敷和汤在高血压病中的临床应用*

王玲玲 赵长磊 李宏

（1.潍坊护理职业学院益都校区教管中心，山东 潍坊 262500；2.潍坊市益都中心医院康复医学科，山东 潍坊 262500；3.潍坊护理职业学院附属医院，山东 潍坊 262500）

本研究基于五运六气理论，将巳亥年运气方敷和汤应用于高血压病患者的治疗中，收到了良好的治疗效果，现报道如下。

1 巳亥年的运气特点

《素问·五运行大论》记载：“巳亥之上，厥阴主之”。根据运气学理论，凡地支为巳、亥的年份，其司天之气为厥阴风木，如己巳、己亥、乙亥、丁巳、癸亥等年份。厥阴风木与少阳相火互为司天在泉，即巳、亥之年司天之气为厥阴风木，在泉之气为少阳相火。厥阴风木之气在上，主上半年气候变化，在人体多表现为“风病”；少阳相火之气在下，统管下半年的气候变化，人体多出现“热病”；全年总体以厥阴风木为主。《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政……风燥火热，胜复更作，蛰虫来见，流水不冰，热病行于下，风病行于上，风燥胜复，行于中”。

2 中医对高血压病的认识

中国古代没有“高血压病”这一病名，根据其临床表现应属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴。有关“眩晕”“头痛”的论述首见于《黄帝内经》。《黄帝内经》把“眩晕”称为“眩冒”“眩”，将头痛称为“首风”“脑风”。如《素问·标本病传论》曰：“肝病，头目眩，胁支满”，《灵枢·卫气》提出“上虚则眩”；《素问·五脏生成论》曰：“头痛巅疾，下虚上实”，《素问·方盛衰论》记载：“气上不下，头痛巅疾”等为“眩晕”“头痛”的辨证论治奠定了理论基础[1]。肝主筋，开窍于目，临床见头晕目眩、肢体如树枝般动摇不定或有颤动、抽搐等症状，将其病位定之为肝。肝于五行属木，木生风，风气又通之于肝脏，此处之风非“六淫”所指之风邪致病，而应责之于内风。高血压病当属于中医临床内风的范畴。肝的主要功能为疏泄和藏血，脏腑功能异常，风之病因动于内，而出现头昏目胀、视即天旋地转、肢体震颤摇摆不定等症状[2]。例如，2019 己亥年“岁土不及，风乃大行”，高血压病患者尤其需注意，逢天之虚，可能会加重病情。

3 敷和汤

宋代陈言，字无择，撰写了《三因极一病证方论》[3]（简称《三因方》），书中记载了根据岁运和司天、在泉所立的16 首方。敷和汤是针对巳亥年的“六气时行民病证治方”之一。书籍《三因司天方》[4]是清代龙砂医家缪问将同乡名医姜体乾所藏之宋版陈无择《三因方》加以书论而成。

3.1 主治巳亥之岁，厥阴司天，少阳在泉，气化运行后天。民病中热，而反右胁下寒，耳鸣，掉眩，燥湿相胜，黄疸、浮肿、时作温厉，宜敷和汤。

3.2 组成《三因极一病证方论》[3]药物组成：半夏（汤洗）、枣子、五味子、枳实（麸炒）、茯苓、诃子（炮去核）、干姜（炮）、橘皮、甘草（炙，各半两）。上为剉散，每服四钱，水盏半，煎七分，去滓，食前服。《三因司天方》[4]药物组成：半夏、五味子、枳实、茯苓、诃子、干姜（炮）、陈皮、甘草（炙，各一钱），枣仁上剉，入枣二枚，水煎服。

3.3 方药分析“敷和”一词出自《素问·五常政大论》，文曰：“黄帝问曰：太虚寥廓，五运回薄，衰盛不同，损益相从，愿闻平气何如而名？何如而纪也？岐伯对曰：昭乎哉问也！木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺。帝曰：其不及奈何？岐伯曰：木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流。帝曰：太过何谓？岐伯曰：木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰坚成，水曰流衍。”肝气敷布正常为“敷和”，太过为“发生”，不及为“委和”。

