B 超引导踝部神经阻滞在老年糖尿病足患者截趾手术中的应用

刘小龙，魏涧琦*，彭伟龙 （.广东三九脑科医院麻醉科，广东广州 5050；.广州市红十字会医院麻醉科，广东广州 500）

我国的糖尿病发病率高达9.7%，且呈逐渐升高趋势[1]。糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，患者具有较高的截肢和死亡风险，其患病人群多为老年人，且往往合并多种其他疾病，如肾功能衰竭、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等。糖尿病足的最终治疗方案为外科手术治疗，其对糖尿病足患者的预后具有立竿见影的效果[2]，而截趾术是其常用的方法之一。椎管内麻醉是用于下肢手术的一种经典麻醉方法，其效果确切，镇痛时间长，且阻滞成功与否易于判断。以往有文献报道踝部神经阻滞在足部清创术中的作用[3]，但涉及老年危重患者足部手术的报道甚少，而且均为解剖大体定位下操作。本文对40 例糖尿病足老年手术患者采用B超引导下踝部神经阻滞和蛛网膜下腔阻滞两种麻醉方式，旨在了解B 超引导下踝部神经阻滞在高龄危重患者中足部手术的作用。

1 资料和方法

1.1 病例与分组

选择2018 年1 月—2019 年2 月广州市红十字会医院骨科和烧伤整形科收治的40 例行糖尿病足（符合糖尿病足的诊治标准[4]）手术（单足）患者，年龄65～85岁；合并肾功能不全19 例，COPD 10 例，冠心病7 例；美国麻醉医师协会（ASA）分级II 或Ⅲ级；须行截踇趾手术29 例，截踇趾和第二趾手术9 例，截第3、4、5趾手术2 例。不配合治疗者、有腰背痛及椎管内麻醉禁忌证者已排除在外。采用随机数字表法将40 例患者为B 超引导下踝部神经阻滞组（N 组）和蛛网膜下腔阻滞组（S 组），每组20 例。两组的性别、年龄、身体质量指数、ASA 分级的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究得到医院伦理委员会批准，入组患者均知情并签署同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 麻醉方法

患者进入手术室后连接监护仪，常规监测无创血压（NIBP）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG），建立静脉通道。N 组患者在B 超（美国Sono Sit 公司）引导下采取踝部神经阻滞，以踝关节周围支配足部的5支神经为目标，分别是腓浅神经、腓深神经、胫神经、腓肠神经（该4 支神经是坐骨神经的分支）及隐神经（股神经的终末支）。胫神经的定位标志为胫后动脉，高频线阵探头沿肢体短轴方向置于内踝上部后方，位于胫后动脉后方的混合性回声即是，采用平面内进针法注射2% 的利多卡因2 mL。腓深神经的定位标志为足背动脉，高频线阵探头沿踝关节前方平踝尖水平足背动脉外侧的混合性回声即是，采用平面外进针法注射2%的利多卡因2 mL。在内踝前方与大隐静脉伴行的神经为隐神经，在外踝后方，小隐静脉与跟腱之间的神经为腓肠神经，腓浅神经在腓骨肌和趾长伸肌的肌间隔内向上走行，在小腿筋膜深处见细小高回声即是，平面外进针法各注射2% 的利多卡因2 mL。S 组患者选取L3～4 间隙行蛛网膜下腔阻滞，成功后鞘内注射0.5%罗哌卡因1 mL，调整平面在T10 以下。两组患者若麻醉完成20 min 后仍无效，则更改麻醉方式并将其剔除。30 min 后手术开始。若麻醉后收缩压下降幅度超过基础值的30%，则静脉泵注多巴胺。

1.3 观察指标

观察并记录所有患者在麻醉开始前（T0）、手术开始前10 min（T1）、切皮即刻（T2）、手术开始后1 h（T3）、手术结束时（T4）、术后5 h（T5）的疼痛视觉模拟评分（VAS）；术中使用多巴胺的例数及麻醉操作时间（S组操作时间定义为从摆侧卧位开始到平躺的时间，N组的操作时间定义为从B 超探查到所有神经注药完成的时间）；T5 时患者的腰背痛情况。

1.4 统计学处理

2 结果

所有患者都能顺利完成手术，出室时均神志清醒，生命体征平稳。两组患者围术期各时点的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。与同组T0 时比较，T1、T2、T3、T4 时的VAS 评分明显降低（P＜0.01），见表2。T5 时，N 组患者麻醉成功操作时间明显短于S组（P＜0.01），术中使用多巴胺及术后腰背痛发生情况明显少于S 组（P＜0.01），见表3。

表2 两组患者围术期VAS 评分 （分，）

表2 两组患者围术期VAS 评分 （分，）

同组内与T0 比较：aP＜0.01

表3 两组患者术中操作时间、使用多巴胺及术后腰背痛情况

3 讨论

传统的足部手术多采用椎管内麻醉，其起效快，效果确切，又由于足部多为短小手术，故蛛网膜下腔阻滞应用普遍[5]。而糖尿病足患者多是老年患者，且合并多种疾病，因此在实施椎管内阻滞时因交感神经节前纤维被阻滞引起的血流动力学波动更加明显。而且椎管内阻滞用于老年人时阻滞范围广，平面不易控制。再加上老年患者多有骨质增生、韧带钙化等变异会造成老年患者椎管内麻醉穿刺困难；另外，椎管内阻滞会造成患者的腰痛，持续时间不定。因此，有必要探索一种既能满足足部手术镇痛又对全身的血流动力学影响小的麻醉方式。有学者观察到周围神经阻滞能更好地稳定血流动力学和控制术后疼痛，建议将周围神经阻滞作为糖尿病患者下肢手术麻醉的首选[6]。踝部周围神经由腓浅神经、腓深神经、胫神经、腓肠神经及隐神经组成，它们可以全部阻滞，亦可以因足部手术部位的不同而单独阻滞，且操作简单快捷，不受椎管内麻醉禁忌证的影响[7]。本文对40 例糖尿病足老年手术患者采用B 超引导下踝部神经阻滞和蛛网膜下腔阻滞两种麻醉方式，以了解B 超引导下踝部神经阻滞在高龄危重患者中足部手术的作用。结果发现，两组患者麻醉后各时点的VAS 评分比麻醉前（T0 时）的均明显降低（P＜0.01），而N 组和S 组的各时点的VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），说明踝部神经阻滞和蛛网膜下腔阻滞的效果一样，都能很好地完成足部手术时的镇痛。而且N 组的操作时间明显比S 组短（P＜0.01），术中使用多巴胺的例数和术后腰背痛的患者例数明显少于S 组（P＜0.01），说明踝部神经阻滞在麻醉术中的血流动力学更加平稳。其原因可能是踝部神经阻滞仅阻滞了单侧支配足部的外周神经，而且是神经的终末分支，对内脏血管几乎无影响，不会造成血液的再分布。

综上所述，B 超引导的踝部神经阻滞能够安全有效地运用于老年糖尿病患者的截趾手术中，而且其操作简单，阻滞成功率高，不受老年人不能摆体位的影响，值得临床推广。