杏苏散在咳嗽证中的加减应用治验

王鲁军

（济南市第三人民医院中医科，山东 济南 250132）

咳嗽是肺系疾病的主要证候之一，其分类、历代所用名称甚多。《素问·咳论》以脏腑命名，分为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳等，并且描述了各种不同证候的特征。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称。咳嗽既是具有独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。不论外感和内伤咳嗽，均为肺系受病而发生，所以前人有“咳证虽多，无非肺病”之说。咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。作者结合临证及敬拜省名老中医乔鸿儒教授师承总结，将杏苏散在咳嗽中的应用体会小结如下。

1 杏苏散的组成与主治方解

杏苏散出自《温病条辨》。由紫苏叶、杏仁、生姜、苦桔梗、茯苓、半夏、甘草、前胡、橘皮、枳壳、大枣（去核）组成（原方未著用量）。水煎服（原方未著用法，用法用量根据病情酌定）。功能：温散风寒，宣肺化痰。杏苏散在方剂学[1]中属于治疗凉燥的代表方，也是治疗风寒咳嗽的基础方。主治外感凉燥，风寒咳嗽，头微痛，恶寒，咳嗽痰稀，鼻塞嗌塞，无汗脉弦者。本方紫苏叶、前胡轻宣达表，微解其表；杏仁、枳壳宣肺降气；半夏、橘皮、茯苓化痰理气；甘草止咳，调和诸药；生姜、大枣调和营卫，共收发表宣化之功。以治外感凉燥，津结为痰，故用发表宣化之方，以使表解痰化，肺畅气调，诸症自愈。

2 咳嗽证的概念 病机及特点

2.1 咳嗽证的概念病机 咳嗽证，出自《黄帝内经》。宋以前咳、嗽同义。金·刘河间始对咳嗽分述之，谓“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽为有痰而有声，盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而且嗽也”。咳嗽的产生，病因颇多，《素问·咳论》谓“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。临床认为，外邪犯肺，或脏腑内伤而涉于肺，所谓咳嗽不止于肺。陈修园认为“肺为华盖，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之，则呛而咳矣”。对于内脏来说，“亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。肺属金，为娇脏，内外之邪干之，皆如撞钟而鸣也。现代认为咳嗽[2]是肺系疾病的主要症状，又是具有独立性的一种疾患，是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咯吐痰液的一种肺系病症[3]。

2.2 咳嗽的临床特点 外感咳嗽以儿童为众，内伤咳嗽以老年人为多。总之外因多于内因，外因大多有伏邪，无伏邪者，病程短而易愈；有伏邪者，病程长而难愈。常见的外感咳嗽，有伤风、风寒、风热、伤湿、伤燥、热咳、暑咳等。由此可知，咳嗽病因众多，难以尽述，总之以肺为重，其次为脾胃，故陈修园总结为“气上呛，咳嗽生，肺为重，胃非轻”。

2.2.1 外感咳嗽 伤风咳嗽，又名风嗽，由风邪伤肺所致。症见恶寒自汗，或恶寒发热，鼻塞流涕，喉痒咳嗽，脉浮。治宜疏风宣肺，止咳化痰。风寒咳嗽，由风寒犯肺，肺气不宣所致，症见咳嗽痰稀，鼻塞流涕，恶寒身楚，寒热无汗，舌苔薄白，脉浮。治宜疏散风寒，通宣理肺。风热咳嗽有风热犯肺，肺失清肃所致。症见咳嗽痰稠，身热，汗出恶风，口干咽痛，鼻流黄涕。舌苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺利咽。伤湿咳嗽，又称湿嗽，感受湿邪，湿痰壅肺所致。症见咳嗽多痰，胸脘痞闷，骨节疼痛，四肢沉重，面浮肢肿，小便不利，舌苔白腻。治宜化湿祛痰为主。伤燥咳嗽，又称燥咳，由燥邪犯肺，耗伤肺津所致。症见干咳无痰，或痰黏稠，咯出不爽，鼻燥咽干，甚者咳时胸痛，或形寒身热，舌质红。治宜清肺润燥，止咳化痰。热咳，为伤于热郁，积热伤肺所致。症见咽喉干痛，鼻出热气，咳嗽痰不多，色黄黏稠，深咳难出，或痰带血丝，或有发热。治宜清热润肺。暑咳，又称伤暑咳嗽。症见咳嗽无痰，或有少量白沫痰，气急，身热，面赤，口渴。治宜清热解暑，止咳化痰。

