慢性肾脏病患者运动康复功能评估的研究进展

舒婷 周琴 赵凯丽 付莎 黄汝维 宋其荣 汤颖

全球慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）患病率约为14.3%［1］，中国CKD 患病率约为10.8%［2］，成为危害全球人类健康的重要公共卫生问题。随着肾功能的下降，CKD 患者会逐渐进展至终末期肾病（endstage kidney disease，ESKD），最终需要透析治疗或肾脏移植，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。运动康复可以延缓CKD 进展、提高患者生活质量。但是对于CKD 患者来说，尤其是重度肾功能受损患者并发症多，如冠心病、心力衰竭、肾性骨病、贫血、蛋白质能量营养不良、肌少症等，在缺乏正确评估的情况下进行运动会存在潜在安全问题，这也是阻碍运动康复广泛推行的重要原因。因此，在CKD 患者开展安全有效的康复运动前，需对患者进行全面、系统性、规范化康复评估，本文针对CKD 患者康复运动中存在的风险，分别从心肺功能、肌肉功能、骨骼功能、营养状态四个方面进行研究探讨，为CKD 患者安全的开展运动康复提供参考和依据。

1 心肺功能评估

1.1 评估的意义心血管疾病不仅仅是CKD 患者的常见合并症，也是CKD 患者死亡的重要原因。调查显示，大约有68%的CKD 患者死于心血管疾病，很多CKD 患者未进展至终末期就死于心血管系统疾病［3］。我们研究团队前期结果发现，其中46.0%腹透患者死亡是由于心血管疾病［4］。因此，在运动前进行心肺功能的评估来减轻这种风险很重要，同时可为之后的康复运动计划提供依据。

1.2 评估内容（1）动态心电图（Dynamic Electrocardiogram，DCG） 24 小时动态心电图是一种长时间连续记录并分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化状况，可不断记录患者24 小时心电图变化，可以发现偶然的、不易被察觉的异常病变情况，对心脏病的诊断提供精确可靠的依据，在临床应用中，尤其对早期冠心病有较高的检出率。（2）心肺功能评估运动试验（Cardiopulmonary Exercise Testing，CPET）心肺功能评估试验是目前评估心肺功能的“金标准”及量化评估心肺功能的最佳手段，可精确地量化受试者通气功能、气体代谢及运动功能并反映心肺整体功能，可用于评估慢性心力衰竭患者病情严重程度及预后、鉴别呼吸受限原因、个体化运动处方的制定等。（3）6 分钟步行测试（6-minute Walk Test，6MWT）6 分钟步行测试适用于中重度心肺疾患的医疗干预疗效的评价、预测疾病的预后和患者的运动状态，其绝对禁忌证是不稳定性心绞痛和最近有心肌梗死史。该方法操作方便，对场地要求低，但是没有CPET 精准，6MWT 不能探及CPET 所测定的最大摄氧量，不能诊断引起呼吸困难的原因，不能判断引起运动受限的机制。

2 肌肉的评估

2.1 评估的意义有研究显示［5］，CKD 早期患者中肌少症患病率约5%-9%，CKD 3b-5 期患病率约为65%，并且随着CKD 严重程度的增加，发病率也随之增加。肌少症与CKD 的患病率和死亡率相关，可导致CKD 患者VO2peak 的下降，活动能力下降，运动和平衡能力下降，跌倒风险和骨折的风险增加，进而导致生活质量下降，依赖医疗服务及残疾等，最终导致死亡风险增加，肌少症成为了CKD 患者运动时的一大障碍。

2.2 评估内容（1）量表评估采用SARC-F 或SARC-CalF问卷筛查，可以初步发现肌少症患者，SARC-F 是一份简单的患者自评调查问卷，内容包括力量，辅助行走，起立，爬楼梯，跌倒共计5 项内容，总分≥4 分为筛查阳性。SARCCalF 则添加了小腿围提高了SARC-F 的敏感性，该量表评估简单，可作为作为评估肌少症的初筛方法。（2）肌力评估在亚洲最常使用的测量握力设备是弹簧式握力器，其次是液压式握力器。如果老人不能独立站立，则选用坐位测量。测量方法是用两只手或惯用手，用最大力量等距收缩并进行至少2 次测试，选取最大读数。AWGS 2019 推荐肌少症的握力诊断界值男性低于28.0 kg，女性低于18.0 kg。（3）躯体功能：躯体能力指精力、体力、肢体灵活性、躯体平衡性。AWGS2019 和推荐可使用简易体能测量表（SPPB）、6 米步行、5 次起坐用于评估躯体功能。为统一步速测量方法，AWGS2019 推荐从移动开始以正常步速行走6 米所需时间，中途不加速不减速，并至少测量两次，记录平均速度。

