原发性醛固酮增多症分型诊断的研究进展

吴霞，徐瑞，2

1山东大学附属千佛山医院心血管内科，济南250012；2山东第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院)心血管内科

原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压的常见病因之一，在我国难治性高血压患者中的患病率为7.1%[1]，在新诊断高血压患者中的发生率超过4%[2]。PA是由于肾上腺自主分泌醛固酮，使体内肾素—血管紧张素系统活性受抑制，从而产生一系列的临床症状[3]。PA大多为散发型，仅5%～6%的病例为家族性醛固酮增多症(FH)。散发型中约有60%为特发性醛固酮增多症(特醛症)，35%为醛固酮瘤(APA)，除此之外还包括罕见的原发性肾上腺皮质增生(PAH/UAH)、异位醛固酮分泌瘤和分泌醛固酮的肾上腺皮质癌等[3]。区分单侧和双侧的PA对治疗具有重要意义。前者可以通过手术治疗，且治疗后患者血压及低钾血症可得到一定的改善甚至完全恢复正常，而双侧病变以药物治疗为主，预后相对较差。因此，对PA患者进行正确的分型对临床诊疗具有重要意义。PA的分型诊断一直是临床上的难点，现对目前PA分型的诊断方法进行综述，以期为临床诊疗提供帮助。

1 肾上腺CT/MRI

影像学检查对PA的诊断必不可少。MRI在PA的诊断上并不优于CT，且其价格稍贵、空间分辨率低以及存在运动伪影，因此更建议行肾上腺CT检查[4]。指南推荐所有PA患者行肾上腺CT扫描以排除肾上腺巨大肿瘤[3]，同时可通过CT对PA进行初步分型诊断。

醛固酮瘤CT表现大多为单侧圆形或椭圆形、边界清楚的肾上腺腺瘤，常伴有周围环状强化。特醛症的CT表现较为多样，可为双侧或单侧的增生、多个小结节，也可仅有密度的稍致密改变或无明显改变。有研究显示，CT与肾上腺静脉采血(AVS)结果的一致率约为68%[5]。虽然DEKKERS等[6]的研究结论为，与AVS相比，仅通过CT进行分型诊断，最终临床疗效并无统计学差异。但该项研究因随访年限过短、随访结局等因素存在广泛质疑，并且有多项研究[7-9]结论支持CT和MRI区分单侧疾病的准确性较AVS差。因此并不推荐仅通过影像学检查来对PA患者进行分型诊断。

UMAKOSHI等[10]发现，CT提示双侧肾上腺正常且血钾正常的患者，可直接进行药物治疗，其单侧病变可能性很小。但目前尚缺乏大样本临床数据，对该结论还需进一步临床验证。对CT提示单侧腺瘤的患者，建议行AVS进一步诊断。但若患者年龄<35岁，且合并自发性低钾血症及醛固酮大量分泌，国外指南提出可直接行单侧肾上腺切除，无需行AVS检查[11]。单纯肾上腺CT/MRI对PA的分型诊断存在较多的局限性，尤其在微腺瘤、结节样增生以及无功能腺瘤方面的区分价值有限，需结合患者的生化指标来辅助诊断。

2 AVS

AVS虽然存在侵入性检查、价格昂贵，并且需要有经验丰富的介入科医生操作等缺点，但仍是区分醛固酮单侧或双侧分泌最准确的方法。AVS是目前公认的PA分型诊断的“金标准”，其灵敏度和特异度均可达90%以上。其可以不受年龄、性别、影像学等临床资料的干扰，直接区分出激素的优势分泌侧。尤其是通过其他检查难以鉴别的多结节单侧增生与醛固酮瘤，可以通过AVS区分从而指导临床治疗方案。

