动机性访谈在牙周病患者临床管理中的应用进展

穆新月 刘树泰

1.济宁医学院附属医院口腔科 济宁272000；2.烟台市口腔医院牙周科 烟台264000

牙周炎是由细菌感染引起的慢性炎症性疾病，不仅危害口腔健康，还是某些系统性疾病或异常的一个重要的潜在危险因素[1]。牙周病的预后关键取决于患者能否坚持依从于口腔医生治疗的建议，包括长期充足的口腔卫生维护，定期复查，戒烟等[2]。然而，牙周患者依从性不容乐观，大多数患者在第1年或第2年放弃推荐的治疗方案[3]。这不仅会导致牙周袋的加深、牙槽骨吸收增加、失牙数增加等，同时也会对正畸、种植、修复治疗的过程和远期效果产生不良影响。国外大量研究[4]发现：动机性访谈（motivational interviewing，MI）作为一种协作式的循证医学沟通技术，在改善慢性病患者依从性方面展现出良好的干预效果，可帮助患者进行长期、有效的自我健康管理。MI是一个医生与患者相互协作的过程，医疗保健提供者通过探索患者对自己疾病的理解和信念以及它如何与他们的生活背景相适应以解决矛盾心理，唤起行为改变的内在动机，从而改变其消极的信念、增强信心和行为。

1 慢性病患者管理

1.1 牙周病患者管理的重要性

世界卫生组织（World Health Organization，WHO）将依从性定义为：在药物、饮食、生活方式改变方面，患者的行为与医疗或健康建议相一致的程度。依从性不足相关的现象和后果现在被认为是全球范围内一个重要的公共卫生问题[4]。牙周病患者的牙槽骨丧失是不可逆的。一旦发展为牙周炎，即使成功控制后恢复健康状态，复发的风险仍然很高[5]。即使有专业人士的帮助，若患者未能做好日常卫生的维护、基础治疗后放弃定期随诊、吸烟等不良行为也将会影响其远期的治疗效果[6]。和其他慢性病一样，为防止疾病的进展，需要对患者进行终生的健康管理。

1.2 心理学模型在慢性病患者中的应用

传统的教育模式可以短期内督促患者遵循医生给出的对应的医疗建议。然而，这种缺乏内在驱动力的依从很难转变为习惯并长期维持[3,7]。自20世纪70年代以来，心理学家们开始研究激励健康行为表现的相关因素，为增进大家了解各种健康行为的相关因素提供了不同的心理学模型和理论框架。并于20世纪90年代开始将其应用到旨在行为改变的干预措施的设计中[6]。

相对于心理学，干预模式已在其他慢性病的患者中广泛开展和应用，牙周病领域研究起步虽晚，但仍然展现出其强大的发展前景。Järvinen等[8]系统性分析以往的研究后发现：使用牙周探诊（bleeding on probing，BOP）出血阳性率、菌斑指数（plaque index，PLI）、出血指数（bleeding index，BI）、牙周探诊深度（probing depth，PD）等临床指标进行测量分析，行为干预组（牙周治疗干预有认知行为学理论、Leventhal自我调节理论、MI和患者自我护理承诺模型等）的表现好于对照组。此外，行为干预也增加了患者口腔卫生维护的依从性（例如，自我护理的效果和牙间清洁的频率）和患者的满意度。就目前有限的研究来看：采用基于相关健康行为理论的特定心理干预措施相较于传统健康教育（尤其是简单口腔卫生宣教）在牙周病患者管理方面效果更好。

2 基于理论模型的MI

2.1 MI的发展现状

MI最初在1983年用于酒精成瘾领域，它吸收了社会心理学的精华（如归因、认知冲突、自我效能和移情理论），以跨理论模型为框架，根据行为改变不同阶段的心理特点，将Rogers人本主义理论、Festinger的认知失调理论、Banduram的自我效能理论相结合[9]。以患者为中心开展多方面的健康认知干预，能够充分调动起患者在自我管理中的主观能动性，有效地提升慢性病患者的依从性。随着不断完善发展，现已被证明：MI在成瘾障碍（如酒精、药物滥用、烟草依赖等）、慢性疾病（如糖尿病、进食障碍、心血管疾病、高血压等）、精神疾病等行为依从性、治疗依从性方面具有良好的干预效果[4,8]。MI已逐渐从心理疗法纳入到了卫生保健的范畴，并与公共卫生学、健康心理学和专业医学的部分知识相结合，越来越被人们认可并且广泛应用于咨询、医疗及其他社交机构。