缪问分析道：“此方是配合气味法，论其气，则寒热兼施；论其味，则酸辛咸合用。有补虚有泻实，其大要不过泻火平木而已。”高血压病属厥阴风盛，“木位之主，其泻以酸，其补以辛”[5]。木性升散，敷和汤用酸味之五味子、枳实、诃子、生酸枣仁反其性而敛之；用辛味之半夏助风木之生发。另因肝性急，食甘味以缓之，用炙甘草缓肝风之急。酸补的是肝体即肝阴，而泻的是肝用即肝阳；辛补的是肝用即肝阳，而泻的是肝体即肝阴[6]。风有虚实之分，治疗上可采取不同的治法，虚证治以滋养肝肾以平风，可以增加酸味药的用量，根据情况酌加补肾药物。实证当以平肝阳熄风为主[7]，可以加强辛散药的用量，酌加天麻、钩藤等平肝熄风药。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，半夏、茯苓、枳实、干姜、橘皮、炙甘草皆入脾经，可以健脾气、助运化，防止肝木过度克伐脾土。通过寒热兼施、酸辛咸合用、调整方中各种药物的比重，可以达到补泻兼施、双向调节的作用，引太过之“发生”、不及之“委和”向敷布正常的“敷和”状态。

“枣仁上剉，入枣二枚”，容易引起争议。枣仁毫无疑问即酸枣仁。“入枣”，加入的到底是酸枣仁还是大枣？《三因极一病证方论》[3]原方为枣子，卷五本方煎服法中不加大枣。缪问在《三因司天方》[4]中分析敷和汤时没有提到大枣。《三因司天方》[4]方歌原文为：“巳亥司天方敷和，枣仁五味炮姜诃，茯苓枳实橘甘共，初炁鼠黏加服瘥，山药麦冬入二气，菀加三气起诸疴，泽栀四炁堪加用，五六原方效独多”，也没有大枣。因此，笔者认为“入枣”加入的应该是酸枣仁。酸枣仁味酸平，《神农本草经》称其治心腹寒热邪结。熟用则补肝阴，生用则清胆热。顾植山教授认为原方针对在泉之气少阳相火而设，宜用生者。但由于酸枣仁炒后易于粉碎和煎出，同时还能起到杀酶保苷的作用[8]，故市面上多见炒酸枣仁，少见生酸枣仁。同时，他还主张用完整的酸枣仁，取其轻清之气，为保证有效成分析出，可以先煎，具体应用当根据临床实际，肝阴不足可选炒酸枣仁，胆热明显可用生酸枣仁。

《三因极一病证方论》中所有药物各半两，剉散，每服四钱；《三因司天方》是每味药各一钱，加二枚枣仁。据《中国历代度量衡单位量值表》[9]计算，宋代一钱相当于现代4～4.13 g，清代一钱相当于现代3.73 g。2 个版本药物剂量都较小，清代《三因司天方》所载剂量高于宋代陈无择的《三因极一病证方论》中的。这可能由于宋代散剂达到鼎盛时期，甚至以煮散剂代替传统汤剂的使用，而散剂的每剂剂量相对较小，导致方药临床用量大幅下降[10]。据《古汉语常用字典》[11]解释，“剉”有“磋磨东西”之义。文中“剉”“散”明确说明本方为散剂。宋代的代表性医著中，煮散剂的运用非常普遍，甚至以煮散代汤，导致方药临床用量显著下降。虽然明以后汤剂又逐渐得到恢复，但是方药剂量却并未能得到恢复，从而形成了方药剂量流的“三峡大坝”[12]。这也就解释了清代缪问注解的《三因司天方》剂量虽有所增加但还是较小的原因。李宏教授临床应用本方常用剂量为各药10～20 g。

