基于数据挖掘技术的推拿治疗小儿便秘操作法选用规律研究*

王愿望，李啟福，刘蕊露，王茜煜，单娥仙，张星贺，邰先桃

（云南中医药大学，云南 昆明 650500）

便秘（constipation）是指一种（组）临床症状，表现为排便困难和/或排便次数减少（排便＜3次/周）、粪便干硬等[1]。便秘是一种儿童常见的胃肠系统疾病[2]，常可引起食欲减退、腹胀腹痛、睡眠不安等症状，严重者还容易导致肛裂，诱发肠梗阻、发育迟缓或行为问题等[3]，严重影响儿童的生长发育和身心健康。研究表明，全球范围内儿童功能性便秘患病率为0.5%～32.2%不等，合并患病率为9.5%，其中男童患病率为8.6%，女童为8.9%[4]。中国儿童功能性便秘总患病率为 6.0%[5]，4～11 岁、11～16 岁的发病率分别为 7.47%、6.25%[6]。随着人们生活饮食习惯的改变，儿童便秘的发病率呈逐年升高趋势。西医治疗儿童便秘多以对症治疗，暂时缓解症状为主，远期效果欠佳，药物依赖性大[7]。中医小儿推拿作为具有中医特色的绿色疗法，以其痛苦小，儿童易接受，疗效显著且无毒副作用的特点，备受医生和家长的青睐。文献显示推拿对增加儿童的排便次数，减少排便的时间具有较好的疗效[8]。在小儿便秘的治疗中，除了依据不同证型选择不同功效的穴位外，不同的证型选择不同的手法也十分的重要[9]。本研究对中医推拿治疗儿童便秘的操作法（手法+选穴）选用规律进行分析，以期为临床治疗小儿便秘提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以（“便秘”或“实秘”或“虚秘”）和（“推拿”或“按摩”）和（“小儿”或“儿童”）为检索式，检索收录于 PubMed、Web of science、Cochrane library、知网、维普、万方数据库（建库-2020年12月）中医推拿治疗小儿便秘的临床随机对照研究。英文检索式为（“constipation”or “excessive constipation”or“deficient constipation”）and （“tuina”or“massage”）and（“children”or“infantile”）。

1.2 纳入标准 以中医推拿、按摩为主要干预手段；临床随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）；诊断为便秘、实秘、虚秘。

1.3 排除标准 动物实验、文献综述等非临床研究文献；非中医推拿为主要干预手段的文献；推拿手法不明确的文献；重复性研究。

1.4 研究方法 对推拿治疗便秘的文章进行全文阅读，检索出便秘相关操作法。按照SATI导入格式制作txt录入模板，将文章标题、作者、病名、操作法等信息录入txt模板内。①经SATI进行格式转换，提取出相关词条频次、排序等信息，并计算出操作法的支持度。②运用社会网络分析软UCINET及NetDraw对便秘推拿操作法进行可视化中心度分析。③使用SPSS 26.0软件对使用频次≥10的操作法进行聚类分析，采用Ward连接，分析操作法的潜在组合规律。

2 结果

2.1 文献检索结果 共计检索出874篇文献，中文数据库共检索到815篇，外文数据库收集59篇。初步剔除重复文献551篇，排除不符合纳入标准文献111篇通读全文后再次排除79篇文献，最终纳入研究的文献133篇（部分文献同时涉及不分型、虚秘或实秘）。见图1。

2.2 推拿操作法频次及支持度 便秘（未予分型）的推拿操作法组合共101个，便秘（分型）的推拿操作法组合共94个（实秘48个、虚秘46个），所有推拿操作法总频次1 457次。如表1所示，便秘（未予分型）的推拿操作法中摩腹、推下七节骨、清大肠三者的使用频次较高，支持度>60%，其中摩腹支持度最高（69.3%），应用最多。如表2所示，实秘中清大肠、推下七节骨、摩腹、退六腑的使用频次较高，支持度>70%，其中清大肠及推下七节骨支持度最高（83.3%），应用最多。虚秘中补脾经、捏脊、清大肠、推三关、摩腹、揉足三里的使用频次较高，支持度>50%，其中补脾经支持度最高（87.0%），应用最多，推下七节骨亦有较多的运用。

