副神经临床解剖应用的研究进展

2023-01-06武晓芬孙睿

国际口腔医学杂志 2022年1期

武晓芬孙睿,2

1.山西医科大学口腔医学院·口腔医院太原030001；2.山西医科大学附属人民医院口腔颌面外科太原030012

颈部淋巴结清扫术是头颈癌治疗必不可少的重要手段和有效方法。根治性颈部淋巴结清扫术切除副神经（spinal accessory nerve，SAN）、颈内静脉、胸锁乳突肌等重要的解剖结构，会导致术后严重的肩功能障碍；改良根治性颈部淋巴结清扫术和择区性颈部淋巴结清扫术虽将SAN等保留下来，但术后肩综合征的发生率仍然很高[1]。

1项包含480例上呼吸消化道鳞状细胞癌患者的横断面回顾性研究[2]指出，SAN损伤（5.1%）是颈部淋巴结清扫术后最严重的并发症之一。Meta分析[3]得出，颈部淋巴结清扫术后SAN损伤（或肩综合征）的估计发病率分别为：根治性颈部淋巴结清扫术94.8%（95%置信区间：88.5%～98.9%），改良根治性颈部淋巴结清扫术33.0%（95%置信区间：19.4%～48.3%），择区性颈部淋巴结清扫术27.9%（95%置信区间：7.1%～54.5%）。

为达到更有效地减少肩综合征等术后并发症的目的，笔者对近年来SAN的解剖、走行及其与毗邻结构的关系等研究成果作一综述，以期更好地、适当地在颈部淋巴结清扫术中选择保留这些结构及其功能。

1 识别SAN

SAN为运动性神经，含特殊内脏运动纤维，起自疑核（延髓根）和副神经核（脊髓根），连于延髓橄榄后沟下部。其延髓根加入迷走神经，支配咽喉肌；脊髓根自脊髓前、后根之间出脊髓，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，与延髓根合成副神经一起经颈静脉孔出颅。然后绕颈内静脉向外下，经胸锁乳突肌深面分出一支入该肌后，终支在胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点处浅出，继续向外下后斜行，于斜方肌前缘中、下1/3交点处进入该肌深面，分支支配此两肌[4]。

1.1 SAN与耳大神经

何金鑫等[5]认为，在胸锁乳突肌后缘处利用耳大神经定位SAN较为实用。其原因有三：一是耳大神经位置比较恒定，均在胸锁乳突肌后缘中点附近（即Erb’s点）浅出；二是耳大神经较粗大，走行于胸锁乳突肌浅面，位置表浅，翻开颈阔肌瓣便清晰可见；三是胸锁乳突肌后缘处，耳大神经浅出点位于SAN穿出点下方（11.49±4.67）mm处。同时，耳大神经走行于颈外静脉的后方，二者基本平行，故在手术中颈外静脉也可帮助寻找和辨认耳大神经。基于SAN与耳大神经此种特定的解剖关系，Rao等[6]描述了1个他们称之为“Xponiter”的独特恒定结构，此结构由SAN和耳大神经“交叉”形成，位于颈前三角与颈后三角连接处。对于经验丰富的术者，其应用价值可能不大，但对于初学者或见习期外科医生来说却非常有用，可确认并识别SAN，增加在颈后三角区进行颈部淋巴结清扫术的信心。

1.2 位于Ⅱ区淋巴结处的“三角结构”

自胸锁乳突肌后缘（Ⅴ区淋巴结处）分离寻找SAN是大多数术者采取的方法，但Eastwood等[7]报道了1种在Ⅱ区淋巴结处寻找SAN的新方法。他们解剖12具成人尸体后，勾勒出了1个位于Ⅱ区淋巴结处的“三角结构”（95.8%），其三边分别为枕动脉胸锁乳突支、胸锁乳突肌上肌腱和二腹肌后腹，SAN穿行其中。游离SAN的过程为：打开胸锁乳突肌前表面的被覆筋膜，清除胸锁乳突肌深面的筋膜以暴露胸锁乳突肌上肌腱，沿着肌腱往下找到进入肌肉的枕动脉胸锁乳突支，识别出“三角结构”，便可找到筋膜深面的位于“三角结构”区域的SAN。

