S100阴性宫颈颗粒细胞瘤1例报道及文献复习*

张 慧，李明宝，邱春萍

(山东大学齐鲁医院妇产科，济南 250012)

1 病例简介

患者，女，57岁，因“绝经后阴道流血4d”入院。患者绝经10+年，4d前无明显诱因出现阴道大量流血，多于月经量，色鲜红，无腹痛。入院查体：宫颈肥大，后唇见3cm×3cm糜烂病灶。妇科超声示：宫颈后壁探及2.0cm×1.4cm中低回声，边界尚清。盆腔MRI平扫+增强示：宫颈后唇体积增大，局部见不规则略短T1，长T2信号，范围约1.5cm×1cm×2cm,DWI呈高信号，增强扫描较均匀强化。肿瘤标志物SCC 1.100ng/mL、CA125 10.60U/mL，均未见明显异常。HPV+TCT未见明显异常，阴道镜示：Ⅲ型转化区，醋酸试验宫颈后唇见厚白上皮及异型血管。活检病理示：(宫颈、颈管)鳞状上皮及腺上皮未见明显异常，上皮下间质内可见较多组织细胞样增生，不除外Pecoma。初步诊断：异常阴道流血；宫颈病变。向患者及其家属交代病情并取得知情同意后，2021年1月4日在全身麻醉下行腹腔镜下筋膜外子宫+双侧附件切除术。术中剖视见：宫颈6-9点切面见灰白质硬结节，切面积1.7cm×1.5cm，侵及宫颈管间质约2/3。术中送快速病理示：(宫颈)间叶源性肿瘤，细胞较温和，不除外平滑肌源性。手术顺利，术后病理示：(宫颈)符合颗粒细胞瘤，肿物切面积1.7cm×1.5cm，占宫颈间质全层约2/3；未累及颈体交界，左右宫旁组织未查见肿瘤；萎缩的子宫内膜，(双侧)大致正常输卵管组织、(双侧)卵巢白体，伴右侧包涵囊肿。免疫组化：NSE(+),HMB45(-),S100(-),EMA(-)、CD68(+/-)、Ki-67阳性率5%(图1)。术后诊断：宫颈颗粒细胞瘤。术后未做特殊处理，定期随访。现患者术后1+年，妇科检查、实验室检查、影像学检查未见明显异常。

图1 病变组织HE染色及免疫组化染色

2 讨 论

颗粒细胞瘤(granular cell tumor，GCT)也被称为颗粒细胞肌母细胞瘤，较罕见。自1926年由Abrikossoff首次提出，其起源一直在讨论之中，目前有多种形态学、免疫组织化学证据支持GCT来源于周围神经系统中的神经间质细胞即施万细胞。GCT最常见的发病部位为舌头，其次为皮肤、黏膜、乳房及消化道。女性生殖道GCT较少见(占所有病例的7%～10%)，宫颈GCT更为少见。GCT以良性为主，恶性约占1%～2%。GCT无典型的临床特征，组织病理学是确诊的唯一手段。

HE染色下，GCT细胞多排列成巢状和片状，细胞形态呈多边形、圆形或细长形，细胞核大小不等，居中，嗜酸性颗粒细胞质，边界模糊[1]。免疫组化在宫颈GCT的诊断及鉴别诊断中发挥着重要作用，免疫组化S100、NSE、CD68大多为阳性，S100阴性较为少见。GCT可根据S100反应性分为常规GCT(神经型GCT)及非神经型GCT(NNGCT)[2]。NNGCT在1991年以“原始息肉样颗粒细胞肿瘤”首次被描述[3]，其组织学发生目前仍存争议。本病例诊断除鉴别常规的GCT外，还应与其他出现颗粒细胞改变的肿瘤，如Pecoma相鉴别。Pecoma病理特征与GCT类似，但免疫组化S100呈阴性，HMB45多为阳性表现，故可排除诊断。国内之前所报道的2例宫颈GCT病例中，S100均为强阳性[4-5]，S100阴性的宫颈GCT未见报道。

目前GCT良恶性的鉴别多采用Fanburg-Smith标准：根据镜下是否存在以下6项特点,即坏死的存在、梭形细胞、空泡状核和大核仁、>2个有丝分裂/10 HPF、高核/细胞质比及细胞多态性，分为良性、非典型性及恶性。无其中一项被认为是良性，有1项或2项被认为是非典型，有3项或3项以上被认为是恶性。Ki-67指数对区别GCT的良恶性也有一定指示作用，Fanburg-Smith等指出，良性GCT的Ki-67指数<5%，非典型肿瘤为5%～10%，恶性GCT为10%～50%[6]。Newton等曾提出，细胞坏死、多形性、突出的核仁和高有丝分裂率在NNGCT中比常规GCT更常见[7]，并且NNGCT局部淋巴结转移也曾被报道，但其生物学行为仍多为良性。

GCT的治疗方法可选择手术、放射治疗及化疗。良性GCT首选完整切除肿瘤，尽可能达到切缘阴性。有研究指出，边缘阴性患者的复发率约为10%，边缘阳性患者的复发率约为20%[8]。恶性GCT易发生转移及复发，手术范围需扩大，不满足于单纯肿块的切除，术后需预防性辅助放化疗。本例患者虽有宫颈间质浸润，但病理学特征符合良性表现，Ki-67阳性率小于5%，手术切除是此患者的首选方式，但仍需长期的随访观察。

宫颈GCT较罕见,诊断及鉴别诊断困难,易漏诊、误诊。临床医生及病理科医师需提高对宫颈GCT的认识,做到准确诊断,为患者在术中及术后制定个体化及精准化的治疗，提高患者预后。