2.2 MI实施的理论基础

针对患者想不想改变行为、对改变的准备是否成熟的问题，咨询师通过来访者5个阶段来准备，分别是：前沉思阶段、沉思阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段（＞6个月）。准备水平低的来访者，咨询师能做的是提升治疗的意识、给予大量的安抚并评估环境的影响。当咨询中出现阻抗时，咨询师不可迫使患者，可使用MI的相关技巧（如多问开放性问题、及时确认、反馈式倾听、阶段性小结）来探讨患者的矛盾心理和预期目标，以创造可以有利行为改变发生的环境（共情、一致性和无条件积极关注）。当患者进入准备改变阶段，治疗师通过巧妙地提问和反思，帮助患者创建一个可以接受的引发改变的解决方案，以用于患者自主进行健康行为的改变和强化，是有效地帮助个体转变不良行为的关键。

在MI的运用中，强调三大要素和四大原则。三要素为MI确定了基调和风格，即改变、合作性和引发性；而四原则进一步为MI的实践指明了方向，即表达移情、发展差异、接受阻抗、维持自我效能。实施的过程不是单一线性的，而是根据治疗过程中患者所处的阶段和心理状态，交替使用MI内谈话技巧和策略。

2.3 MI的实施

仔细观察以往纳入的研究，可以发现在实施者教育背景（心理学家、口腔科医生或医学生、洁牙师）、纳入的患者（从健康到重度牙周疾病）、接受MI的次数、时间（15～90 min）、访谈的地点（会议室、诊室、网络）、随访间隔期、测量指标（牙菌斑、牙龈出血、牙周袋探诊深度、心理学参数）、评价工具等方面存在广泛差异[8,10]。

MI具体的干预效果和与接受检查的患者群体类型以及提供干预的专业人员类型（训练有素的口腔专业人员或心理学家）有关。相对于已经通过行为改变的矛盾心理阶段的相对顺从和积极的患者，MI可能对缺乏改变动力的患者效果更明显[11-13]。实施者不同的教育背景、对牙周病相关知识认知程度、对MI应用技巧的把控和应用以及实施过程中言语的表达都会对患者的干预效果产生影响。近期的一项研究[14]调查了引导MI的牙科咨询师的语言及态度与他们的牙周治疗患者之间的关系，研究结果表明：MI实施过程中，特定的语言表达可能会对后续患者的陈述产生重大影响。此外，由非口腔卫生专业背景的心理学专家的研究[15-16]显示：MI对牙周病患者管理的改善效果并不明显。

3 MI在牙周病患者管理方面的应用

3.1 MI改善牙周病患者口腔卫生的维护

口腔卫生维护效果不仅取决于患者对技能和操作知识的把握，还取决于他们长期进行有效自我护理的动机[6]。一些学者[11,17-19]进行了2项单独的试验，由1名接受过心理训练的牙科医生提供个性化的行为健康教育。早期的试验[17]样本量较小（n=35），但在3个月的时间内，个性化教育组口腔卫生行为、PLI和PD均显示出差异。一些学者[11,18]在样本量更大（n=113）的为期12个月内的研究发现：相对于常规组，实行MI的实验组展现出更为积极的效果（PD、BI、PLI减少）。需要指出的是，在这些研究[18-19]中，MI并不是唯一的干预手段，而是量身定制的口腔健康教育计划的一部分。Wu等[20]对口腔卫生不佳的512名患者进行了一项单盲的随机试验，结果发现：MI比现行的健康教育策略更能激发患者口腔卫生行为的积极变化。Cascaes等[21]的一项系统性综述显示：实验组患者的刷牙频率、刷牙时间以及牙间清洁频率均优于对照组。Gao等[10]在一项关于牙科环境下使用MI的系统性综述中，纳入的研究在测量指标（PLI、BI、PD、心理学参数、行为改变）和纳入的患者（从健康到重度牙周炎）各有不同，该研究结果显示：MI干预有不同程度的积极效果，尤其在通过监测口腔卫生来改善牙周健康方面效果显著。