3 骨骼的评估

3.1 评估的意义CKD 与矿物质骨疾病（Mineral Bone diseaseMBD）、骨质疏松症和脆性骨折的发展有关。慢性肾脏病矿物质和骨异常（ChronicKidney Disease Mineral and Bone Disorder CKD-MBD）的后果包括骨折风险增加、发病率和死亡率增加。因此，在运动前需要对CKD 患者进行骨代谢方面的评估，KDIGO 在2017 年建议进行骨密度（Bone mineral densityBMD）检测以评估骨折风险，其结果会影响治疗决策。世界卫生组织（World Health Organization WHO）开发的骨折风险预测简易工具（Fracture Risk Assessment Tool，FRAX）也有助于预测非透析CKD 患者的骨折风险。

3.2 评估内容（1）量表的评估世界卫生组织推荐的骨折风险预测简易工具（WHO Fracture Risk Assessment Tool，FRAX），该工具的计算参数包括股骨颈骨密度和临床危险因素，在没有股骨颈骨密度时可以由全髋部骨密度取代。适用于没有发生过骨折又有低骨量的人群（T 值＞-2.5），可以方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。（2）骨代谢的评估骨代谢生化指标包括钙磷代谢调节指标、骨形成标志物、骨吸收标志物、激素与细胞因骨代谢生化指标包括钙磷代谢调节指标、骨形成标志物、骨吸收标志物、激素与细胞因子。骨代谢生化指标可及时反映骨转换状态，灵敏度高、特异性强，用于骨质疏松诊断分型、预测骨折风险、抗骨质疏松治疗疗效评价。骨转换标志物是骨基质的组成部分或骨组织细胞在骨重建阶段分泌的酶，反映了骨重建的动态情况。（3）骨密度评估双能X 射线吸收测定法（dual x-ray absorptiometry，DX）是应用最广泛的骨密度测定方法，可以测定脊柱和髋骨的骨密度，这些部位是骨质疏松患者骨折的好发点。外周定量计算机断层扫描（pQCT）、高分辨率pQCT（HRpQCT）和微磁共振成像（microMRI）是非侵入性3D 成像技术，可以检测骨小梁和皮质骨的微结构和矿物质密度。

4 营养的评估

4.1 评估的意义营养不良是CKD 常见并发症，是CKD发生及进展以及心血管事件与死亡的危险因素。2008 年，国际肾脏病与代谢学会提出蛋白质能量消耗（protein-energy wasting，PEW）的概念：机体摄入不足、需要增加或营养额外丢失，从而引起体内蛋白质和能量储备下降，不能满足机体的代谢需求，进而引起的一种营养缺乏状态，临床上表现为体重下降、进行性骨骼肌消耗和皮下脂肪减少等［6］。因此，在运动前需要评估患者营养情况，制定适合患者强度、频率的运动处方。

4.2 评估的方法（1）饮食调查通过饮食调查如饮食记录或饮食日记等掌握CKD 患者的膳食摄入情况。美国国家肾脏基金会肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）推荐使用3天饮食记录法进行饮食调查。（2）生化指标血清白蛋白是透析患者死亡的强预测因子。前白蛋白可反映短期营养状况。C 反应蛋白（CRP）作为传统的炎症因子，与CKD eGFR 下降、患者心血管事件和死亡率密切相关［7］高敏CRP（hs-CRP）比CRP 更敏感，我们前期研究发现hsCRP水平升高的腹膜透析患者中，较高的血清铁蛋白水平与全因死亡及心血管死亡风险增加相关［8］。定期对患者进行生化指标的监测，运动前、后需评估患者的营养、炎症等相关生化指标。（3）量表评估主观整体营养评估量表（Subjective global assessment SGA）作为临床营养评价工具已得到广泛认可，与住院患者的营养风险指标及其他评估数据一致。K/DOQI 推荐使用SGA 为CKD 5 期患者进行营养评估。（4）人体成分分析生物电阻抗分析法（BIA）包括肌肉组织指数、脂肪组织指数、肌肉组织含量、脂肪组织含量、干体重、水肿指数、相位角及容量负荷等指标。

随着对CKD 常见病因如IgA 肾病、糖尿病肾病、急性肾损伤等诊疗技术水平的提高［9，10］，CKD 患者对自己的生活质量提出了更高的要求。运动康复可以一定程度延缓CKD 进程，良好的康康复效果是基于全面、系统性、规范化康复评估基础之上的。因此，患者在运动康复前应从心肺、肌肉、骨骼、营养四个方面进行系统、全面的运动风险评估，全面、客观地准确评估患者情况，制定适宜的个体化运动处方，给CKD 患者提供安全、有效、个体化康复指导及训练，提高CKD 患者生活及生存质量，造福社会，为实现“健康中国”尽一份力。