经典名方枇杷清肺饮的研究进展*

李宇琦，胡泽萍，张福明，鄂秀辉，秦民坚，何毅

（1.中国药科大学中药学院，南京 211198；2.天士力医药集团股份有限公司研究院现代中药开发中心，天津 300410；3.天士力医药集团股份有限公司创新中药关键技术国家重点实验室，天津 300410）

近几年来，随着国家政策的倾斜，经典名方取得了越来越大的关注度。2018年4月，国家中医药管理局会同国家药品监督管理局公布《古代经典名方目录（第一批）》[1]，2018年6月，国家药品监督管理局发布《古代经典名方中药复方制剂简化注册审批管理规定》，明确“对满足规定要求的经典名方制剂申请上市，可仅提供药学及非临床安全性研究资料”[2]，这两个文件的发布，对经典名方的发展起到了里程碑式的作用。2020年9月28日，国家药品监督管理局发布《中药注册分类及申报资料要求》及政策解读[3]，明确了古代经典名方的注册管理要求。至此，关于经典名方开发与申报的政策法规已基本形成体系，为古代经典名方复方制剂的研制形成了良好的研发政策环境。2020年11月11日，国家中医药管理局正式公布《古代经典名方关键信息表（7首）》《古代经典名方关键信息考证原则》[4]两个文件，明确了7首经典名方的药味基原、药用部位、炮制规格、折算剂量、用法用量、功能主治等关键问题，不仅使这7首方剂的研究策略更加明确，也为其他首经典名方的关键信息的考证提供了参考依据。

枇杷清肺饮位列《古代经典名方目录（第一批）》的第94首，同时也是《古代经典名方关键信息表（7首）》7首之一，该方出自清代《外科大成·卷三》，由枇杷叶，桑白皮，黄连，黄柏，人参，甘草6味药材组成，全方具有清肺泄热，和胃下气的功效，是治疗肺风粉刺的名家要方。其临床疗效确切且应用广泛，受到古今中医医家推崇，被各类中医药教材、临床指南收录。经检索发现，目前已有文献中对枇杷清肺饮的临床疗效报道较多，无枇杷清肺饮的系统性综述，为了推动枇杷清肺饮临床作用更加安全有效的发挥，本文从处方出处、组方分析、炮制考证、化学成分、临床应用概况等方面对枇杷清肺饮进行总结与分析。

1 处方的出处及方源探究

枇杷清肺饮源自清代名医祁坤所著的《外科大成·卷三》之枇杷清肺散：原文为“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也，宜枇杷清肺散”[5]。由枇杷叶、桑白皮、黄连、黄柏、人参、甘草组成。此方“清肺”为主，记载的剂型为“散”剂。后来祁宏源先生（祁坤之孙）在编纂《医宗金鉴·外科心法要诀》时，将枇杷清肺饮收入治疗肺风粉刺之首方，记载为“肺风粉刺肺经热，面鼻疙瘩赤肿痛，破出粉汁或结屑，枇杷颠倒自收功”。保持该方组成药味不变，改变了剂型，且将其与颠倒散合用。并进一步注解到：“此证由肺经血热而成。每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤肿痛，破出白粉汁。日久皆成白屑，形如黍米白屑。枇杷叶、桑白皮（鲜者更佳，各二钱），黄连、黄柏（各一钱），人参、甘草（各三分），水一钟半，煎七分，食远服”[6]，注解中对此方的病因病机、主治病症、服用剂量、服用方法等进行了更加详细的描述。之后枇杷清肺饮被广为传播，清代唐黉编撰的《外科心法》，清代易凤翥编撰的《外科备要》都对此方有类似的记载。时世瑞编撰的《疡科捷径》中有歌诀记载到“肺风粉刺太阴经，酒湿熏蒸出此形，焮肿色红如赤豆，枇杷清肺饮多灵”，光绪年间的《外科医案汇编》中也有记载“粉刺搔破，结成白屑，形如黍米，宜枇杷清肺饮主之”，由此可以看出在清代枇杷清肺饮已广泛应用于痤疮的治疗且疗效受到认可。至近现代，粉刺病、酒渣鼻等病症均以此方进行治疗[7]。樊中州的《外科与皮肤疾病千首妙方》，张志礼的《张志礼皮肤病临床经验辑要》，阎俊国等人的《皮肤附属器官疾病》以及陆德铭的《实用中医外科学》中都对此方有收录。