2 SAN与颈内静脉的解剖关系

2.1 SAN与颈内静脉在成人尸体中的解剖关系

Saman等[8]描述了61具成人尸体（84条SAN）中SAN从颅后窝颈静脉孔至穿过颈内静脉的走行过程。在孔内，87%SAN（73条）位于颈内静脉前内侧，2条位于内侧，9条位于后侧；出孔时，67%SAN（56条）在颈内静脉前内侧，21条在内侧，7条在后侧。在颈前三角区或二腹肌后腹部，80%SAN（67条）穿过颈内静脉前面，16条穿过后面，仅有1条SAN穿透了有分支的颈内静脉。何金鑫等[5]利用显微解剖方法观察31具成人尸体（62条SAN）中SAN的走行发现：SAN出颈静脉孔时，58.06%位于颈内静脉浅面，37.10%位于其深面，4.84%从其主干分叉处穿过；二腹肌后腹下缘处，83.87%的SAN位于颈内静脉浅面，16.13%位于其深面。

2.2 SAN与颈内静脉在术中的解剖关系

Taylor等[9]通过观察术中二腹肌后腹部207条SAN与颈内静脉的解剖关系时得出：高达95.6%SAN位于颈内静脉外侧，6条位于其内侧，2条穿透颈内静脉，1条分作两支且分别穿过颈内静脉的内侧和外侧。他们认为，术中或成人尸体中颈内静脉发生萎缩是导致错判SAN位于其内侧的重要原因之一。

2.3 颈内静脉的开窗和双支

颈内静脉的开窗（颈内静脉分作两支，在进入锁骨下静脉前重新合为一支）和双支（颈内静脉分作两支后，分别进入锁骨下静脉）是头颈部研究文献中报道过的解剖变异，大多数为术中直接观察所见。这种现象的胚胎学解释尚不明晰，有血管学理论、神经学理论、骨学理论和肌肉学理论。其中神经学理论提示，SAN的生长对颈内静脉的发育过程产生了阻碍，导致其“分叉”，这与笔者观察到的“SAN穿透颈内静脉”的事实是一致的[10-11]。

包含65例行改良根治性颈部淋巴结清扫术口腔癌患者的1项前瞻性评估[12]指出，尽管SAN和颈内静脉均被保留，但术后出现了不同程度的SAN功能障碍，而颈内静脉虽直径变小，血流速度加快，却未引起任何显著的临床影响。

3 SAN双支

尽管采用改良根治性颈部淋巴结清扫术或择区性颈部淋巴结清扫术等保留SAN的手术，术后肩综合征的发病率依然很高，原因可能是SAN有未被认识的解剖类型和分支特征。Tubbs等[13]对56具经甲醛固定的成人尸体进行解剖，使SAN完全暴露，依次观察其脊髓源、颅内和颅底段直至远端的支配胸锁乳突肌的部分。发现有2条SAN（1.8%）是有分支的，1条位于颅内，可见其两支分别进入枕骨大孔，在颈静脉孔处合为一支；1条位于颅外，在颈静脉孔出口处分为两支，两支之间形成神经丛，位于外侧的一支发出与面神经交汇的交通支，共同支配胸锁乳突肌。

随后，有2例位于颅外的SAN双支于术中被发现。Papagianni等[14]报道了1例患者在接受下颌骨原发灶切除术及保留SAN的Ⅱ～Ⅴ区改良根治性颈部淋巴结清扫术时，于下颌骨下缘2 cm处发现了SAN双支，其中一支穿过胸锁乳突肌，另一支与颈丛会合，患者术后未出现肩关节功能障碍。Danish等[15]在为1例左颊黏膜中分化鳞状细胞癌患者行包括肩胛舌骨上颈部淋巴结清扫术（Ⅰ～Ⅳ区）在内的手术时发现：Ⅱb区可见1条较表浅的SAN从颈内静脉上方穿过；继续往深层解剖，发现另一束神经样组织，它平行于浅表层SAN，从颈内静脉下方穿过。颈部淋巴结清扫术结束后，“SAN双支”显示更加明显，术者清晰地观察到了其对斜方肌的支配作用，患者术后未出现肩关节功能障碍。