4 医案分析

案1杨某，女，1975年10月出生，2020年5月3 日初诊。高血压病5年。最高血压140/110 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），口服硝苯地平缓释片1 片，血压控制差，舒张压均高于正常值。平素易头痛，经后易发，头两侧明显，按之可减，易身冷，背明显，易乏力、倦怠，纳可，二便尚可，入睡困难。月经先期1 周，量少，经行3 d，舌尖红、苔白腻，脉濡弦。近3 d 有头晕，视物晕转，末次月经4月25 日。当日测血压130/100 mm Hg。处方：整炒酸枣仁15 g（先煎），大红枣10 g（掰），江枳实10 g，小青皮6 g，炒甘草10 g，北五味10 g，云茯苓10 g，生姜片10 g，清半夏15 g，煨诃子肉6 g。7 剂，日1 剂，水煎服。2020年5月11 日二诊，服用上方后头晕明显减轻，视物变清，自行停服降压药物。续服7 剂，血压稳定。

按语：（1）患者就诊时为2020 庚子年二之气，客气为厥阴风木，主气为少阴君火。（2）初诊时，患者头晕不适，有时视物晕转，脉弦，属于“风”盛的表现。患者经后易发头痛，初诊时正处在经后第5 天，这个时间段值得注意。经后期阴长阳消，出现对抗阶段，推动经后期向前发展，经间期重阴必阳[13]，排出卵子。根据龙砂医学开阖枢理论，月经期处于阳明降太阴开的阶段，由阳转阴，经后期为少阴到厥阴阶段，经间排卵期为厥阴阶段，由阴转阳，通过敷和汤引导患者整体向厥阴方向走，促进阴长。综合考虑，从厥阴论治，选用敷和汤，效果满意。

案2米某，男，1965年9月出生，2020年5月16日初诊。既往有高血压病、心脏病、糖尿病史7～8年，服西药后血压多波动于140/96 mm Hg 左右，空腹血糖8～9 mmol/L，时有后背疼痛，常年阴囊潮湿，频发鼻咽炎，感冒后咳嗽症状明显，腰酸乏力症状明显，晨起口苦，纳可，眠浅易醒，大便稀，夜尿多，脉沉弦滑，舌苔薄黄、舌质红、舌边有齿痕。处方：清半夏10 g，北五味子10 g，炒枳实10 g，云茯苓10 g，建泽泻15 g，制诃子肉10 g，炮干姜6 g，广陈皮10 g，炒甘草10 g，整生酸枣仁15 g（先煎），炙紫菀10 g，蒙黄芪30 g，潞党参15 g，桑白皮10 g，地骨皮10 g，光杏仁10 g，炒白芍10 g，大红枣10 g（擘）。7 剂，日1 剂，水煎服。随访，诸症皆减，续服7 剂。

按语：（1）患者出生为1965 乙巳年，厥阴风木司天，就诊时为2020 庚子年二之气，客气为厥阴风木，主气为少阴君火。（2）后背疼痛考虑心脏病放射性疼痛，属厥阴、少阴问题；血压高，为风木之象，阴囊潮湿，脉弦，病属厥阴；晨起口苦，咽部炎症，病在少阳；鼻炎，感冒后咳嗽症状明显，肺气不足，舌边有齿痕，兼有湿气，病在阳明、太阴；腰酸乏力症状明显，夜尿多，脉沉，肾阳亏虚，为少阴之症；脉滑，舌苔薄黄，舌质红，有热象。综合分析，病在厥阴、少阳、太阴、阳明、少阴，选用了巳亥年的敷和汤泻火平木，从厥阴、少阳论治；同时用了六乙年的紫菀汤，补肺清热，从阳明、少阴论治，切中病机，用后诸症减轻。

