可吸收防粘连纤维膜对卵巢癌患者术后盆腔淋巴囊肿形成的影响*

王元芬，窦 莎，朱崇元，朱秀红，崔 恒，李 艺**

(1.北京大学人民医院妇产科，北京 100044；2.山东省青岛市即墨人民医院妇科，青岛 266299)

盆腔和腹主动脉旁系统性淋巴结切除术是卵巢癌手术中重要的组成部分，对于明确肿瘤分期、达到满意的减瘤术、改善卵巢癌患者的生存预后均有重要意义[1]，但术后会发生淋巴囊肿。文献报道,妇科恶性肿瘤患者的术后淋巴囊肿发生率为1%～58%，有5%～34.5%的患者出现相关症状[2]，延误患者术后辅助治疗，影响患者生活质量。淋巴囊肿的发生机制尚不明确，主要考虑有以下几种原因：淋巴管断端开放，淋巴液回流障碍；淋巴管管壁少有平滑肌组织，不能使其收缩闭合；卵巢癌手术范围大，术中切除大网膜及局灶/部分腹膜，导致腹膜吸收能力减退，淋巴液于盆腹腔聚集形成单房/多房囊肿。因卵巢癌术中切除大网膜，对淋巴液的吸收能力进一步下降，淋巴囊肿的发生率高于其他妇科恶性肿瘤[3]。

淋巴囊肿的预防没有最佳方案，目前文献报道有腹腔引流、腹膜开放、大网膜成形、淋巴结清扫区域放置胶原纤维蛋白敷料，效果仍有争议[4-13]。卵巢癌患者术后，腹腔器官粘连或淋巴囊肿与周围组织粘连是影响淋巴囊肿吸收的独立危险因素[14]。一项meta分析已验证了生物可吸收防黏连膜在预防术后腹腔粘连的有效性和安全性[15]，但目前尚无研究探讨防黏连膜与术后淋巴囊肿形成之间的关系。可吸收防粘连纤维膜(迪凡特®，Spinmedix®Absorbable Anti-adhesion Fibrous Membrane)是目前唯一一种具有纤维仿生结构的全新防粘连材料，在术后盆腹腔起到物理机械屏障，可预防、改善腹腔粘连环境，提高腹膜吸收能力，理论上可减少淋巴囊肿的发生。本研究通过探讨卵巢癌术中使用可吸收防粘连纤维膜与术后淋巴囊肿发生之间的关系，以期为预防淋巴囊肿形成提供策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾分析2018年10月至2020年12月于北京大学人民医院及山东青岛即墨人民医院初次手术治疗的109例卵巢癌患者资料，术中使用可吸收防粘连纤维膜(迪凡特®，Spinmedix®Absorbable Anti-adhesion Fibrous Membrane 90mm×60mm)患者85例(干预组)，未进行防粘连处理的卵巢癌患者24例(对照组)。患者均进行全面分期手术或肿瘤细胞减灭术，包括盆腔、腹主动脉旁淋巴结清扫术(达肠系膜下动脉/左肾静脉水平)，术中均使用超声刀，结扎腹主动脉最高处淋巴管断端，缝合关闭腹主动脉区后腹膜，盆腔后腹膜开放，术毕留置腹腔引流管，干预组中于双侧盆腔淋巴结清扫区域各放置一片可吸收防粘连纤维膜(迪凡特®90mm×60mm)。本研究已通过医院伦理审核。收集两组患者的年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、组织类型、FIGO分期、手术路径、淋巴结个数、术中出血量。

1.2 随访及研究终点 通过临床症状、盆腔查体及影像学检查(超声检查、计算机断层增强扫描CT或磁共振成像MR)明确淋巴囊肿的诊断。主要结局指标是术后4周确定伴有症状的淋巴囊肿的发生率；伴有症状的淋巴囊肿为腹膜后区域淋巴液聚集，形成的单房/多房囊肿，并伴有需要静脉用药的下腹胀痛、会阴区水肿/下肢水肿、感染发热等症状，保守治疗后必要时需要经皮穿刺或再次探查手术引流。次要结局指标是指术后4周无症状淋巴囊肿的发生率、淋巴囊肿直径。

2 结 果

2.1 患者的临床病理特征 两组患者的年龄、BMI、组织类型、FIGO分期、手术路径、淋巴结清扫范围、切除淋巴结数及术中出血量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者的临床病理特征[n(%)]