4 Ⅱb区淋巴结的保留

电生理分析[16]得出结论：颈部淋巴结清扫术中SAN最易被伤及的部位在Ⅱa和Ⅱb区。研究[17]指出，淋巴结阴性（N0）头颈癌患者发生Ⅱb区转移的概率很小，切除Ⅱ区淋巴结时又极易破坏紧邻的SAN、颈内静脉、颈内动脉、枕动脉等结构，故术中保留Ⅱb区淋巴结成为可选项。

1项将32例临床淋巴结阴性（cN0）口腔鳞状细胞癌患者分为保留Ⅱb区颈部淋巴结清扫术组和常规肩胛舌骨上颈部淋巴结清扫术组的单盲随机对照试验[18]显示：36个月的中位随访时间内，2组的无病生存率分别为83%、91%，差异无统计学意义。1个月后随访，两组患者肩肌电图呈“去神经模式”的比率分别为45%、95%，除1例外分别于3、6、12个月后完全恢复；两组生活质量也无差别。另1项将30例N0头颈癌患者分为保留Ⅱb区淋巴结择区性颈部淋巴结清扫术组（1组）和切除Ⅱb区淋巴结择区性颈部淋巴结清扫术组（2组）的双盲随机对照试验[19]得出：1组患者术后6个月颈清损伤指数较基线下降了17.5个点（有统计学意义而无临床意义），2组下降了30个点（既有统计学意义，也有临床意义）；2组患者肩活动度和SAN神经传导功能显著下降，与1组有统计学差异；无1例患者发生颈部复发，无患者死于并发症。该试验还指出，切除Ⅱb区淋巴结需要额外3 min。还有1项包括203例行肩胛舌骨上颈部淋巴结清扫术的cN0口腔鳞状细胞癌患者（115例切除Ⅱb区淋巴结，88例不切除）的回顾性研究[20]得出：3年后随访，分别有72.17%、4.55%患者发生过不同程度的肩综合征，前者中的32.53%患者经康复训练后肩功能得到部分恢复，后者经训练后全部恢复；3年总生存率分别为86.09%、84.09%。

虽然越来越多的研究得出了临床淋巴结阴性cN0患者保留Ⅱb区淋巴结能更有效地减少肩综合征的结果，但因样本量小或入组患者中有接受过辅助放化疗等事实，且目前并无支持保留Ⅱb区淋巴结的一级证据。如何正确地做出“Ⅱb或者不是Ⅱb”的决定还有待更多更严谨的研究。1项包括522例早期（T1-T2N0M0）口腔鳞状细胞癌患者的大样本随机对照试验的结果值得期待[21]。

无论如何，因目前的病理组化技术未实现连续微切片而使淋巴结隐匿性转移、肿瘤微浸润、单个肿瘤细胞等无法被精确预测，做出保留Ⅱb区淋巴结的决定时需慎重[22]。

5 SAN斜方肌分支的3种模式

Lanisnik等[23]对74例改良根治性颈部淋巴结清扫术患者的SAN进行神经电生理研究，将SAN斜方肌分支分为3种模式：1型（66%），为最常见的斜方肌支配模式，SAN首先全部进入胸锁乳突肌并分作胸锁乳突肌分支和斜方肌分支，单个斜方肌分支从胸锁乳突肌后缘（易于在Ⅴ区后部识别）穿出后，深入颈根；2型（22%），在进入胸锁乳突肌之前，SAN的斜方肌运动支即于Ⅱ区淋巴结处从主干分出，走行于颈根表面，行至至少C4颈神经处时，深入Ⅴ区和斜方肌，若试图通过Erb’s点识别SAN是行不通的；3型（12%），与1型类似，SAN首先全部进入胸锁乳突肌，其斜方肌运动支从胸锁乳突肌后缘穿出后，未直接到达Ⅴ区淋巴结处和斜方肌，而是向更内侧走行，并与C3、C4颈神经交汇形成巨神经节，而后发出单一分支进入斜方肌，此分支最易被误认作颈根而行切除。3型的SAN与颈神经间“关系最为密切”，颈神经内侧刺激更多，电生理活动更强。因此有学者提出：即使SAN在术中被横切，其残存的末端仍可与颈神经共同支配斜方肌的运动功能[24]。