案3刘某，男，1966年2月出 生，2019年6月25 日初诊。高血压病史30 余年。最高血压180～190/100～110 mm Hg，未规律服用降压药物。近2年血压至高不降，开始服用硝苯地平缓释片、缬沙坦、复方罗布麻片等控制血压，效果不理想，血压仍波动于170～180/95～110 mm Hg。刻下，头晕、头胀，全天昏沉不适，以晨起为主，乏力，工作生活缺乏积极性，夜眠一般，纳谷可，大便稀，日2～3 次，小便可，舌暗红、苔薄黄，脉左弦滑，右小弦。既往慢性肠炎病史。处方：清半夏12 g，云茯苓15 g，整生酸枣仁15 g（先煎），炒枳壳10 g，北五味6 g，炮姜片3 g，小青皮6 g，广陈皮10 g，炙甘草10 g，炒白术15 g，川厚朴10 g，明天麻15 g，大红枣10 g，枯黄芩10 g。7 剂，日1 剂，水煎服。2019年7月2 日，二诊。自述服用中药2 剂后头晕感已无，头胀消，多年的晕沉不适感消失，顿感全身轻松，大便转为日1 次。服药后，自行停用降压药物，自测血压多在150/95～100 mm Hg。刻下无明显不适，口唇紫黯，舌脉如前。上方加赤芍15 g 活血散瘀，续服7 剂。

按语：（1）患者出生时客气为太阳寒水，主气为厥阴风木；就诊时岁运为土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉。（2）血压至高不降，波动于170～180/95～110 mm Hg，风象明显；头晕、头胀、脉弦，以晨起为主，乏力，工作生活缺乏积极性，《伤寒论》中有“少阳病欲解时，从寅至辰上”（凌晨3 点到早上9点），从时间上看当属少阳生发时段。大便稀，日2～3次，有慢性肠炎病史，脉左弦滑，右小弦，有脾虚表现。综合分析为肝脾同病，用敷和汤助肝气生发，加炒白术15 g，川厚朴10 g，取白术厚朴汤之意，考虑到2019 己亥年土运不及，补脾气通胃肠，防止肝木克伐脾土。

六经病欲解时是根据天人相应理论推测疾病之欲解，体现的是“天人合一”的思想，体现了五运六气大法。《伤寒论》立六经辨证大法，在六经诸篇各有专门条文提及欲解时，强调六经病欲解时各有一定的时间。如“厥阴病欲解时，从丑至卯上”“少阳病欲解时，从申至戌上”。顾植山教授进一步把“欲解时”阐发为“相关时”。根据这一理论，一天、一年、一个月经周期都可以用六经进行划分，从而进行诊治。医案1 患者经后易出现头痛，医案3 患者晨起诸症加剧。这2 个医案的治疗过程体现了三阴司天方和六经病欲解时的思想。

医案3 患者头晕、头胀，以晨起为主，乏力，工作生活缺乏积极性，此种情况符合肝木生发不足的“委和”状况。“委和”在人体疾病方面主要表现为春天肝气不及，肺气偏盛[14]。早晨为一天之中少阳生发之时，与一年中春季意义相近。该患者晨起诸症加剧，乏力，工作生活缺乏积极性，为生发之气不足，当属“委和”。“委和”伴有高血压的表现，往往是虚证导致的肝阳上亢，实乃肾水亏虚出现肝阴不足，以致于造成阴不制阳的病理局面[7]。“发生”的情况，多由于肝郁化火、肝阳亢盛等所致，而绝对的肝阳亢盛则属于实证。肝阴不足、肝阳亢盛二者都会出现热象以及风动，不同的则是实证热象的程度要比虚证的更强，风动的表现也更加明显[7]。

《素问·六节藏象论》说：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣”。临证要做到“必先岁气，无伐天和”。抓住了运气病机，许多病症可迎刃而解。医案1 患者出生和就诊时的运气受厥阴风木影响不大；医案2 患者乙巳年出生，病症符合乙巳年运气特征，就诊时客气为厥阴风木；医案3 患者就诊时间受厥阴风木的影响。3 个病例治疗效果都很好，说明只要符合“热病行于下，风病行于上”的病机，运用敷和汤就可以起到很好的效果。顾植山教授反复强调，《三因司天方》16 首运气方，给出16 个诊疗方案，非逢某年必用某方[15]。正如《黄帝内经》所言“时有常位而气无必也”，临床要注意灵活运用，切勿机械照搬。