髁突骨软骨瘤的临床诊疗现状与进展

张舒萌， 张 琪， 马东洋

（1.兰州大学口腔医学院，甘肃 兰州 730000；2.联勤保障部队第九四〇医院口腔颌面外科,甘肃 兰州 730050）

骨软骨瘤（OC）是一种突出于骨表面并覆盖软骨帽的良性骨肿瘤，可出现在软骨化成骨的任何部位，多见于股骨和胫骨，颌面部OC以下颌骨髁突和冠突最为常见[1]。髁突OC占颌面部良恶性肿瘤的0.36%，好发于中老年女性，多数累及单侧髁突，最常发生于髁突内侧（57%），其次为前部（20%），很少出现在外侧或上部（＜1%）[2]。髁突OC患者通常表现出颜面部不对称畸形、咬合关系紊乱及颞下颌关节功能障碍。本文拟回顾国内外众多学者的临床研究结果，以期为临床诊断和治疗提供指导。

1 病因

目前，关于髁突OC的病因学研究尚无统一定论，但对其细胞来源及发病机制已有大量研究。Loftus等[3]提出,骨膜具有发育为成骨细胞和成软骨细胞的潜能，骨膜自发或诱导下化生形成软骨，继而软骨内成骨形成病变。另有骨表面骺软骨异常病灶理论认为，髁突OC是由翼外肌肌腱附着处的应力刺激所导致的。已证实80%的遗传性、多发性骨软骨瘤（hereditary multiple exostosis,HME）是由位于人类染色体8q23-24.1和11p11-13上的EXT1及EXT2基因突变所导致的[4]。孤立性OC中同样检测到EXT1基因突变，而EXT2基因突变并不常见[5]。

2 临床诊断

髁突OC生长缓慢，早期一般无明显症状，患者常因面部畸形或功能障碍就诊。其主要表现为：①面部不对称，患侧髁突增大，下颌骨垂直高度增加，下颌偏向健侧；②咬合关系紊乱，健侧后牙发生早接触而患侧开牙合；③患侧颞下颌关节疼痛、弹响；④病变髁突动度减弱或消失，开口受限；⑤患侧上颌骨垂直向代偿生长等。

影像学检查是诊断髁突OC的重要辅助手段。由于病变内存在软骨成分和钙化现象，髁突OC在曲面断层片上常呈混合密度影像。CT能提供清晰的骨组织图像，通过多平面重建观察肿瘤位置、形态，以及与关节窝的关系，常表现为患侧颞骨关节面改建明显，关节间隙较正常侧减小[6]。颞下颌关节MRI能够更好地观察髁突OC与毗邻软组织的关系，其特殊的软骨信号清楚地展示出软骨帽及软骨膜的形态和厚度[7]。软骨帽增厚被认为肿瘤具有侵袭性，若成年患者的软骨帽厚度大于2 cm，则需考虑恶变的可能。此外，放射性核素骨扫描可以辅助判断髁突OC是否处于活动期，从而为选择合适的手术治疗时机及确定手术切除范围提供依据[8]。

Park等[9]基于组织病理学认为髁突OC是一种分化良好且增殖潜力较低的良性肿瘤。组织学上，病变与软骨内骨化时期的髁突相似，表现为弥漫性增生的软骨组织伴部分骨化的骨小梁。显微镜下主要分为以下3层：表面的薄层纤维环状软骨膜；其下覆盖的软骨帽；软骨帽下存在的成骨区，其骨小梁间隙内充满脂肪细胞和正常造血组织。Yu等[10]将软骨帽分为纤维层、未分化间充质层、软骨层和钙化软骨层，使用免疫组织化学染色对增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)进行定量分析，观察到PCNA主要分布于未分化间充质层和软骨层，髁突OC的软骨帽越厚，成骨率越高，PCNA阳性率越高，进而说明其具有更高的增殖活性。通过组织病理学检查，髁突OC可与骨瘤、软骨瘤、髁突增生、成软骨细胞瘤、骨肉瘤、纤维结构不良等相鉴别。