2 处方功效及配伍分析

祁坤的《外科大成·卷三》所记载的枇杷清肺散中有6味药材，其中枇杷叶性微寒、味苦，入肺，胃二经，能够降肺气、清肺热，具有和胃下气、降逆止呕的功效，蜜炙后可增强润肺的效果[8]；桑白皮性寒、味甘，主入肺经，泄肺中之水气兼顾行水消肿，可使肺热从小便而出，可助枇杷叶清肺热之功，蜜枇杷叶与桑白皮共为君药。黄连性寒、味苦，入心、肝、胃、大肠经，主泻心胃火盛，专泻中焦之火，清肠胃中结气积热；黄柏性苦、味寒，入肾、膀胱经，苦寒入下焦，清下焦之湿热，黄连与黄柏为臣药。桑白皮、黄连、黄柏三药合用，可清泻三焦之热，加强清肺泄热的功效。人参性温，味甘、微苦、微温，归脾、肺二经，有补虚健脾，托毒外出之功效，还能反佐寒性药，为佐药。甘草味甘、性平，可清热解毒、补脾益气、调和药性，为使药[9]。纵观全方，枇杷叶、桑白皮、黄连可以清泻肺、胃中的湿热，桑白皮、黄柏等可以行水消肿，使热毒从小便而出，人参、甘草补纳元气，益气和中，调和诸药。全方具有清泄肺胃蕴热而不伤脾胃之功，达到了“祛邪而不伤正”的目的[10]。

3 药材基源与炮制工艺考证

“饮片配伍、辨证施治”是中医临床用药的特色[11]，而炮制，是中药加工的重要过程。随着朝代的更替，药材的炮制方法千变万化，与现今常用的炮制方法有较大的区别，炮制是否恰当直接关系到药效。处方药味的炮制考证是经典名方开发的关键之一，对经典名方的研究具有重要意义。

3.1 枇杷叶 枇杷叶为蔷薇科植物枇杷Eriobotrya japonica（Thunb.）L'indl.的干燥叶。从古代至今，枇杷叶的炮制方法繁多，主要以蜜炙为主。宋代《小儿卫生总微论方》[12]：“洗，刷去毛尽，涂蜜，炙焦黄色”。清代的《冯氏锦囊秘籍》[13]记载“宜刷去背上毛。治肺病，蜜水涂炙。去毛不净，射入肺中，作咳难疗”。结合枇杷叶在本方中清肺的功效以及原文对枇杷叶“刷去毛，蜜炙”的标注，与《中国药典》（2020版）收载的蜜枇杷叶炮制方法相似，建议按照《中国药典》（2020版）收载的蜜枇杷叶炮制规定进行炮制。

3.2 桑白皮 桑白皮为桑科植物桑Morus alba L.的干燥根皮。现代桑白皮的炮制方法主要有生桑白皮、蜜桑白皮、炒桑白皮3种[14]。枇杷清肺饮的原文对桑白皮的标注为“鲜者佳”，未提到特殊炮制工艺。桑白皮在本方中为臣药，主要起到行水消肿的功效，明代《医学入门》记载：“利水用生，咳嗽蜜炙或炒”[15]，故认为桑白皮在本方中为生品入药。

3.3 黄连 黄连为毛茛科植物黄连Coptis chinensis Franch、三角叶黄连C.deltoidea C.Y.Cheng et Hsiao或云连C.teeta wall.的干燥根茎。历史上出现的黄连炮制品较多，应用较为广泛。《本草备要》[16]中记载“治心火生用，虚火醋炒”，又处方原文未特别标注，因此方中黄连应为生品。建议按照《中国药典》（2020年版）所载黄连片“除去杂质，润透后切薄片”法炮制[17]。