2.2 两组患者淋巴囊肿形成情况 109例卵巢癌患者中，54例(49.54%)术后发生淋巴囊肿，4例(3.67%)淋巴囊肿伴有症状(压痛、感染、下肢水肿)。干预组的淋巴囊肿发生率、伴有症状的淋巴囊肿比例、直径>5cm淋巴囊肿发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组的淋巴囊肿直径、淋巴囊肿出现部位比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。对照组中3例患者出现伴有症状(腹痛、发热)的淋巴囊肿，均行超声引导下穿刺及抗炎治疗，其中1例经9个月后复查淋巴囊肿吸收，2例淋巴囊肿持续存在。干预组中1例患者出现伴有症状的淋巴囊肿，B超提示淋巴囊肿左侧直径5.1cm，右侧直径8cm，淋巴囊肿中存在大量分隔，穿刺困难，予抗炎治疗。复查左侧淋巴囊肿消失，右侧淋巴囊肿缩小，未行穿刺或手术探查。

表2 两组患者淋巴囊肿发生情况比较

3 讨 论

腹膜后淋巴结切除术作为卵巢癌手术中重要的组成部分，与卵巢癌患者总生存期/无瘤生存期密切相关[1,16]。淋巴囊肿是卵巢癌术后最常见的并发症之一，大多数淋巴囊肿无症状，仅通过术后随访复查影像学发现。伴有症状的淋巴囊肿主要表现为压迫症状(周围组织、脏器、血管等)，这与淋巴囊肿部位、大小相关。妇科肿瘤术后，有症状的淋巴囊肿发生率为5.8%[17]，较严重的症状为淋巴囊肿伴随感染，进展成为淋巴脓肿，进而发生全身感染、败血症、感染性休克等[18]。对于淋巴囊肿的治疗，已有疗效明确的方法，包括穿刺抽吸、注射无水酒精或封闭剂、开腹探查淋巴管结扎等[19]。

本研究结果显示，卵巢癌术后淋巴囊肿发生率为49.54%，其中伴有症状(压痛、下肢水肿、感染)的淋巴囊肿发生率为3.67%，与研究报道一致[2]。文献指出，妇科恶性肿瘤患者术后形成淋巴囊肿的高危因素包括：BMI、清扫淋巴结数、淋巴转移状态、手术范围、手术入路(腹腔镜/开腹)、术后放疗、围术期预防使用肝素抗凝、腹腔引流、淋巴管结扎方式(双极/血管钳)等[19-21]。此外，不同组织类型的妇科肿瘤手术，淋巴囊肿发生率不同，与内膜癌、宫颈癌患者相比，卵巢癌患者术后更易发生淋巴囊肿[3]。本研究干预组中仍有42.35%的患者出现淋巴囊肿。考虑卵巢癌患者术后淋巴囊肿发生率较高与以下因素有关：手术范围大、大网膜切除、腹膜缺损，腹腔重吸收能力下降；晚期卵巢癌患者消耗过多，大部分合并大量腹腔积液，导致患者低蛋白血症，组织液及淋巴液渗出较多。Zikan等[17]研究发现，妇科肿瘤淋巴结清扫术后，卵巢癌是淋巴囊肿发生的独立危险因素。在接受盆腔联合腹主动脉旁淋巴结切除术的患者中，淋巴囊肿发生率高于仅进行盆腔淋巴结切除术的患者(P<0.001)。

淋巴囊肿直径<5cm或无症状淋巴囊肿不需治疗，若淋巴囊肿直径>5cm，或出现症状时需临床干预。淋巴囊肿常导致患者出现不适症状，如压迫周围组织(腹痛、会阴/下肢水肿、下肢静脉血栓)、感染、发热，更有甚者出现败血症、感染性休克[18]。因此，通过预防干预措施，有效降低有症状的淋巴囊肿发生率，有利于缩短住院时间，避免延误术后化疗和影响生活质量。

降低淋巴囊肿发生率的方法，包括腹腔引流、腹膜开放法、网膜成形法、淋巴结清扫区域放置胶原纤维蛋白贴膜、手术能量器械的使用[4-5]，但效果均有争议。传统观点认为，术中常规放置腹腔引流管可降低淋巴囊肿发生率。随着研究进展提出，腹膜后放置引流管并不能降低淋巴囊肿发生率。欧洲癌症研究治疗机构-妇科肿瘤组(EORTC-GCG)的一项多中心随机对照研究[6]，将234例妇科恶性肿瘤患者分为引流组及无引流组，每组117例患者，随访12.3个月。研究发现，两组的术后淋巴囊形成或术后并发症发生率无差异；有症状的淋巴囊肿的晚期(术后12个月)发病率为3.4%(引流组 vs 无引流组：5.9% vs 0.9%，P=0.06)。Sakai等[7]研究指出，术后D1天拔除引流管与D4天拔除引流管，两组的淋巴囊肿、淋巴水肿、淋巴脓肿发生率差异无统计学意义(20.4% vs 20.0%；4.8% vs 5.8%；4.2% vs 5.0%)。由此可见，妇科恶性肿瘤术中放置引流管并不能减少淋巴囊肿的发生率[22]。