3 治疗方法

目前，外科手术是唯一的治疗方法，包括髁突切除、关节重建及牙颌面畸形矫正。治疗方案不仅取决于患者的年龄、畸形及功能受损程度，还需要考虑病变的生长活性。

病变发生后应尽早进行手术治疗以减少继发牙颌面畸形的可能性。对于青少年患者，Wolford等[11]建议，女孩于15岁后、男孩于17～18岁后再行外科手术治疗。髁突OC切除范围由肿瘤大小及代谢程度决定。对于处于静止状态或髁突受累面积小于1/2的患者，可使用髁突高位切除术，以保证颞下颌关节结构的完整性[12]。Luo等[13]认为髁突具有一定的改建能力，故当切除范围小于5 mm时，不需要进行髁突重建。若肿瘤代谢活跃或累及髁突颈部，应进行髁突全切除术以避免术后复发，并同期进行髁突重建，以恢复下颌支高度和关节功能，避免继发开口型偏斜、咬合关系紊乱或颌面部畸形。

自体肋软骨、冠突移植可以于手术后立即恢复下颌升支高度，但存在移植骨吸收与感染等问题。下颌升支垂直截骨术可以显著改善患者的面容、咬合及颞下颌关节功能，且有利于坚固内固定，但会破坏下颌角轮廓，导致面部不对称，而且需要附加口外切口[14]。此外，对于继发严重下颌偏斜和咬合紊乱的患者，可使用下颌骨矢状劈开术上抬近心端骨段重建髁突，此方法使用口内切口，可同期矫正下颌骨畸形，且术后吸收和坏死的风险较低[13]。但下颌骨矢状劈开术提升量有限，可延长下颌体的范围在10 mm以内。若切除术后缺损范围较大，可以使用人工颞下颌关节置换术对髁突和关节窝进行重建。相较于自体骨移植，人工颞下颌关节稳定，不易吸收，能够早期恢复功能，但存在机体排斥反应及材料磨损断裂的可能[15]。牵张成骨手术创伤小，能为严重畸形患者提供足够的骨增量，且对颌骨发育干扰少，适用于儿童患者[16]。

髁突OC的治疗还包括牙颌面畸形的矫正。当上颌骨出现明显的垂直性代偿生长、咬合平面倾斜＞5°时，应在切除病变后同期进行正颌手术，并在术前或术后辅以正畸治疗[17]。对于处在生长发育期的患者，早期髁突切除后无法获得良好的面部对称，可在生长发育停止后进行二期正颌手术。

近年来，数字化外科和微创外科技术为髁突OC的治疗提供了新思路和新手段。术前，使用计算机辅助模拟手术操作，明确肿瘤边界与截骨范围；术中，使用3D打印手术导板辅助肿瘤切除、截骨及骨块移动，利用计算机导航技术将影像数据与现实人体相匹配，实时验证手术效果，灵活调整手术方案[18]。王许巧等[19]提出将术中CT与术中导航联合应用，融合术中与术前图像，减小软组织漂移带来的误差。Huo等[20]报道了内镜辅助下经耳颞切口利用下颌升支垂直截骨术重建髁突。计算机导航技术可弥补内镜二维视野的缺陷，使用内镜为术区提供清晰的视野，计算机导航引导确保精确切除肿瘤。

综上所述，髁突OC是一种病因尚不明确的良性肿瘤，其临床表现、影像学和组织病理学检查有助于诊断及鉴别诊断。目前该病的治疗以外科手术为主，要求彻底切除肿瘤、早期髁突重建、纠正牙颌面畸形，并辅以新兴外科技术以提高临床治疗效果。颌面外科医生需根据患者的临床特点，选择个性化治疗方案，以达到恢复解剖形态和咀嚼系统功能的目的。随着对髁突OC致病基因和相关机制的深入研究，基因治疗和生物治疗有望发挥重要作用。