邱健主任升降散论治外感热病的临证经验

李连勇 邱健 许赋瑜

（福建中医药大学附属福鼎医院中医内科一区，福建 福鼎 355200）

邱健主任医师从事中医临床37 年，运用升降散论治外感热病有独到的见解，笔者有幸跟师临诊学习，受益良多，现将邱健主任运用名方升降散论治外感热病的临证经验阐述如下。

1 升降散的源流

升降散是临床医家所推崇治疗郁热的名方，又名“内府仙方”“太极丸”“赔赈散”“温证解毒散”，其首载于明代医家龚廷贤《万病回春·卷之二·瘟疫》有“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、蛤蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈”[1]。清代叶霖所著《增订伤暑全书·卷下增补方类》中也有收录[2]。清代杨栗山医家在所著《伤寒瘟疫条辨·卷一·温病大头六证辨》中正式将其更名为升降散，并尊之为“温病郁热内伏”十五方之总方，用治“表里三焦大热”，并灵活加以化裁，另行创制14 方，用治各种温热病证[3]。升降散经历了明代医家龚廷贤、清代医家杨栗山、近代医家蒲辅周、当代温病大家赵绍琴及其学生国医大师李士懋、河北省名中医刘保和教授等众多医家创立、应用、传承和发展的过程，拓展了升降散的应用范围，使其广泛应用于多系统疾病[4-6]。

2 升降散的方解及现代药理研究

升降散在选药上十分精辟，杨栗山称其“能辟一切拂郁之气”，原方记录有六味药物，即僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄、黄酒、蜜[3]，后世医家为求便捷、取速效，多以汤剂代散剂，又因黄酒有动火生风之弊，蜂蜜有壅滞气机之弊，故去蜜和黄酒[7]，只用僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄四味药，方中僵蚕味辛苦气薄，故能祛风除湿，清热解郁，能辟一切怫郁之邪气；蝉蜕气寒、味咸且甘，能祛风而胜湿，涤热解毒；姜黄气味辛苦，能行气活血，解郁散结，消肿止痛；大黄苦寒，上下通行，逐邪解毒。僵蚕与蝉蜕相配，能清热散火解毒，升阳中之清阳，姜黄与大黄相配，伐恶逐秽辟疫，降阴中之浊阴，集宣、清、下、和于一方，既能宣畅卫、气、营、血，又能调理三焦之气机，具有“升清降浊，开三焦郁火”之功[8]。众多现代药理及实验研究提示，升降散主要有抗炎、抗病毒、抗惊厥、抗肿瘤、抗凝等作用，并对心、肝、脾、肺、肾多脏器及各个系统都有调节作用，方中四味药物相互配合，增效减毒，其应用范围广，涵盖上中下三焦、心肝脾肺肾等多脏腑、内外妇儿等多学科的疾病[9，10]。

3 邱健主任运用升降散论治外感热病的临证经验

外感热病是指感受六淫之邪或温热疫毒之气而引发的以发热为主证的一类外感病证总称，是临床常见病证之一，如新型冠状病毒肺炎、传染性非典型肺炎、甲型H1N1 流感及流行性感冒等均属于外感热病的范畴。外感热病病因不外乎内外因，内因为正气不足，外因为感受风热毒邪，总的病机为正邪交争，临床上具体又可分为表里同病病机、六经病机、卫气营血病机、湿热病机、毒邪病机等，治疗主要分为辛凉解表、表里双解、清气凉营、清热化湿、宣畅气机、清热解毒、清热凉血等方法，无论何种方法，总的来说不离从卫气营血这四个方面入手[11]。

邱师临床治疗外感热病有自己独特的见解，其认为正如《医学正传·郁证》所云：“气机调畅则百病不生，若一有怫郁，诸病生焉”[12]。外感热病必然存在“郁热”之病机，可单纯因感受淫邪致郁，也可因现代人喜好辛辣、油腻之品或压力大等导致体内气机不畅，内生“郁热”，并外合六淫之邪而发病，并贯穿于卫气营血各个阶段，崇尚升降散治之，机制有四：透发郁热，升清降浊；恢复气机升降出入；调卫气营血；和三焦；临床遵循“辨病+辨证”原则，即基于“郁热”病机以升降散为基础方随证加减，具体分为以下6 种证型。