3.4 黄柏 黄柏为芸香科植物黄皮树Phellodendron chinensis Schneid.的干燥树皮。黄柏的净制和切制初载于唐代《外台秘要》[18]：“刮去上皮，取里好处，薄斜削”，黄柏的不同炮制方法具有的不同功效，如《本草纲目》载：“黄檗性寒而沉，生用则降实火，熟用则不伤胃，酒制则治上，盐制则治下，蜜制则治中”。之后，《药品化义》《本草汇笺》《握灵本草》《本草备要》《本草逢原》等本草著作均有类似的说法[19]，且枇杷清肺饮原方中无特别标注，结合黄柏在本方中泻热之功效，因此此处黄柏应为生品。

3.5 人参 人参为五加科植物人参Panax ginseng C.A.Mey.的根。李时珍在《本草纲目》中援引《月池人参传》说：人参“生用气凉，熟用气温，味甘补阳，微苦补阴”[20]，明确指出通过炮制可改变人参的药性。枇杷清肺饮原方对人参的炮制无特别说明，且本方的主要功效以泻火为主，故认为枇杷清肺饮方中人参是生品。现如今产地加工生晒参多趁鲜用高压水枪洗净后烘干，临用前破碎，方可直接投料。

3.6 甘草 甘草为豆科植物甘草Glycyrrhiza uralensis Fisch.、胀果甘草G.inflata Bat.或光果甘草G.glabra L.的干燥根和根茎。张仲景曾提到“生用则入少阴清热解毒，炙用则入太阴补中益气”，《本草备要》曰：“生用气平，补脾胃不足而泻心火”[21]。原文对甘草的标注为“生”，结合本方清热解毒的功效，认为枇杷清肺饮应使用生甘草入药，炮制工艺参考《中国药典》（2020版）“除去杂质，洗净，润透，切厚片，干燥”[17]。

整理历代关于枇杷清肺饮中各单味药炮制方法的文献发现，枇杷叶需要蜜炙来增加润肺的效果，桑白皮、黄连、黄柏、人参均未使用特殊的炮制方法，与现今生品基本一致，选取生品切制加工后入药，全方整体炮制方法较为简单。

4 化学成分的研究

对中药的化学成分进行分析，是控制中药质量的重要手段之一，也是推动中药实现现代化的关键。枇杷清肺饮全方由六味药组成，化学成分较为复杂，目前对其单味药的研究较多，缺乏对整体方剂化学成分的研究。现对枇杷清肺饮中的各药味进行化学成分的整理和总结，明确枇杷清肺饮中化学成分的结构类型和成分归属，表1具体内容见开放科学（资源服务）标识码（OSID）。

4.1 枇杷叶 君药枇杷叶是临床常用的止咳平喘药，具有清热泻肺，和胃下气的功效，主要含有黄酮及其苷类、三萜酸类、有机酸类、挥发油类。其主要药效成分是黄酮类和三萜酸类化合物，黄酮类化合物大多属于黄酮醇、黄酮醇糖苷及酰化的黄酮醇糖苷，三萜酸类化合物包括熊果酸、齐墩果酸等化合物，此外还包含大量的挥发性成分[34]。

4.2 桑白皮 臣药桑白皮具有泻肺平喘，利水消肿的作用，目前已分离鉴定的有黄酮类、呋喃类、香豆素类、萜类、甾醇类、糖类、挥发油类及茋类等。桑白皮中的黄酮类成分结构类型丰富，其中比较典型的有Diels-Alder型加合物，是桑属植物特征性成分之一[29]。

4.3 黄连 臣药黄连具有泻火解毒、清热燥湿的功效，所含的化学成分种类众多，主要是生物碱类化合物，其中小檗碱（黄连素）含量最高，高达10%[51]。原小檗碱型生物碱类成分是黄连属植物特征性成分，此外还包括木脂素、香豆素、黄酮、萜类、甾体、有机酸、挥发油、多糖等[22]。

4.4 黄柏 黄柏是清热燥湿、泻火解毒、退虚热的常用中药，其主要化学成分包括生物碱类、柠檬苦素类、酚酸类、萜类、苯丙素类、挥发性成分类、微量元素等，其中生物碱是黄柏的主要有效成分，且含量最高，此外，还含有黄柏酮、黄柏内酯、白鲜交酯、黄柏酮酸等[23]。