AVS是通过介入技术，采集肾上腺静脉和低于肾上腺静脉平面的下腔静脉血，测定醛固酮和皮质醇水平，从而判断是否存在优势分泌侧，也可在促皮质激素刺激下序贯采血。根据选择指数(SI)判断是否采血成功，根据侧别指数(LI)判断是否存在醛固酮高分泌的优势侧。SI≥2.0为采血成功的临界值，LI≥2.0为判断优势侧的标准；若使用促皮质激素刺激，则SI≥3.0为采血成功的临界值，LI≥4.0为判断优势侧的标准[12]。多种因素会影响采血结果，包括情绪、应激、低血钾、部分降压药物等，因此AVS结果需要结合上述因素慎重解读，尤其是AVS测定提示无优势侧的患者。若无法排除既往用药等因素对结果的影响，则应在调整药物的情况下停药4～6周后再次进行采血。

AVS为侵入性操作，与其他分型诊断方式相比，存在更高的风险。其并发症包括：肾上腺静脉破裂出血、肾上腺静脉血栓和梗死、肾上腺静脉血肿、高血压危象以及肾上腺功能不足等。随着目前技术的发展以及术前影像学的应用，上述并发症的发生率并不高，且可以通过治疗得到恢复。

遗憾的是，很多临床医师对PA的诊疗及AVS的认识存在误区。且因目前尚缺乏AVS标准化流程的临床指南，该技术并不普及，国内仅有少数医疗机构可以开展。因此需要进一步加强临床医生，尤其是心血管内科、内分泌科以及泌尿外科医生对PA及AVS的认识，从而推动我国高血压人群中PA患者的诊疗，让更多尚未被发现的PA患者得到正确的治疗，提高患者的生活质量。

3 核医学检查

美托咪酯(MTO)是11β羟化酶(CYP11B1)及醛固酮合成酶(CYP11B2)的抑制剂，因此11C-MTO被作为PET/CT的示踪剂用于PA分型诊断中。BURTON等[13]研究提示，双侧肾上腺SUVmax比值切点为1.25时，使用11C-MTO-PET/CT诊断醛固酮瘤的灵敏度为76%，特异度为87%；若腺瘤侧SUVmax>17，则特异度可达100%。但11C-MTO对CYP11B1和CYP11B2的选择性较低，需要用地塞米松进行预处理，并且其半衰期过短。基于以上限制因素，仅有小规模研究报道[14-15]。BONGARZONE等[16]合成了MTO类似物FAMTO，期望通过延长其半衰期扩大其应用范围。18F-CDP2230是一种新的PET/CT显像剂，并且对CYP11B1和CYP11B2有较高的选择性[17]。但FAMTO与CDP2230均缺乏相应的临床研究，是否可应用于PA的分型诊断尚存疑义。

131I-6-β-甲基碘化胆固醇(NP-59)SPECT-CT可用于研究高分泌肾上腺综合征和评估肾上腺腺瘤功能亢进。新近文献发现，携带体细胞KCNJ5突变的PA患者对NP59的摄取显著高于无突变的PA患者[18]。与CT及MRI相比，NP-59显像可以帮助确定腺瘤的功能状态，可以帮助鉴别无功能腺瘤和APA[19]。NP-59的摄取缺乏特异性，需要用地塞米松进行预处理。其摄取主要取决于肿瘤的大小，因此直径<1 cm的腺瘤容易出现假阴性结果。只有小部分医疗机构具备该项技术，不作为首选检查。

68Ga-pentixafor是趋化因子受体4(CXCR4)的特异性配体，HEINZE等[20]发现CXCR4在APA中表达升高，且与醛固酮合成酶的表达呈正相关。利用68Ga-pentixafor PET/CT对39例肾上腺病变患者进行检测，以11.18作为SUVmax的切点时，诊断APA的灵敏度为88%，特异度为100%[21]。但目前应用68Ga-pentixafor PET/CT对PA进行分型诊断临床数据过少，具体机制也并未阐明，还需进一步研究探讨。