表1 便秘（未予分型）的推拿操作法频次及支持度

表2 便秘（分型）的推拿操作法频次及支持度

2.3 推拿操作法中心度 如图2所示，便秘（未予分型）的推拿操作法网络中，摩腹、推下七节骨、清大肠、揉足三里等居于操作法网络的中心，中心度较高；推下箕门、揉巨髎等位于操作法网络的外围。如图3所示，在实秘的操作法网络中，清大肠、推下七节骨、摩腹、退六腑等居于操作法网络的中心，中心度较高；揉小天心、推箕门等位于操作法网络的外围。如图4所示，在虚秘的操作法网络中，补脾经、捏脊、清大肠、推三关、摩腹、揉足三里、推下七节骨等居于操作法网络图的中心，中心度较高；清肺经、清肝经等位于网络图的外围。

图2 便秘（未予分型）推拿操作法网络图

图3 实秘推拿操作法网络图

图4 虚秘推拿操作法网络图

2.4 推拿操作法聚类 便秘（未予分型）的推拿操作法以分组距离15为界，可将高频操作法分为3类。其中，摩腹、推下七节骨、清大肠为最核心的操作法组合。见图5、表3。实秘以分组距离15为界，可将治疗实秘的高频操作法分为3类。清大肠、推下七节骨、摩腹、退六腑为最核心的操作法组合。见图6、表4。虚秘以分组距离15为界，可将治疗虚秘的高频操作法分为3类。其中，补脾经、捏脊、清大肠、揉足三里、推三关、摩腹、推下七节骨为常见的操作法组合。见图7、表4。

表3 便秘（未予分型）聚类分析树状图高频操作法

表4 便秘（分型）聚类分析树状图高频操作法

图5 便秘（未予分型）高频操作法聚类树状图

图6 实秘高频操作法聚类树状图

图7 虚秘高频操作法聚类树状图

2.5 推拿操作法的组合运用 推拿治疗儿童便秘推拿操作法的频次、支持度越高，该操作法的运用就越多；中心度越高，该操作法在所有操作法中的作用越重要；聚类分析得出推拿操作法之间的相关关系。结合中医传统君臣佐使的配伍理论，得出中医推拿治疗儿童便秘操作法的选穴配伍规律。便秘（未予分型）的推拿操作法以摩腹、推下七节骨和清大肠作为君；退六腑、揉天枢、揉龟尾、捏脊为臣；补脾经、揉足三里、运水入土、揉板门、摩神阙等操作法为佐使。实秘以清大肠、推下七节骨、摩腹为君；退六腑、揉天枢、揉龟尾、清胃经为臣；揉膊阳池、捏脊、揉足三里、运内八卦等其他操作法为佐使。虚秘以补脾经、捏脊、推三关为君；清大肠、揉足三里、摩腹、补肾经为臣；揉天枢、揉脾俞、揉二人上马、推下七节骨、揉天枢等操作法为佐使。

3 讨论

便秘一词首见于《黄帝内经》，又称“大便难”“阴结”“阳结”等。《诸病源候论·小儿杂病诸候论》云：“小儿便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也”。《外台秘要》又云：“病源大便难者，由五脏六腑不调，阴阳偏有，冷热虚实，三焦不和，则冷热并故也。”便秘的病位在大肠，与其它脏腑，尤其是脾胃的功能失常关系密切[10-11]。根据其临床表现，可分为实秘和虚秘两类[12]。小儿为“稚阴稚阳”之体，易化寒化热，阻滞气机，津液输布代谢障碍，肠道失去气的推动和津液的濡润而致大便秘结难解，而成实秘[13]。因其“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，脾胃运化功能尚不成熟，饮食不节则更易损伤脾胃，脾胃损伤则水谷精微腐熟无力，积聚于肠道，气虚大肠传导失司，糟粕蓄积无以排出，形成虚秘。中医小儿推拿是通过一些特定的手法作用于患儿体表的穴位，以疏通经络，调节机体气血阴阳和脏腑功能，达到预防和治疗疾病的目的[14]。