2.2.2 内伤咳嗽 肺虚咳嗽，多由肺阴不足所致。症见咳嗽少痰，或痰中带血，心烦失眠，午后潮热，面红颧赤。治宜养阴清肺，化痰止咳。脾咳，又称脾经咳嗽，出自《素问·咳论》，为脾虚痰滞所致。症见咳嗽右胁下痛，痛引肩背，动则咳剧。治宜健脾化痰，行气止痛。痰饮咳嗽，为痰饮证症状之一。属寒痰饮邪，停于肺胃，治宜温肺化痰。如饮停胁下，咳则胁痛，今多为渗出性胸膜炎，故称悬饮。治宜温补脾肾，利水逐饮。肾咳，又称肾经咳嗽，为肾虚复受寒邪所致。症见咳嗽痛引肩背，甚则咳涎。治宜温肾止咳。食积咳嗽，又称食咳，因食积生痰，痰气上逆所致。症见咳嗽多痰，黎明为甚，胸闷腹胀，呕恶吞酸，便溏。治宜消食化痰止咳。

3 杏苏散常用加减法

咳嗽为常见病，缺少截断有效之方药。吾师乔老数十年来，对常用之止咳化痰方剂，做过比较性的观察。经验证明，用《温病条辨》杏苏散加减，效果佳良，近于截断之效。快者服半剂即见显效，2～3 剂咳嗽大好，一般4～6 剂咳嗽可止，病程长者须6～12 剂。当然，慢性的痰饮证，另当别论。上述患者，在用中药前，多经用西药治疗，少则3～5 日，长者有数月之多者，仍咳嗽不止。

伤风咳嗽，杏苏散加荆芥。此属表病里和，表透则咳止。风寒咳嗽，加荆芥、细辛。风热咳嗽，加金银花、连翘、贝母、僵蚕、牛蒡子。伤湿咳嗽，加苍术、厚朴、桑白皮。伤燥咳嗽，加石膏、知母、桑叶、瓜蒌。热咳，加黄芩、栀子、芦根；喉中痰鸣者加射干；咽喉不利者加麦冬、僵蚕、牛蒡子；痰中有血丝者，加黄芩、栀子、白茅根、大蓟；痰不易咳出者，加鲜竹沥、瓜萎、麦冬、贝母、海浮石；本组加减适用于一切内热的患者。暑咳，加金银花、连翘、石膏、知母、青蒿。肺经阴虚咳嗽，加知母、贝母、麦冬、天冬。脾咳，痛引肩背者，加苍术、厚朴、木香、枳壳。肾咳，痛引腰背者，加麻黄、附子、细辛。痰饮咳嗽，属寒者加干姜、细辛、五味子；属热者，加桑白皮、葶苈子。食积咳嗽，加苍术、厚朴、紫苏子、莱菔子。凡咳嗽，鼻咽有热者，加金银花、连翘，甚者再加栀子、黄芩。久咳不止者，加款冬花、紫菀。治病必求其本，依病因施治，外邪者驱之，内伤者调之。久咳可用藏青果或诃子，选一味加之，干咳痰粘，夜间尤著加海浮石。杏苏散关于紫苏的应用，外邪明显者用紫苏叶，外邪轻微者用紫苏子，无外邪者用紫苏梗，无外邪而痰多者用紫苏子。此处外邪指表邪。杏苏散中含有二陈汤，对于痰证咳嗽，可参照二陈汤在痰证中的加减经验[4]灵活使用。由于饮食结构和环境的关系，近10 余年来，凡外邪犯肺，入里多化热，故治咳嗽也要注意清解。寒邪入肺，仍为寒者，多为时短暂，久亦化热，不化热者甚少，故用干姜温肺散寒邪者，百不有一，此乃乔老多年的经验与心得。

4 验案举隅

4.1 验案1（慢咳证）患者张某，女，45 岁。咳嗽四月余，西医诊为“慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张”，予解痉平喘、止咳化痰、抗炎及中成药等均不缓解。2021 年12 月2 日来诊，咳嗽，咳声重浊，咳痰色白质粘量多，咽喉闷痒，遇风寒咳重，项强不适，纳呆食少，舌苔白厚，脉虚滑缓，诊为咳嗽（风寒袭肺，气虚邪恋）。予解表达邪，宣肺止咳。以杏苏散加减：炒杏仁、紫苏叶、羌活、陈皮、清半夏、云茯苓、青果、黄芩、射干、苍术各10 g，麻黄、乌梅各6 g，鲜竹沥20 g，炙甘草3 g，6 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

12 月9 日2 诊：患者述服药3 d 诸证减轻，纳食正常；服完6 剂仅偶有轻咳，痰白质稀，舌脉正常。调方如下：炒杏仁、紫苏子、陈皮、清半夏、云茯苓、党参、麦冬、青果各10 g，五味子6 g，炙甘草3 g，6 剂，水煎服200 mL，早晚分服）。仅进2 剂症状尽消，6 剂服完，生活及工作恢复正常。给予补肺六君子汤健脾补肺善后。

按语：素有肺疾，肺气虚弱。失于调摄防护，外感风寒，肺之宣肃失司，治疗失当，故咳嗽迁延不愈。杏苏散宣肺散寒，化痰止咳，羌活三拗汤解表散邪，宣肺止咳，黄芩、射干清热利咽，青果、鲜竹沥祛痰止咳，苍术燥湿健脾祛除痰源，乌梅、甘草酸甘利咽、调和诸药，共凑标本兼治，止咳平喘。因辨证准确，方药恰当，故1 诊病愈大半，2 诊邪祛病痊。