核医学检查价格高昂，灵敏度相对较低，且并非所有医疗机构都能开展该项技术，并不推荐作为PA分型诊断的首选检查。与AVS相比，其优势为非侵入性、花费稍少，在某些情况下核医学诊断的特异度较高，因此对PA的分型诊断有一定作用。对于单侧肾上腺腺瘤且有手术意愿的PA患者，在无法行AVS检查的情况时，可在充分告知患者PET/CT优缺点的前提下，根据患者的意愿及医疗机构的客观条件选择核医学检查。

4 基因检测

PA大多数为散发性，然而也有小部分为FH。对于年龄<20岁或有PA家族史或早发脑卒中家族史的患者，建议行基因检测排除FH[3]。

根据致病基因的不同，FH分为4种亚型，分别为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型。FH-Ⅰ型主要是因为11β羟化酶和醛固酮合成酶之间不等的遗传重组，形成嵌合基因，是一种常染色体显性遗传病；FH-Ⅱ型的基因背景尚不清楚，但研究证实其与CLCN2突变相关；FH-Ⅲ型的致病与KCNJ5突变(T158A)有关；FH-Ⅳ型主要由CACNA1H基因突变导致。

除FH相关的基因突变外，近年来陆续发现，在散发型醛固酮瘤中存在基因突变，最常见为编码G-蛋白偶联内向整流钾通道KCNJ5突变。该突变导致细胞膜去极化，开放电压门控钙通道，增加钙离子内流，最终激活钙信号，使醛固酮合成增多[22]。在不同研究中的KCNJ5突变率相差较大，这与人种差异有关。欧洲国家KCNJ5突变率较低，而在亚洲人群中突变率较高。国内报道，在206例APA患者中，有166例(80.6%)检测出基因突变，其中158例为KCNJ5突变[23]，在伴低血钾的醛固酮瘤患者的腺瘤组织中KCNJ5突变率可高达91%(131/144例)[24]。编码细胞膜Ca2+-ATP酶的ATP2B3基因与编码电压门控钙离子通道CACNA1D基因也被发现在APA中突变。二者作用类似，都是通过增加细胞内钙离子浓度和促进醛固酮合成酶的表达来增加醛固酮合成。随着研究进展，编码Na+-K+ATP酶α1亚基单位的ATP1A1基因、编码β-环连蛋白的CTNNB1基因等多个基因也被发现在APA中存在突变，但具体机制尚未阐明[25]。

目前对PA的基因突变仍在积极探索中，建议对所有PA患者进行基因检测及家系验证，除了排除FH外，也可对PA的诊疗提供辅助。如上述基因突变被发现在APA患者中，而特醛症的相应突变报道较少。且随着进一步研究，发现突变与PA患者体内不同类型类固醇的合成有关，可以结合患者的综合指标对其进行分型诊断。

5 临床预测模型

PA分型诊断的预测模型有多种，大部分由一般资料、实验室检查和影像学检查结果构成。经典的分型诊断预测模型为Küpers评分[26]，包括典型腺瘤影像学表现、血钾<3.5 mmol/L、肾小球滤过率≥100 mL/(min·1.73 m2)。当评分≥5分时，诊断APA的灵敏度和特异度为53%和100%。但国内研究发现，其对中国人群的灵敏度和特异度都较低(62%和53%)，且不适用于老年人群。2019年上海瑞金医院建立了列线图模型，包含体质量指数、血钾水平和肾上腺CT结果，其灵敏度和特异度分别为86.59%和87.38%，但目前尚缺乏大样本临床研究，因此是否具有可推广性还需进一步验证。除此之外，还有包括年龄、BMI、血浆醛固酮水平、尿醛固酮水平等多种预测模型，均为局限性小样本研究，其是否可用于分型诊断要根据不同地区及不同人群判断。临床预测模型简单便捷，且不涉及侵入性操作，部分预测模型特异度高，但相应其灵敏度较低。同一预测模型在不同地区、不同人群的结果可能存在较大差异，因此目前并无应用较广的临床预测模型。