小儿便秘多为糟粕积滞肠腑，治疗以“通下”为主要治疗原则，故无论是否对便秘进行分型，均可选用摩腹、推下七节骨、清大肠通导大便。摩腹，《理瀹骈文》曰：“后天之本在脾胃，调中者摩腹”，《厘正按摩要术》[15]曰：“摩腹用掌心，团摩满腹上，治上乳食”，凡胃肠功能失常引起的各种病症，均可用摩腹治疗[14]。现代医学也表明，摩腹可以增加胃肠蠕动，促进胃肠血液和淋巴循环，刺激消化液的分泌，促进食物的消化吸收[16]。推下七节骨，七节骨位于腰骶部，命门至尾骨端的连线，推下七节骨为清、为泄、为降，可泻热通便[17]。清大肠，大肠位于食指二节侧，可清可补，清大肠可调理大肠，行气通便，常用于湿热、食积滞留肠道，大便秘结等症，三者皆为清泄导滞之手法。

小儿实秘多由乳食积滞、胃肠燥热、气机郁滞等原因导致，治疗当以消积导滞、清热通便、疏通气机为主[18]。故以清大肠、推下七节骨、摩腹、退六腑为君。其中，退六腑可清热解毒，清泄大肠之实热积滞。揉天枢、清胃经涤肠消滞、清泻胃热，揉龟尾、捏脊通调督脉经气，温阳健脾为臣；以揉足三里、运内八卦等健脾和胃、消食化滞、补益气血为佐使。此君臣佐使搭配，符合以通为顺的治疗原则，同时兼顾患儿气血阴阳的调理。

小儿虚秘常多因气血不足，肠失濡养，或因阳虚推动无力导致[18]。因小儿脾常不足，而脾胃为气血生化之源，若脾气亏虚，则脾不升清、肠道失润且胃气不降、水谷糟粕传化失司而最终导致便秘的产生[10]，故治疗当温阳健脾、益气通便。以补脾经、捏脊、推三关为君，补脾经、捏脊、推三关可温阳健脾，促气血化生，清大肠可化积导滞。脾经位于大指端螺纹面，为临床小儿治疗便秘常用穴，脾经的手法主要以补为主，《厘正按摩要术》言：“大指脾胃，宜多补，如热甚，可略泻。”补脾经可促使脾气健行，推动有力，增强肠胃蠕动功能[19]；捏脊疗法最早记述于东晋医家葛洪所著的《肘后备急方》，主要被用来治疗消化系统的疾病，为目前小儿推拿的常用手法。捏脊疗法作用的部位在脊背，起点为长强穴，终点为大椎穴，操作时自上而下刺激督脉、夹脊穴和膀胱经，属温热类手法，能振奋阳气，促进气血的运行，对于小儿虚、寒类的病症有较好的疗效[20]；也有现代研究认为，捏脊疗法可调节血浆内的Ghrenlin、VIP水平，改变神经肽物质的浓度，调节胃肠的功能活动[21]，还可调节肠道菌群，增加有益菌群数量，抑制潜在致病菌群的增长，使肠道抵抗力增强，提高机体的免疫力[22]。再以揉足三里健脾益气补血，清大肠、摩腹、推下七节骨通导大便为臣。以揉脾俞健脾益气，补肾经、揉二人上马补益肾气，揉天枢涤肠消滞、泻热通便，为佐使。此君臣佐使搭配，符合小儿虚秘以补为主，补中有消，兼调脾肾的治疗原则。

辨证治疗作为中医的核心特色之一，是保证疗效的一个关键。但综上可见，无论是否对小儿便秘进行辨证分型，均可选用摩腹、推下七节骨及清大肠的远近结合的推拿操作法进行干预，以起到通导大便的最核心作用。若便秘被明确辨证为实秘，则将退六腑与摩腹、推下七节骨、清大肠的操作法相结合，在通导大便、荡涤肠腑的同时清泄胃肠之实热。若便秘被明确辨证为虚者，除了摩腹、推下七节骨、清大肠的通导大便作用外，更注重的是采用补脾经、捏脊、推三关等补益脾胃的操作法，以益气通便。