慢阻肺应用其他药物时需要注意的问题

邬时民

如何应用抗菌药物

稳定期的慢阻肺患者一般不需要应用抗菌药物。急性加重的患者由于多数是由细菌感染诱发，有必要进行抗感染治疗。

慢阻肺急性加重时，病情变化快，有一定危险性，患者必须及时到医院诊治，切不可自行用药解决。医生会结合引起急性加重的常见致病菌、当地常见致病菌和耐药趋势，以及患者病情的严重程度，分级选择药物。轻、中度慢阻肺急性加重，通常主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌，一般可选用青霉素、β-内酰胺类、大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物等，且通常可以口服治疗。重度和极重度的急性加重者，除上述细菌外，尚需考虑其他细菌感染，如肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、铜绿假单胞菌等，需要使用更强效的抗菌药物。对于初始治疗无效者，通过留取痰、血液做相应检查，如痰培养、痰涂片找病菌，血常规，等，病情复杂时甚至需要进行纤维支气管镜等检查，以积极寻找感染病原体并完成药敏试验，根据药敏结果调整抗菌药物治疗。

此外，慢阻肺急性加重患者通常需要应用激素及广谱抗菌药物，易继发深部真菌感染。对这些患者，医生一方面会密切观察真菌感染的征象，必要时做真菌方面的检查，及时防治真菌感染；另一方面会尽量减少广谱抗菌药物及激素的应用时间，减少真菌感染的风险。

如何使用激素

1.疾病急性加重期。慢阻肺急性加重的最常见原因是气管、支气管感染，包括病毒、细菌感染，患者常表现为呼吸困难加重、痰量增加和出现脓性痰。主要治疗措施包括吸氧，使用抗菌药物、支气管扩张药和激素。激素的主要给药途径为口服或静脉滴注，剂量要权衡疗效及安全性。一般建议口服泼尼松30～40毫克／天，连续服用10～14天后停药，对个别患者视情况逐渐减量停药；也可以静脉给予甲泼尼龙40毫克／天，3～5天后改为口服。症状严重的患者可适当增加剂量。

2.疾病稳定期。部分慢阻肺患者需要在稳定期长期规律使用吸入激素（适用于FEV1占预计值低于50%，且每年急性加重多于2次的患者）。吸入激素应该联合长效β-2受体激动剂使用，较分别单用效果好，可以相互增强对方受体的敏感性。目前已有沙美特罗替卡松粉吸入剂和布地奈德福莫特罗粉吸入剂两种联合制剂。FEV1占预计值低于50%的患者规范吸入激素和长效β-2受体激动剂，能改善症状和肺功能，提高生活质量，减少急性加重频率。不推荐长期口服激素及单一吸入激素治疗。因为长期使用糖皮质激素可引起一系列不良反应，且严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要包括血压升高、类固醇型糖尿病或原有糖尿病加重、骨质疏松、诱发或加重各种感染、肥胖、皮肤变薄或出现紫纹等。在用药期间应提高对这些不良反应的警惕，一旦出现，应及时调整用药方案，并采取相应治疗措施。

慢阻肺患者不管是稳定期还是急性加重期，都有多种药物可供选择，即使是同类药物之间也有药动学、药效学的差异。因此，具体用药请到医院呼吸科就诊，听从医生建议。

慎用镇咳药

慢性咳嗽、咳痰是慢阻肺患者最常见、最主要的两大症状，很多病人为了减轻咳嗽症状，会去药店买一些镇咳药服用。但此举很可能加重病情，甚至会带来生命危险。

咳嗽、咳痰通常是慢阻肺患者的首发症状，病情初期，咳嗽呈间歇性，晨间尤其明显，夜间可能有阵咳或排痰。随着病情的发展，咳嗽、咳痰症状将愈发频繁，尤其在吸烟或接触粉尘后咳嗽加剧。咳嗽会让人难受，严重的会影响休息，但它却是一种保护性的反射动作，能清除呼吸道中的异物及分泌液，保持呼吸道的通畅和清洁。

慢阻肺患者如果服用镇咳药，不利于痰的引流；而痰中常有大量病原微生物，往往造成呼吸道感染不易控制。尤其要注意的是，痰液潴留于气道内，还会使呼气阻力增加，有时会诱发呼吸衰竭、肺性脑病，严重的甚至会造成昏迷。年老体弱的患者有时会因痰堵而窒息，如处理不及时，就会危及生命。

慢阻肺患者减轻咳嗽、咳痰症状应该从去除病因方面人手，如避免呼吸道感染、戒烟等。有吸烟史、常接触粉尘者都属于慢阻肺的高危人群，在出现相关症状时要及时排查，以便及早發现。

多种药物联合治疗

慢阻肺治疗常用的药物有很多种，如β-2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、糖皮质激素及化痰止咳药物等。不同种类药物的作用机制不同，当这些药物以合理的方式联合应用时，有可能使药物的正向作用叠加，互相补充，并减少不良反应。慢阻肺的联合用药，应根据病情严重程度选择，并在随后的治疗过程中根据患者对药物的反应进一步调整。

目前，对慢阻肺风险大的C组及D组患者（慢阻肺全球策略2011年版根据不同的危险分层，将患者分为A、B、C、D组），首选吸入型糖皮质激素联合长效β-2受体激动剂，或长效抗胆碱能药物单用；也可以选用长效抗胆碱能药物联合长效β-2受体激动剂、吸入型糖皮质激素联合长效β-2受体激动剂等方案。具体应用何种方案，应由医生根据患者的具体病情选择。患者则要定期随诊，配合医生调整用药方案。