6 临床试验

有研究数据显示，卧位盐水负荷试验(SIT)除了可以确诊PA外，还可以帮助进行分型诊断。卧位SIT后明显未被抑制更可能是APA，而卧位SIT后血浆醛固酮水平<300 pmol/L且ARR下降的更可能为特醛症，其灵敏度和特异度分别为48.6%和96.8%[27]。但上述结论有待验证。

2019年一项研究发现，通过促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验可以对单侧和双侧PA进行鉴别。当使用ACTH后120 min的醛固酮/皮质醇指标切点设为1.2时，其灵敏度和特异度都较高(95.5%和88.9%)[28]。ACTH兴奋试验操作简单、便捷，安全性高，在后续进一步临床验证后，有可能成为PA分型诊断的方法之一。

7 生化指标

18氧皮质醇(18oxoF)和18羟皮质醇(18OHF)被称为“混合”类固醇，其以皮质醇为底物，在肾上腺球状带和束状带中生成。在正常人群中产生的量较少，而在APA中表达升高，因此被认为是APA的生物标志物。在日本APA患者的研究中表现出了较高的灵敏度和特异度(83%和99%)[29]。进一步研究发现，APA中不同的体细胞突变会产生特定的类固醇。携带KCNJ5突变的APA患者中，存在CYP11B2和17α-羟化酶(CYP17A1)共同表达，导致18oxoF和18OHF的合成增多，通过多种类固醇的组合分析可以对PA亚型进行诊断[30]。激素测定和基因检测风险小，花费也较少，因此18oxoF和18OHF结合基因检测结果，有望成为亚洲人群的PA分型诊断新方法。但目前很多医疗机构并不能测定18oxoF和18OHF，且因检测方法不同，最终得出的结论也会存在一定的差异，还需要更多的临床研究数据来验证。

甲状旁腺激素(PTH)和醛固酮之间存在双向刺激。与肾上腺无功能腺瘤相比，PA患者的PTH升高，血钙水平下降，并且醛固酮瘤患者的PTH高于特醛症患者，因此可以通过PTH对PA患者进行分型诊断。维生素D缺乏且切点为56.44 ng/L时，其灵敏度为66.5%，特异度为83.0%；维生素D不缺乏状态下，其筛查的临界值为48.81 ng/L，灵敏度为70.5%，特异度为72.6%[31]。但单纯的生化指标进行分型诊断依据较弱，还需结合患者的一般资料及影像学检查综合判断。

8 病理诊断

病理诊断在术前无法预测患者的分型，因此相关研究较少。目前CYP11B2的免疫组化染色被推荐用于PA的病理诊断，但其无法进行分型诊断。SAULO等[32]的研究发现，前B淋巴细胞蛋白3(VpreB3)在APA中广泛表达，同时在特醛症中只在肾上腺球状带表达，具体机制尚未阐明，但通过进一步的研究，VpreB3有望成为PA分型诊断的病理指标。

综上所述，虽然目前提出了多种PA的分型诊断方法，包括影像学检查、核医学、基因检测、临床预测模型、临床试验、生化指标、病理诊断等，在一定程度上可以辅助PA的分型诊断，但都存在各自的局限性，其灵敏度和特异度都无法与AVS相匹及。且因目前对PA的认识不充分，对PA的诊疗不重视等情况存在，导致缺乏相应的临床研究数据来进行验证，因此目前PA分型诊断的“金标准”仍是AVS。对符合AVS条件的患者，其分型诊断优先推荐AVS。若因其他因素导致无法进行，则可通过上述其他分型诊断方法，结合患者的临床数据来进行综合分析。目前PA分型诊断的临床研究大多局限在小范围内，后期需要进一步开展大范围多中心的临床研究来进一步探讨PA的分型诊断方法，为PA患者的诊疗提供帮助。