腹膜开放法可降低淋巴囊肿发生率，由于开放后腹膜可使得淋巴液自由流向腹腔，被腹膜、膈膜、大网膜吸收，进而减少聚集及淋巴囊肿形成。Suzuki等将61例接受腹膜后淋巴结切除术的卵巢癌或子宫内膜癌患者随机分为后腹膜关闭组和后腹膜开放组，两组的淋巴囊肿发生率比较，差异有统计学意义[52%(16/31) vs 23%(7/30),P<0.05]。腹膜开放组中，患者均未进行淋巴囊肿穿刺或再次手术治疗[8]。因此，腹膜开放法可减少术后淋巴囊肿的发生率。有研究指出，网膜成形术和网膜固定术可有效减少盆腔淋巴结切除术后的相关并发症[10]。但卵巢癌患者术中均切除大网膜，网膜成形法不适用。

近来有数项研究探讨了胶原纤维蛋白敷料在减少妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿发生中的作用。一项单中心随机对照研究显示，纤维蛋白胶原贴膜可减少无症状淋巴囊肿发生率，使用纤维蛋白胶原贴膜组的淋巴囊肿发生率为23.3%，而对照组淋巴囊肿发生率为57.7%(P<0.05)[12]。也有研究指出，纤维蛋白胶原贴膜可减少妇科恶性肿瘤淋巴结切除术后的引流时间和引流量，与减少淋巴囊肿的发生率无关[13,23]。此外，内膜癌和宫颈癌患者术中使用ligarclip与双极电凝相比，可减少淋巴囊肿发生率[24]。

本研究结果显示，干预组的淋巴囊肿发生率较对照组低(42.35% vs 75.00%，P=0.005)，且伴有症状的淋巴囊肿发生率显著降低(1.18% vs 12.5%，P=0.033)。张冬萍等[25]研究显示，囊肿直径是淋巴囊肿合并感染的危险因素(OR=4.375，P=0.041)。本研究中，干预组中>5cm淋巴囊肿发生率显著低于对照组。表明采用可吸收防粘连纤维膜能显著预防卵巢癌术后盆腔淋巴囊肿的形成。

腹腔脏器粘连是影响淋巴囊肿吸收的独立危险因素[14]。卵巢癌患者手术创面大，术后机体处于炎症反应期，腹膜细胞释放大量的纤维蛋白无法被吸收，在手术创面沉积，使得腹膜与邻近组织或器官粘连，形成分隔，淋巴液聚集、包裹形成单房/多房囊肿，不利于腹膜对于淋巴液的吸收[19,24]。可吸收防粘连纤维膜(迪凡特®)采用静电纺丝技术及高分子聚合物制备而成，具有独特的仿人体细胞外基质(extracellular matrix,ECM)的纤维孔隙结构，相比传统单一聚合物制备的致密膜，仿生结构与人体组织相似且利于酸性降解物质的释放，具有更好的生物相容性；并且纤维膜中的静电纺丝技术增加了纤维膜的柔韧性及延展性，术中放置及铺展时不易撕裂；多聚物材料也使纤维膜能在36℃～38℃自动变软，与组织贴合更牢固。该可吸收防粘连纤维膜可作为物理屏障，有效隔离手术创面与相邻组织和器官，提高腹膜吸收能力，促进术后淋巴液的吸收，减缓盆腹腔发生粘连，从而降低淋巴囊肿的发生率。本研究结果提示，可吸收防粘连纤维膜能显著降低卵巢癌术后淋巴囊肿的形成。

综上所述，可吸收防粘连纤维膜可有效减少卵巢癌术后淋巴囊肿发生率，减少伴有症状的淋巴囊肿发生，有利于缩短住院时间及术后恢复时间，按时进行辅助治疗，改善术后不适症状。有待进一步扩大样本量，进行前瞻性随机对照研究，进一步验证本研究结论。