3.1 卫分热毒证 证候：发热，微恶风寒，咽痛口干，头痛，咳嗽，舌淡红或舌尖红苔薄黄，脉浮数。治法：解郁透热，疏风解毒。方药：银翘升降散加减。金银花15 g，连翘12 g，蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g。加减：若渴甚者，加芦根清热生津；若咽痛者，加牛蒡子、金果榄清热解毒利咽；若头痛者，加蔓荆子、薄荷清热利头目；若咳者，可合桑菊饮加减。

3.2 邪犯少阳证 证候：发热恶寒或寒热往来，口苦，咽干或痛，心烦喜呕，胸胁满闷，纳差，目眩，舌红苔薄黄，脉弦数。治法：解郁透热，和解少阳。方药：升降散合小柴胡汤加减。蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g，柴胡10 g，枯黄芩10 g，法半夏10 g，生甘草6 g。加减：正如张仲景言：“柴胡汤证，但见一证便是，不必悉具”，因外感热病表邪存在，故去党参、生姜大枣，若胃气和者，可去法半夏。若热聚于胸而胸中烦闷者，加瓜蒌清热理气宽胸；热渴者，加天花粉清热生津。

3.3 肺热壅盛证 证候：发热，咳逆气喘，甚则鼻煽，口渴，咽喉肿痛，舌红苔薄黄，脉滑数。治法：解郁透热，辛凉宣肺。方药：升降散合麻杏石甘汤加减。蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g，生麻黄8 g，苦杏仁10 g，生石膏15 g，生甘草6 g。加减：若肺热甚者，可重用、先煎石膏，或加桑白皮、枯黄芩清热泻肺平喘；若咳黄痰者，可加瓜蒌、贝母、桔梗清热化痰。

3.4 阳明热盛证 证候：壮热面赤，烦渴引饮，汗出，恶热，咽喉肿痛，舌红苔薄干，脉洪大。治法：解郁透热，清热生津。方药：升降散合白虎汤加减。蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g，生石膏30 g，知母10 g，粳米10 g，生甘草6 g。加减：若伴大便秘结，腹痛等阳明腑实之证，可合大承气汤急下存阴；若渴甚者，可加天花粉、芦根、麦冬清热生津；伴抽搐者，加羚羊角、钩藤清热凉血熄风。

3.5 营血热盛证 证候：身热夜甚，神烦少寐，时有谵语，斑疹隐隐，咽干咽痒痛，舌降而干，脉细数。治法：解郁透热，清营解毒养阴。方药：升降散合清营汤加减。蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g，水牛角30 g，生地黄15 g，金银花15 g，连翘12 g，玄参15 g，黄连6 g，竹叶10 g，丹参10 g，麦冬15 g。加减：清营汤为热入营血之代表方剂，正如赵绍琴大师言：“入营透热转气，入血更要透热转气”，结合升降散起到透热转机之功[13]。若神昏谵语重者，予安宫牛黄丸或紫雪丹清热开窍；若出现鼻衄、便血、尿血、皮下出血者，可合犀角地黄汤清热凉血。

3.6 湿热壅盛证 证候：发热口渴，胸闷腹胀，肢酸倦怠，咽痛，小便短赤，大便黏滞，舌红苔腻或干黄，脉滑数。治法：清热化湿解毒，升清降浊。方药：升降散合甘露消毒丹加减。蝉蜕10 g，炒僵蚕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g，滑石18 g，黄芩12 g，绵茵陈30 g，石菖蒲10 g，浙贝母10 g，通草10 g，藿香10 g，连翘12 g，白蔻仁5 g，薄荷6 g，射干10 g。加减：若黄疸明显者，合茵陈蒿汤清热利湿退黄；若咽痛甚者，加桔梗、板蓝根、蒲公英清热解毒利咽；若伴有小便淋漓疼痛者，加白茅根、小蓟、侧柏叶清热凉血、利尿通淋。

