不同的肩部不适要有不同的治疗

李亚楠

日常生活中诱发肩关节周围疼痛及活动障碍的原因很多，包括肩关节本身病变及其他部位病变诱发的放射／牵涉痛等。下面我们就系统总结常见引发肩痛的疾病，以及相应的治疗方法。

1.肩关节撞击综合征

肩痛疾病以肩峰下撞击最为常见，主要表现为肩部外展时疼痛及因疼痛引发的活动受限，肩关节外展到60°～120°时疼痛明显（痛弧征），疼痛通常以肩峰周围为主。

主要治疗方式上肢休息（减少上肢运动量）、局部理疗（如烤灯、微波、手法按摩、针灸、艾灸、热敷等）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药、肩关节肩峰下局部封闭注射（少量激素及局麻药）以及肩关节镜手术治疗（肩峰减压、成形术）。

2.肩袖损伤

肩袖损伤是诱发肩痛的第二常见疾病，涉及冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌等至少一处肌腱损伤。其发生与肩关节撞击、劳损、外伤等相关，常见于中老年人，年轻运动员及外伤者亦可见。表现为肩及上臂外侧疼痛，肩峰下、大结节处压痛。伴有肩撞击的患者，可有疼痛弧征及撞击征。

主要治疗方式上肢休息（同前）、局部理疗（同前）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药。肩袖损伤达到撕裂的患者，依据损伤类别和程度，可采用肩关节镜手术治疗（肩袖缝合、肩袖补片修复，上关节囊重建、反式肩关节置换等术式）。

3.肩关节周围炎

这是排名第三的诱发肩关节疼痛及活动受限的疾病，但却是被老百姓首先想到的引发肩痛的疾病。它有很多名称，如肩周炎、肩关节囊粘连、冻结肩、五十肩等。

主要治疗方式

①急性发作期：上肢休息（同前）、局部理疗（可考虑冷疗）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药、肩关节局部封闭注射（少量激素及局麻药）。

②冻结期：以康复功能训练（参见前文）、局部理疗（参见前文）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药及麻醉下肩关节手法松解、肩关节镜手术治疗。

③解冻期：以康复功能训练（参见前文）、局部理疗（参见前文）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药及麻醉下肩关节手法松解、肩关节镜手术治疗（适于存在残留症状的患者）。

4.肩袖钙化性肌腱炎

病因目前尚不清楚，可能与肌腱退变、慢性炎症、代谢性疾病如糖尿病等因素有关。可分为钙化前期、钙化期、钙化后期三个时期。钙化前期和钙化期患者可无任何临床症状；钙化后期病灶软化，钙盐开始吸收，空腔由肉芽组织填充。此期可出现肩部极度疼痛，夜间可痛醒。常于肱骨大结节处压痛明显。患肢无力，手臂上举困难。

主要治疗方式钙化后期治疗为上肢休息、局部理疗（疼痛严重时可选用冷疗）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药、局麻下经超声或X线透视引导下病变组织抽吸、肩关节镜手术治疗（清除钙化灶后修复受损的肩袖组织）。

5.肩关节滑膜炎

依据其病因，又可细分为单纯性滑膜炎；代谢性滑膜炎如痛风性滑膜炎；自身免疫疾病性滑膜炎如类风湿、系统性红斑狼疮等；感染性滑膜炎如化脓性、结核性等；特殊类型性滑膜炎如色素沉着绒毛结节性滑膜炎等。表现为肩关节肿胀、疼痛，各向活动受限。依据不同病因可伴随其他症状如发热等。

主要治疗方式上肢休息、局部理疗（疼痛急性发作时可选用冷疗）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药对症镇痛、治疗原发疾病（如抗生素控制感染、药物控制自身免疫疾病、降尿酸治疗等），肩关节积液抽吸及药物灌注、肩关节镜手术治疗（清理病变组织）。

6.肩锁关节病变

如肩锁关节炎、肩锁关节脱位等。常由于外伤、慢性劳损所致。主要表现为肩锁关节局部压痛，肩关节内收痛。

主要治疗方式上肢休息、局部理疗（急性发作时可选冷疗，慢性期可考虑热疗）、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药对症镇痛、手术治疗（如肩锁关節成形、锁骨远端部分切除、肩锁关节脱位修复术等）。

7.肩关节盂唇损伤

依据损伤累及不同部位的盂唇，可分为上方（如SLAP损伤）、前下方（如Bankart损伤）、后下方（反Bankart损伤）等损伤。常见于肩关节脱位后损伤以及运动员如投掷类运动损伤。可表现为肩关节疼痛、关节不稳、肩关节绞锁及弹响。

主要治疗方式上肢休息、局部理疗、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药对症镇痛。保守治疗无效时，需考虑关节镜下盂唇修复术。

8.肱二头肌长头腱损伤

可分为肱二头肌长头腱炎，肱二头肌长头腱近端损伤、撕裂等。病因多为外伤、磨损等原因引起肌腱及腱鞘的炎症、损伤。常见于老年人和上肢应用较多的运动员、体力劳作者。在做抗阻曲肘及前臂外旋时疼痛，痛点位于肩前方肱骨结节间沟处。

主要治疗方式上肢休息、局部理疗、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药对症镇痛等。保守治疗无效时，需考虑关节镜下肱二头肌长头腱切断或修复固定术。

9.肩关节不稳

即肩关节各向脱位，可为前脱位、后脱位、下脱位等；亦可表现为单次或反复性脱位。脱位后常伴发不同程度的关节盂损伤、肩袖损伤乃至臂丛神经损伤等。可由外伤、暴力、电击、癫痫发作等诱发。表现为肩关节疼痛、活动受限、特殊体位及动作恐惧感，脱位发作时可存在肩关节畸形。

主要治疗方式上肢休息或悬吊固定制动、局部理疗、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药对症镇痛等。反复脱位或存在关节盂损伤等时，需考虑关节镜手术治疗。

10.肩胛胸壁关节炎

表现为肩胛骨后方疼痛，耸肩扩胸活动肩胛骨时疼痛、弹响。常与慢性劳损相关。

主要治疗方式上肢休息（必要时悬吊固定制动）、局部理疗、口服外用非甾体消炎镇痛药及中医药对症镇痛、肩胛胸壁关节局部封闭注射（少量激素及局麻药）等。反复发作和保守治疗无效者，需考虑关节镜手术治疗。

11.肩关节骨折

构成肩关节诸骨在外伤、暴力作用下均可产生骨折，进而诱发疼痛及活动受限。依据骨折类别及程度，选择手术或保守治疗。

12.肩关节内游离体

可见于肩关节骨折后或肩关节滑膜软骨瘤病等。可表现为肩关节交锁、活动受限。常需进行手术治疗，取出游离体。

13.肩关节肿瘤

在引发肩关节疼痛的病因中，肩关节肿瘤较为少见。包括原发于肩关节的肿瘤如骨肉瘤、骨巨细胞瘤等及继发肿瘤如各类转移肿瘤。治疗方面需综合考虑局部及原发病手术、放化疗及生物靶向治疗等。

除以上肩关节本身的病变外，还有神经源性肩关节疼痛，包括神经根型颈椎病、肩胛上神经卡压综合征等所致的肩关节间歇性疼痛及活动受限。肌电图检查可提示神经源性损伤，解除原发性神经卡压及损伤后可获得良好效果。内脏源性肩关节痛可见于肝胆或胰腺疾病、肺尖部肿瘤及心源性疾病如冠心病等，症状出现比较缓慢，表现为钝痛或不适感，不完全符合神经走向，疼痛区域模糊，不伴外伤及活动受限。治疗方面以诊疗原发病为主。