Matthews等[25]在为1名64岁的舌侧缘鳞状细胞癌女性患者行右侧局部舌切除术和择区性颈部淋巴结清扫术时发现：SAN在进入胸锁乳突肌前分作两支，一支进入胸锁乳突肌，另一支下行进入颈后三角区。两支皆与C2颈神经根交汇，刺激C2颈神经可引发胸锁乳突肌和斜方肌的收缩，不过是否因将刺激传递给SAN而导致斜方肌收缩尚不清楚。Brennan等[26]在1项包括133例颈部解剖的前瞻性研究中发现了3例特殊情况——在进入胸锁乳突肌前，SAN分作两支，上支进入胸锁乳突肌，下支直接进入斜方肌。有2例与颈神经交汇，其中1例的上、下支皆与C2颈神经交汇，另1例唯上支与C2颈神经交汇。需指出的是，这两篇文献中的SAN斜方肌分支走向皆与2型类似。

3种模式中，SAN的斜方肌运动支均与颈神经C2～C4交汇，故颈神经可作为引导术者识别SAN运动支的标志。遇到2型时，术者须谨慎操作，切忌将从SAN主干单独发出的斜方肌运动支切除，因其易被误认作颈神经的1个分支；遇到1型或3型时，SAN的斜方肌运动支总能在胸锁乳突肌后缘处找到。

6 SAN和颈丛共同支配斜方肌

头颈部癌为cN0或临床淋巴结阳性（cN+），即可触淋巴结小于2或者1 cm，这种情况下淋巴结包膜外侵概率小，保护性颈部淋巴结清扫术可行性大；若淋巴结肿大明显，包膜外侵概率大，外科医生通常会转而采用根治性颈部淋巴结清扫术，导致长期肩功能障碍。有学者[27]提出，遇到此种情况时可切除SAN近端即其从颈静脉孔出颅至进入胸锁乳突肌的一段，而保留其位于颈后三角（仅当此处无明显的淋巴结肿大，SAN与C3、C4在此处交通）的远端，这样既能保护斜方肌的运动支又能保证肿瘤切除完全。这种SAN损伤但斜方肌功能正常的病例，表明斜方肌不仅受SAN的支配，还受颈神经的支配。

6.1 SAN与颈神经的交通

15具接受颈后三角区解剖的成人尸体，3侧有来自C2～C4的神经纤维，2侧有来自C2～C3的神经纤维，25侧有来自C3～C4的神经纤维。来自C2和C3的神经纤维在进入斜方肌前会与SAN交汇，来自C3和C4的神经纤维通常独立进入斜方肌[28]。解剖12具（23侧）成人尸体的颈部，使用大功率手术显微镜观察到：18侧SAN与C2间有交通支，11侧SAN与C3间有交通支，12侧SAN与C4间有交通支。SAN和颈丛之间至少有1个交通支，但交通支并不总能参与斜方肌的运动支配[29]。

Restrepo等[30]观察到了继发于SAN受损的“锁骨下/胸肌不对称”病变，认为与SAN-颈丛（主要是锁骨上神经，支配锁骨上皮肤、三角肌和不对称所在的三角胸肌间沟）间连接的破坏有关。

研究[31]显示，对1具87岁死于心脏衰竭的新鲜女性冷冻成人尸体标本行头颈部常规解剖时，发现其左侧有1条不寻常的SAN。通过斜方肌反射，可观察到1个不寻常的“神经环”，部分由SAN斜方肌支、部分由C4腹支斜方肌支形成。未见环的C4腹支发出分支，可见环的SAN部分发出6个分支，对侧（右侧）未发现类似的神经环。

6.2 C2、C3、C4颈神经对斜方肌的支配

为评估SAN和颈神经分支对斜方肌运动的支配，Kim等[32]对24个颈部淋巴结清扫术患者行术中神经暴露并精确定位和刺激。SAN对斜方肌上、中、下3个部分的支配率皆为100%。C2颈神经的支配仅在2例患者中记录到，但无1例的斜方肌上、中、下3个部分都受C2支配；C3颈神经的支配在11例患者中记录到，其中8例的斜方肌上、中、下3个部分都受C3支配；C4颈神经的支配在20例患者中记录到，其中16例患者的斜方肌上、中、下3个部分都受C4支配，支配贡献顺序为C2＜C3＜C4。SAN的平均振幅高于颈神经，尤其在斜方肌的上、中部分。Gavid等[29]收集的13名（Ⅱ～Ⅴ区）行改良根治性颈部淋巴结清扫术患者的数据显示：术中刺激SAN及其分支，所有患者的斜方肌上、中、下3个部分均有明显的神经电图反应；刺激C3，有5侧记录到斜方肌收缩（其中3例，斜方肌上、中、下3个部分都收缩，另2例仅中、下部分收缩）；刺激C4，也有5侧出现收缩；刺激C2（只记录到其中15侧，另10侧的C2未能于术中保留），有1侧出现收缩。可见，即使都为术中记录，颈神经对斜方肌的支配在不同的研究中也存在明显的结果差异，这样的差异有可能因术中神经损伤引起，也有可能因颈神经产生的电流扩散到了与其有交通的SAN上。