然而，一些学者[13,16]对26名患者进行了随机对照临床试验并随访3年时间，结果显示：短期内单次MI对个体的自我感染控制并没有明显影响。从更长远的角度来看，实施MI的次数对患者自我口腔卫生维护的影响程度，还需要在未来的研究种进一步评估。值得注意的是，因为临床干预（洁治、专业的刮治、根面平整术）在减少PD、BI、PLI等方面有很强的短期效果，而常规、有效的口腔卫生维护几乎是可以达到定期专业机械清除斑块一样的临床效果[22]。因此，医生可以在牙周病的临床研究中进行更长时间的随访，进一步来探究MI对牙周健康行为（如日常口腔卫生维护方面、戒烟、营养改变）干预的潜在影响。

3.2 MI用于改善牙周病患者的相关健康行为

病史采集和常规口腔检查过程是发现患者不良行为习惯的好机会。口腔健康专业人员有必要激励患者改变生活方式（比如戒烟、戒酒，控制药物滥用，控制饮食），以减弱这些风险因素（吸烟、酗酒、高血糖）对牙周疾病进展的影响[23]。与此同时，牙周病患者对牙周炎症的控制，以及依从医生引导下的相关健康行为的改变，也有可能会对伴有其他系统性慢性疾病（高血压、糖尿病、心脑血管疾病等）的患者有附加的正向积极意义。

第2届欧洲预防和戒烟研讨会发布了建议口腔专业人员使用MI帮助患者戒烟的共识报告，口腔科医生采用MI沟通和倾听技能在教育患者吸烟对全身和口腔健康的影响以及戒烟的众多方面发挥着重要作用。Neff等[24]在1项随机试验中开发、应用了简短干预方案（主要是MI），成功地减少了患者的饮酒量和饮酒频率。医生应该对潜在的酒精成瘾者进行筛查和识别，如有易怒或极端情绪变化、压力过大、口腔卫生条件极差患者则需注意。MI在改善药物滥用方面研究较少，但也显示出其积极的效果[23]。

3.3 MI用于改善医患沟通

在MI方法的背景下，为患者所提供口腔健康教育是最有效的[25]。有效的MI沟通增强了医患之间的信任，有助于帮助矛盾患者建立一个安全环境和稳定的情绪。无论被培训医生的年龄、年资或培训的形式如何，实验组的人员在医患沟通方面，或者是所接诊患者的口腔卫生维护方面都显现出了更为积极的效果[26]。

3.4 MI用于改善牙周病患者的心理状态

患者心理状态（如口腔健康信念、自我效能感、牙科焦虑）潜在的影响口腔健康行为（按时参加专业口腔护理，健康的生活习惯，自我口腔卫生维护等）。牙科恐惧症使患者产生治疗的畏惧心理，会直接影响患者能否进行定期复查[27]。医生在医疗环境中进行除了健康教育以外的心理健康引导，缓解患者紧张的就诊情绪、治疗的压力和沮丧感、减缓病情的进一步发展，使他们有信心建立长期、健康的目标并对自己进行长期健康管理。同时，MI有利于提高患者的自我效能感，这使得他们的复诊频率以及刷牙和牙间清洁的频率都有了改善，患者满意又提供了正向激励的作用[28-29]。

