感知量表S-CVI为0.940，I-CVI为0.800～1.000。

2.3.2结构效度 采用探索性因子分析，初次因子分析KMO值为0.929、Bartlett球形检验值χ2=3 324.698(P<0.001)，说明适合探索性因子分析。采用主成分法和最大方差正交旋转法，设置特征值>1，结果共提取4个公因子，累计方差贡献率为61.083%。因子4只包含“服用某些药物(降压药、降糖药或安眠药)会增加跌倒的风险”1个条目，故删除。“站着洗澡会增加跌倒的风险”“夜间不留夜灯会增加跌倒的风险”“跌倒会引起心理创伤”3个条目存在多重载荷值均>0.4且差值<0.2，故删除。对剩余条目进行第2次因子分析，KMO值为0.921，Bartlett检验值χ2=2 643.349(P<0.001)，提取3个公因子，累计方差贡献率为59.457%。“夜间外出活动会增加跌倒的风险”“不使用拐杖会增加跌倒的风险”2个条目存在多重载荷值均>0.4且差值<0.2，故删除。第3次因子分析，Bartlett球形检验χ2值为2 269.578(P<0.001),KMO值为0.905，3个公因子累计方差贡献率为60.266%，见表1。根据因子分析结果及碎石图调整量表结构，结合条目内容及专家意见给因子命名，3个公因子分别命名为跌倒生物行为易感性感知(8个条目)、跌倒社会环境易感性感知(4个条目)、跌倒严重性感知(5个条目)。

表1 社区老年人跌倒风险感知量表探索性因子分析结果(n=259)

2.3.3效标效度 社区老年人跌倒风险感知量表与中文版FES-I总分呈正相关(r=0.669，P<0.001)。表明该量表效标效度良好。

2.4量表的信度 社区老年人跌倒风险感知量表的Cronbach′s α系数为0.913，跌倒生物行为易感性、跌倒社会环境易感性和跌倒严重性感知3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.858、0.854和0.814。总量表的重测信度为0.907，各维度重测信度为0.843、0.890、0.880。

3 讨论

3.1社区老年人跌倒风险感知量表具有较好的效度 效度是衡量条目反映所测内容的程度，当总量表内容效度>0.90，各条目内容效度>0.78时，说明该量表具有较好的内容效度。量表总体内容效度指数为0.940，条目内容效度指数为0.800～1.000，有良好的内容效度。效标效度反映量表测量与效标测量的相关性程度，结果本量表与中文版FES-I总分呈正相关(P<0.05)，表明该量表效标效度较好，能达到测量社区老年人跌倒风险感知的目的。结构效度是指能够测量出理论的特质或概念的程度[15]。本研究经过3次探索性因子分析，通过主成分法和最大方差正交旋转法，最终提取3个公因子，累计方差贡献率为60.266%，且各条目在相应因子上的载荷均>0.4，表明结构效度较好。原假定跌倒风险因素易感性感知部分，经过探索性因子分析变为2个因子,分别是跌倒生物行为易感性感知和跌倒社会环境易感性感知。经请教专家并组内讨论后决定将其作为2个因子。原假定的跌倒自我效能感知部分，如“我能保护自己不跌倒”“我有自信在家里活动不跌倒”“我有自信外出活动不跌倒”等条目，经过量表条目分析时，不符合条目筛选要求，已经全部被删除。分析原因，自我效能是指个体对执行或停止某种行为能力的自信程度。一般认为，自我效能感高，能够促进老年人对自己生活水平和生活方式的积极改变[16]，但在调查中发现，有些老年人跌倒风险感知较高，反而对防范跌倒没有太多自信，他们认为任何人都没有办法保证不跌倒。因此，自我效能应用在跌倒方面，存在一定争议。经与专家讨论后，予以删除。

3.2社区老年人跌倒风险感知量表具有较好的信度 一般认为，Cronbach′s α系数为0.8～0.9，代表内部一致性较高；重测信度>0.7时，代表稳定性较高[17-18]。本研究结果显示，量表的Cronbach′s α系数为0.913，3个维度的Cronbach′s α系数分别为0.858、0.854和0.814。总量表的重测信度为0.907，各维度重测信度为0.843、0.890、0.880，证明该量表信度良好。

3.3社区老年人跌倒风险感知量表具有较好的实用性 目前，有少许针对社区老年人跌倒风险的自评量表，如王志灼等[19]研制的老年人居家跌倒风险自评量表，宋俊敏等[20]引用并汉化的美国CDC社区老人跌倒风险自评量表，李亚玲等[21]引用并汉化STEADI老年人跌倒风险自评量表，这些量表均是针对社区老年人跌倒风险的自评量表，即对客观存在的跌倒风险因素的自我测评，但本研究测重跌倒风险感知，角度不同。跌倒风险感知即患者对跌倒发生不确定性和严重程度的感知[22]。研究表明，跌倒风险感知可以激励老年人主动参与跌倒防范，从而减少跌倒的发生[23]。本量表严格遵循测评工具研制流程，经验证有较好的信效度，可作为老年人跌倒风险感知的测评工具。将该量表应用于社区，能督促老年人客观感知跌倒风险，有利于发挥主观能动性，成为预防跌倒的主动者；有助于社区管理者全面了解老年人跌倒风险的感知水平，以给予更全面、更有针对性的跌倒预防指导。今后，可考虑进一步扩大老年人跌倒管理工作的覆盖面，将跌倒风险感知测评纳入到老年人日常健康管理工作中，加强对筛查结果阳性老年人的评估和干预，提高老年人对自我跌倒的感知，提高其预防跌倒的主观能动性，有效预防跌倒。

4 小结

社区老年人跌倒风险感知量表包括跌倒生物行为易感性感知、跌倒社会环境易感性感知、跌倒严重性感知3个维度共17个条目，具有较好的信效度，可作为社区老年人跌倒风险感知的测评工具。通过该工具，可以帮助社区管理者全面了解老年人跌倒风险感知水平，筛查出跌倒风险感知低而客观跌倒风险高的老年人，以有针对性地制订跌倒预防方案。本研究样本选自一所社区卫生服务中心，大多数为前来就诊有慢性病史的老年人，样本来源单一，身体状况较弱；今后可扩大样本量，在社区抽取样本，对量表的信效度进一步验证。