4.2 验案2（久咳证）孟某，男，57 岁。咳嗽1 年余，喘憋夜间加重，严重影响休息生活，2012 年6 月26 日初诊，咳痰黏稠不爽，伴见消瘦、胸闷、便干、苔白厚干燥、舌质暗红，脉象弦滑。患者系食管癌并纵隔淋巴结转移术后放疗1 年余。诊为咳嗽（痰热互结、肺气失宣）。予银翘杏苏散：金银花30 g，连翘、杏仁、紫苏、桔梗、黄芩、射干、浙贝母、僵蚕、牛蒡子、青果各10 g，半枝莲30 g，瓜蒌15 g，甘草6 g，6 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

7 月2 日2 诊：咳嗽缓解、喘憋稍重，大便通畅，苔薄转润，加白果、炙麻黄各10 g，罂粟壳6 g，紫菀12 g，6 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

7 月9 日3 诊：咳喘减轻，舌苔薄白，动则气短明显，减黄芩、射干、紫苏、瓜蒌，加太子参10 g，麦冬18 g，五味子6 g，12 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

4 诊：诸证减轻，痰少质粘，咳吐不爽，加天竺黄、鲜竹沥各20 g，海浮石、焦远志各10 g，12 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

5 诊：痰质清稀，咯痰爽利，失眠多梦，减海浮石、天竺黄，加石菖蒲10 g，炒酸枣仁30 g，12 剂，水煎服200 mL，早晚分服。

6 诊：诸喘咳胸闷症状消失，舌淡脉弱。改投参苓白术散合生脉散，健脾益气，缓治其本。

按语：食管癌术后放疗后，损伤正气，耗灼气阴，伤及于肺，失于调治或诊治失宜，肺气失宣，湿聚成痰，痰郁化热，痰热互结。阻碍肺络，肺气上逆，为咳为喘。方中杏苏散宣肺止咳，理气化痰，银翘、黄芩、半枝莲清热解毒，燥湿化痰，浙贝母、僵蚕、牛蒡子、瓜蒌散结祛痰，青果清热利咽，共凑化痰散结，清宣止咳功效，之后数次就诊，结合其痰浊、喘嗽、气短、失眠等兼证变化，在主证主方不变的情况下辨证加减，有的放矢，仅仅月余使其痰热尽除，正气得复，阴平阳秘，咳喘蠲除。继以培土生金扶正固本。

4.3 验案3（新咳证）患者刘某，男，7 岁。咳嗽10 余日。曾中西药物诊治不效，于2021 年12 月2 日来诊，咳嗽频频，咽干隐痛，咳声重浊，痰黄白相间黏稠，咯痰不利，纳少疲乏，乳蛾红赤肿大，苔薄黄，脉浮数，予银翘杏苏散加减：金银花20 g，连翘、炒杏仁、紫苏叶、陈皮、清半夏、茯苓、枳壳、桔梗、黄芩、射干、青果各6 g，芦根15 g，甘草3 g，4 剂水煎服200 mL，早晚分服，服药2 剂，咽喉清利，咽痛消失，痰转清稀、咳痰爽利，4 剂尽服诸症悉除，纳呆食少，予保和汤加青果、芦根各6 g，4 剂，利咽喉护脾胃。嘱慎避风寒，饮食软烂温暖。

按语：小儿系纯阳之体，易寒，易热。感冒风寒，失于及时辨证疏解，初诊证见咽干痰黄，乳蛾赤肿，脉浮数等化热之象，但尚未传变，予银翘清解风热，杏苏散宣肺解表，化痰理气，黄芩、射干、青果利咽止咳，芦根清肺泄热、固护阴津，甘草护胃、调和诸药，因证治清晰，药合病机，故疗效彰显，康复迅速。

5 结论

咳嗽病证，病因杂多，单一者少，复合致病者众。主药施治主证，辅佐药除加强主要作用外兼治次要症状。如《黄帝内经》所言：“奇之不去则偶之，偶之不去则反佐以去之”，因此临证要求本辨因，用药灵活，效果方能得心应手。附杏苏散加减方歌：杏苏散用夏陈前，甘桔枳苓姜枣研，轻宣温润治凉燥，咳止痰化病自痊。凉燥本为寒犯肺，证同参苏药相参。外感不解加荆芥，喉中痰鸣射干选；寒痰宜加姜辛味，热痰芩翘知麦添；胸满瓜蒌杷叶用，脘痞宜加平胃散；湿痰苍术厚朴施，燥痰二冬润肺咽；实喘麻黄石膏入，虚喘人参蛤蚧先；冷哮合入小青龙，热哮石膏麻黄选。