3.5 MI加入医学生的口腔教育课程

美国密苏里大学已将MI纳入了研究生的口腔健康教育课程，一项针对该校毕业生的定性研究发现：MI培训提高了他们的沟通技巧，患者对其治疗方案的接受率更高。Woelber等[29]对牙科学生进行为期6个月的MI培训，结果显示：在经过多次MI教育后，实验组学生所接诊患者的牙齿邻间清洁的自我管理能力改善更为显著，其邻间隙菌斑指数和牙龈炎症控制效果显著。

学校将MI技术作为医学生的早期培训课程，随着他们临床经验的增长，患者依从性差的这种现象会促使他们在临床中更好地使用这种访谈技术。尤其是对于已经拥有临床经验的高年级学生，当他们更多的机会在临床环境中与患者沟通互动时，提高了社会认知的医学生的实施效果会更好。在关于预防牙周病原则的共识报告[2]和欧洲牙科本科生和研究生核心课程的描述中也提到了这一建议。值得一提的是，MI主要作为激励牙周病患者的工具似乎并不比传统技术花费更多的时间，有证据表明：仅需要8～10 h的MI专项训练就能达到良好的效果。Faustino-Silva等[30]对初级口腔医生和口腔科保健技术人员进行了8 h的MI技术培训，并进行了2年的随访观察，分析后发现这些技能和策略的使用效果依然能够维持，这和MI应用于其他领域的研究[31]结果一致。

4 展望

4.1 国内的发展现状

第四次全国口腔健康的流行病学调查结果显示：中老年人群口腔卫生状况差，成年人每天2次刷牙率仅为36.1%。在国家卫生健康委员会印发的《健康口腔行动方案（2019—2025年）》中提出，至2025年成年人每天2次刷牙率需达到45%。随着老龄化进程不断加快，牙周病已经成为突出的社会保健问题。研究者应将增强人们的健康认知、健康行为能力作为首要任务，将其纳入牙科患者的治疗计划和社区的口腔健康计划中[32]。

就目前的研究结果表明：基于行为管理的心理学方法可以在牙周患者管理方面取得积极的效果。MI在预防高风险儿童患龋和改善牙周患者依从性方面显示了良好的前景[18,20,22,28]。

4.2 MI目前存在的问题

由于MI的方法和原则的多样性（发展差异、以人为中心的引导、激发和加强改变的动机），MI的风格可以在不同的人之间有所不同。此外，学习MI不是一个简单的过程，而是一个持续的过程，需要在哲学、态度和实践技能方面进行不同阶段的培训。就MI进一步开展应用而言，临床医生有必要和心理医生一起进行研究并制定一份MI实施手册，以便于正确使用MI进行针对性干预[33]。当然，在MI的应用过程中，仍然存在纳入试验的总体质量较低、干预措施的设计薄弱、如何选择合适的编码以保证实施过程的信度和效度等问题。因此，需要高质量、设计严谨和长期随访的临床研究，来进一步明确MI对牙周疾病长期疗效的效果。

4.3 未来的发展方向

MI不光成本低，其适应力也是广泛的。它可以整合到初级保健中，作为一种短暂的干预来促进健康的生活方式，或者可以扩展到为行为改变提供更全面的干预。它还可以用于一系列与口腔和一般健康相关的行为，从而改善患者的预后[34]。因此，如何培养更多的能够使用MI技术的医务人员，并把此项技术广泛运用于临床工作中发挥更大的效用，来改善慢性疾病患者的生活方式，还有待于进一步的探讨。此外，除了面对面的个人咨询，MI在线小组的形式对于青少年这类群体来说更具吸引力，口内摄像机等新的展示形式在临床指标、行为改变、心理状态等方面亦产生了显著效果。更加方便、省事省力，为MI在牙科实践中的应用推广提供了新思路。

到目前为止，相对于MI在其他慢性病的研究应用，人们对MI在口腔方面的潜力了解较少。MI应用于口腔临床疾病防治方面的研究很少，国内更是缺乏掌握MI技术的医务人员。MI在不同人群（低龄儿童、认知功能障碍老年人、精神疾病患者）口腔治疗依从性的影响，在口腔疾病治疗过程中对全身其他系统性疾病的附加影响等，由于证据较少，还需要进一步的长期研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。