邱师临床运用升降散为基础方治疗外感热病遵循“辨病+辨证”原则，临证尤注重以下几点：（1）因势利导：上焦郁热者，以清透为主；中下焦郁热者，以导下为主，若腑实者则用生大黄急下之，若腑气尚通而有热者，则用酒大黄导热下行而去急下之功。（2）兼顾脾胃：若脾虚者，去大黄或酒大黄减量用之，或加砂仁、白豆蔻、陈皮温中行气之品，即取“中和”之意。（3）调理饮食：忌浓茶、烟酒及生冷、辛辣、油腻之品，宜清淡饮食。（4）顾护阴津：火郁之证，必然耗伤阴津，可视情况加用麦冬、芦根、石斛、天花粉等清热生津之品。

4 验案举隅

冯某某，男，30 岁，发热、咽痛3 d。患者平素喜好吸烟。3 d 前外感后出现发热，最高达39.0 ℃，咽痛，当地诊所服用“布洛芬”及抗生素后体温下降，但反复升高，咽痛加剧而求诊，刻下：发热，咽部刀割样疼痛，偶咳，头昏，口干喜饮，纳可，寐欠佳，小便黄，大便调。查体：T 37.6 ℃，神志清楚，舌红苔薄黄，脉浮数。口唇红，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽充血。双肺呼吸呼吸音清，未闻及干湿性啰音。辅助检查：血常规+CRP：淋巴细胞百分比19.90%，单核细胞百分比11.30%，单核细胞数0.86×109/L，C 反应蛋白61.53 mg/L。西医诊断：急性上呼吸道感染；中医诊断：外感热病（郁热夹风）；治法：透发郁热，疏风清热解毒，方拟银翘升降散合一马煎加味；处方：金银花15 g，连翘12 g，炒僵蚕10 g，蝉蜕10 g，姜黄10 g，酒大黄8 g，一枝黄花15 g，马鞭草30 g，淡豆豉10 g，蔓荆子10 g，日1 剂，水煎服，分早晚2 次温服，共3剂。复诊诉服药第1 天晚上发热、头昏撤，3 剂后咽痛显减，咳嗽未减，口干喜饮，纳、寐、二便可。查体：T 36.5 ℃，神志清楚，舌红苔薄黄、脉浮不数。口唇稍红，双扁桃体肿大消退，咽稍充血。故守银翘升降散合桑菊饮原方4 剂后病愈。

按语：此案患者平素喜好吸烟，内生热邪郁结于里，外合风热毒邪而发为外感热病，热毒上犯咽喉，故咽痛；正邪相争，故发热；头昏为风热上犯清窍所致；热毒伤津，故口干喜饮；风热外邪开泄腠理，故畏风。舌红苔薄黄脉浮数、口唇红、双侧扁桃体Ⅱ度肿大、咽充血均提示风热毒邪郁结于里。正如邱师所云，郁热贯穿于外感热病卫气营血各个阶段，宜 “ 火郁而发之”，一诊选用银翘升降散既疏风清热解毒，又透发郁热、升清降浊，而 “ 一马煎” 为汪济美大师治疗流感经验方，具有透邪清热解毒之功，二诊发热撤，咽痛显减，以咳嗽明显，考虑郁热仍未全解，故随证治之，以银翘升降散清透郁热、升清降浊，合桑菊饮疏风清热、宣肺止咳，故获显效。

邱健主任临床治疗外感热病有自己的独特见解，认为 “ 郁热” 之病机贯穿于外感热病卫气营血各个阶段，可单纯因感受淫邪致郁，也可因内生之郁热外合六淫之邪而发病，崇尚升降散治以透发郁热、升清降浊，和气机，调卫气营血，和三焦，临床遵循 “ 辨病+辨证” 原则，以升降散为基础方随证加减，并注重因势利导，兼顾脾胃，调理饮食，顾护阴津，临床效果显著。