4.5 人参 人参是中药中常用的珍贵药材，通常具有大补元气，补脾益肺的功效，在本方中为佐药。人参中含有非常丰富的化学成分以及微量物质，人参皂苷是其中含量最高的化学物质，除此之外，还包括人参多糖、挥发油（萜类、醇类、脂肪酸类等）和氨基酸等，具有十分广泛的药理作用[52]。

4.6 甘草 本方中的使药甘草具有补益脾气、调和诸药的重要功效，是中医临床使用最广泛的药材[33]。甘草中主要含有三萜类、黄酮类、多糖类、香豆素类、挥发油类以及氨基酸等成分，其中三萜类和黄酮类是主要成分[53]。三萜类化合物是甘草的标志性成分，最主要的是有甜味的甘草酸，为五环三萜类，是甘草中最重要活性成分之一，其含量是评价甘草质量的重要指标成分[54]。此外，近年来甘草中黄酮类化学成分也备受关注，包括甘草素，异甘草素等等。

5 现代药理研究及临床应用

5.1 现代药理研究 经典名方的药理作用研究对于提高其临床疗效以及进一步的制剂开发都具有重要意义，经研究发现，枇杷清肺饮具有抗炎、抗菌、调节内分泌等重要作用。

5.1.1 抗炎、抗菌 炎症是痤疮的重要诱因之一，所以抗炎在临床治疗痤疮具有重要意义。胡志帮等[55]和薛兵等[56]的实验研究均发现，枇杷清肺饮加减方可以通过下调炎症因子TNF-α、1L-1β的表达来抑制痤疮丙酸杆菌（P.acnes）诱导的大鼠耳廓痤疮的局部炎症反应，薛兵还发现枇杷清肺饮加减方可能通过上调IFN-γ的表达来实现抗炎的作用机制，证实枇杷清肺饮加减方对P.acnes诱导的大鼠耳廓炎症有明确的抗炎作用。陈茜等[57]研究证明了加减枇杷清肺饮可以有效改善痤疮的炎症及皮脂腺增生，并猜测抑制NLRP3炎性小体的激活是其可能的作用机制之一。

5.1.2 调节内分泌 近几年来，随着人们饮食结构的改变，作息不规律以及生活压力的激增，内分泌失调成为引起痤疮的重要原因。研究发现，枇杷清肺饮可以调节患者的激素水平，改善内分泌。李宗超等[58]经过研究发现，口服枇杷清肺饮可以降低血清睾酮水平，张熠艳等[59]选择青春期或中重度痤疮患者作为研究对象，发现采用枇杷清肺饮加减治疗后，患者的血清睾酮（T）水平较治疗前降低，血清雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）、促黄体生成素（LH）水平较治疗前提高，金良夏[60]将患者分为治疗组与对照组，治疗组患者予以枇杷清肺饮加减，对照组予以口服丹参酮，发现枇杷清肺饮加减可明显降低青春期后冲任不调型女性中重度痤疮患者血清T和泌乳素（PRL）水平。因此，枇杷清肺饮可通过内分泌调节的药理作用改善患者临床症状，其作用机制主要与调节血清中雄激素、E2、FSH、T和PRL的水平有关。

5.2 现代临床研究 枇杷清肺饮为中医治疗肺经风热型痤疮的代表性方剂，现代临床主要用于治疗痤疮、粉刺、酒渣鼻、脂溢性皮炎等病症。2019年《中国痤疮治疗指南》的中医中药治疗方案将座疮的证型分为肺经风热证、脾胃湿热证、痰淤凝结证、冲任不调证4种证型，枇杷清肺饮加减被列入肺经风热证痤疮的推荐方[61]，并在临床中得到了广泛的应用。以“枇杷清肺饮”为主题在知网中进行文献检索，共得到374篇文献，绝大部分文献是对痤疮类疾病进行报道，少部分涉及到脂溢性皮炎、脂溢性脱发、酒渣鼻等病症。现对枇杷清肺饮的临床研究进行分析与总结。