6.3 颈丛分支对斜方肌支配的定量研究

有学者[33]对18例头颈癌患者行术中神经监测发现，100%SAN支配斜方肌的所有功能部分，7例患者的颈丛分支（未按C2、C3、C4颈神经区分）支配斜方肌的所有功能部分，且记录到的三个功能部分的复合肌肉动作电位波幅大致相等。有5例患者的SAN可能因术中牵拉受损导致对斜方肌的支配完全丧失，表现为术后斜方肌轻度麻痹，尽管其颈丛对斜方肌的支配功能都能监测到，其中有2例的颈丛在解剖结构上还是完整的。

6.4 保留颈丛

尽管颈神经丛在斜方肌中的精确分布不可预测，外科医生术中仍要尽力保留颈神经丛以减少肩综合征。54例行功能性颈部淋巴结清扫术的头颈癌患者分作颈根分支保留组和切除组（C2、C3、C4被切除或受损）。手臂外展测试结果表明，保留组的肩关节活动度更好，指尖触摸评估显示保留组面部、颈部感觉丧失更少，华盛顿大学生活质量问卷结果也说明保留组疼痛、肩部不适、活动受限更少[34]。行颈部淋巴结清扫术时cN0病例颈丛保护率最高，临床淋巴结分级越高颈丛切除越多的1项包含222名头颈癌患者的研究[35]指出：对于cN0病例和淋巴结转移局限于Ⅰ～Ⅱa区且无淋巴结包膜外转移的病例来说，保护颈丛是安全的；颈丛所经的Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ区有转移性淋巴结时，应切除颈丛。

7 SAN影像学

50名健康受试者经超声扫描，位于颈后三角区的SAN的直径、走行和分布分别被观察、测量和记录，其中58%SAN在进入斜方肌前分作2～4支。但SAN与颈丛间的交通未被观察到，有可能是因某些神经分支不在超声波分辨能力范围内，也可能是因这些交通支大多发生在胸锁乳突肌近端深面或更远的斜方肌前表面而不易被超声波识别[36]。另1项对7具成人尸体和15名健康志愿者行超声扫描的研究[37]显示，SAN位于胸锁乳突肌后外侧缘和斜方肌前缘间的部分都可清晰成像，但位于颅底和颈内静脉间的部分因结构复杂和所处位置较深而无法识别。包含50位参与者（其中1位因乳头状甲状腺癌接受过甲状腺切除术和改良根治性颈部淋巴结清扫术）的SAN超声成像被人为分成3段：片段1始自可成像最高部位（Ⅱ区淋巴结以上部分不可视，因其进入颈动脉鞘周围的颈深部，无法进一步追踪）终至胸锁乳突肌后缘，可视率97%；片段2始自胸锁乳突肌后缘终至斜方肌前缘（即颈后三角区），可视率99%；片段3位于斜方肌内，可视率98%[38]。

通过超声引导识别SAN并对其进行神经阻滞，可辅助诊断和治疗源起于斜方肌的肌筋膜疼痛[39]。医源性SAN麻痹也可通过超声成像检测是否发生神经横断及精确显示横断位置[40]。术前行SAN超声扫描和皮肤标记，可能对淋巴结活检、神经修复和神经再生等手术有一定价值，有助于减少医源性损伤[36]。目前尚无相关手术案例报道，可能是由于SAN不能被超声波完全识别等之故。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是周围神经病变成像的首选方式，常用于肩胛上神经病变的诊断，可检测到与SAN等异常相关的继发性肌肉改变。但SAN等颈部神经因直径小（＜1 mm）、呼吸时产生运动伪影、被金属伪影或瘢痕遮挡等原因而致难行MRI成像[41]。