5.2.1 痤疮 痤疮是一种毛囊皮脂腺慢性炎症的皮肤疾病，好发于面、胸、背部。中医医家一般认为颜面乃是肺、胃、大肠经所过之处，故痤疮主要是由肺、胃、大肠经郁热所致[62]。枇杷清肺饮可以泄肺胃湿热，是临床治疗痤疮的常用方剂[63]。王奎等[9]对痤疮患者在常规西医治疗的基础上口服枇杷清肺饮加减，结果发现加用枇杷清清肺饮治疗组有效率明显高于单用西药对照组，表明枇杷清肺饮可以显著改善肺经风热型善患者症状，提高临床疗效。张蕊等[64]发现枇杷清肺饮对肺胃湿热型面部痤疮的疗效明显优于常规中成药的治疗，可有效降低面部皮损面积且不良反应较少，值得推广。

5.2.2 脂溢性脱发 脂溢性脱发（SA）又称雄性激素脱发，男性发病率较高。目前无特效疗法，西药虽疗效显著，但不良反应较多，停药易复发。相比之下，中药可标本兼顾，复发率低，不良反应较少。崔莉莎等[65]随机选取了92例脂溢性脱发患者，分为对照组与观察组，对照组予以生尔发糖浆餐后口服，观察组在此加用七宝美髯丹合枇杷清肺饮加减治疗。比较两组临床疗效，结果证明宝美髯丹合枇杷清肺饮加减治疗SA疗效显著，能够有效缓解临床症状，降低复发率。

5.2.3 脂溢性皮炎 脂溢性皮炎又称脂溢性湿疹，是一种常见的皮肤疾病。陈桂升等[66]将82例头部脂溢性皮炎的患者分为对照组与观察组，对照组进行红蓝光照射治疗，观察组加用枇杷清肺饮加减口服治疗，结果表明两组患者治疗后的皮损面积、红斑、皮脂溢出情况、脱屑、瘙痒程度明显低于治疗前，且观察组的治疗率明显高于对照组，说明枇杷清肺饮可用于脂溢性皮炎的治疗，疗程越长，治愈率越高，可以在临床应用推广。

5.2.4 其他 枇杷清肺饮还对酒渣鼻、蠕行螨病、色斑、黄褐斑等疾病有一定的疗效，但临床应用较少，有待进一步的研究。焦芳芳等[67]用肺胃热盛型酒渣鼻患者为研究对象，观察长脉宽激光联合加味枇杷清肺饮治疗酒渣鼻的临床疗效，结果表明单用枇杷清肺饮治疗与加用长脉宽激光治疗的有效率均高于80%，可降低患者面部炎症，改善患者病情。庞进等[68]对人蠕形螨病的56例患者采用甲硝唑芬布芬结合枇杷清肺饮合导赤散治疗，总有效率85.71%，值得临床参考。

6 结语与展望

中医药是中华文明的瑰宝，经典名方则堪当瑰宝上的精华，凝结了历代医家对复方配伍的研究理论，对中医药的发展具有重要意义。经典名方枇杷清肺饮源自祁坤所著的《外科大成》，主要用于治疗肺经风热型痤疮，从清代流传至今，临床疗效确切且应用广泛，传统功效与其所对应的现代适应症有较好的对应关系。近年来，随着现代生活节奏的加快，人们生活不规律，导致内分泌失调，面部疾病频发，因此关于枇杷清肺饮临床应用的报道逐渐增多。由于药材基源的不确定性，剂量的古今差异、饮片的炮制、工艺的制备等影响，对于枇杷清肺饮的质量研究及药理作用研究较少，限制了从古法煎制到工业生产的发展。应从出膏率、鉴别、指纹图谱、多成分含量测定等方面建立一套完整的中药质量控制模式，保证传统汤剂到现代生产的内在质量。因此，对枇杷清肺饮的深入研究势在必行。

本文通过整理枇杷清肺饮的的历史沿革、炮制工艺、化学成分、药理作用和临床应用等，对其进行系统的总结，为枇杷清肺饮的进一步研究提供依据。