即刻牙本质封闭的研究进展

丁景瑜 田子璐 王惠敏 朱轩言 杨宇斌 朱松

吉林大学口腔医院修复科 长春130000

嵌体、贴面等间接修复技术在牙体预备时常会暴露牙本质[1]，可采用延迟牙本质封闭（delayed dentin sealing，DDS）进行处理，即在最终修复前对牙本质进行封闭[2-3]。即刻牙本质封闭（immediate dentin sealing，IDS）是在牙体预备后立即使用牙本质粘接剂（dentin bond agent，DBA）处理。目前IDS已经从树脂涂层法（DBA后增加低黏度树脂涂层）发展为双重粘接系统（牙体预备后、修复体最终粘接前分别涂DBA）[2]。本文对IDS的作用机制、临床操作及效果评价等进行综述。

1 IDS的优点和作用机制

1.1 减少新鲜切割牙本质的污染，形成良好的混合层[4-5]

新鲜切割的无污染牙本质是获得良好粘接的基础，IDS中粘接剂在牙本质中渗透并获得机械锁结，形成混合层[6]，同时减少了唾液、血液、临时水门汀残留物、印模材料对牙齿表面的污染，有利于获得良好的粘接效果[7-8]。由于此时的牙本质胶原纤维没有塌陷，粘接剂的渗透更容易，混合层的形成更理想，粘接强度也更高[9]。

1.2 IDS中预聚合的DBA可提高粘接强度[5]

在粘接过程中，未聚合及聚合的粘接剂均有缺陷。未聚合的粘接剂会导致混合层坍塌，牙本质渗出液稀释粘接剂，并堵塞原本粘接剂成分占据的微隙而影响粘接；而聚合的粘接剂又会因其不同的类型、牙齿预备不同的形态而形成厚度不一的膜，在DDS中影响修复体就位[6]。IDS是将渗透的DBA预先聚合，再取印模，此时牙本质胶原纤维没有塌陷，能形成良好的混合层，进而提高了粘接强度[5]，这不仅减少了粘接剂-牙本质界面的脱粘接现象（特别是在大范围的牙本质暴露时[10-11]），还能提高髓腔固位冠的固位力[12]。

1.3 在延迟应力下粘接修复体

直接修复如树脂充填时，早期弱牙本质粘接会被咬合力及树脂聚合收缩破坏，甚至产生边缘渗漏。间接修复采用IDS时，由于延迟了戴入修复体的时间和咬合负荷，牙本质粘接受到的影响较小，残余应力也会消散[1]，DBA能更好地抵抗应力，在冷热循环下保持牙本质的内部适应性[13]。

1.4 减少细菌渗漏及牙体敏感性

在DDS的临时修复阶段，可溶性细菌产物可以通过暴露的牙本质渗透到牙髓，引起牙髓炎[3]。此外，根据流体力学理论，牙本质小管内的液体在受到冷热等物理刺激和渗透的影响后会产生压力变化，进而刺激牙髓的神经末梢，引起患者不适[2]。减少牙体敏感性的一种方法就是封闭牙本质以隔绝外界刺激，玷污层可以部分封闭牙本质，在3周内将牙本质的渗透率降低55%～64%[3]；在模拟牙髓压力下，某些DBA的封闭效果优于玷污层，并能更大程度地减少牙本质液的渗透性，这与其疏水性有关[14]。因此IDS能减少牙体敏感性的发生，同时减少细菌对牙髓的危害[6]。另外，IDS可以使窝洞内表面平滑、线角圆顿，即使DBA很薄，也可以提高计算机辅助设计和计算机辅助制造（computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM）的扫描精度[4,15]。

2 IDS的临床操作

2.1 牙本质封闭

按照产品说明书使用DBA进行IDS。若是全酸蚀粘接剂，先酸蚀牙本质10～20 s，冲洗15 s，轻吹3～5 s，轻刷底涂剂15 s，吹干[6,9]，涂粘接剂15 s并轻吹3 s，使粘接剂变一薄层，光固化[8,16]。若是两步法自酸蚀剂，常用Clearfil SE，轻刷底涂剂20 s，吹干，涂粘接剂，轻吹，然后光固化5～10 s[7,9,17]，外加流动性树脂并光固化20～40 s[3,17]。流动树脂被认为可保护混合层，增强密封效果[3,7]。有研究[9]证明，Clearfil SE采用1层粘接层、2层粘接层、1层粘接层加1层可流动粘接层共3种策略进行IDS，其粘接强度无明显差异。

2.2 牙体表面处理，取印模

DBA聚合后会形成厌氧层，影响乙烯基聚硅氧烷（vinyl polysiloxane，VPS）印模及粘接剂聚合。要减少厌氧层的厚度，可涂抹一层甘油再光固化[3,10]，或用70%乙醇浸泡的棉花擦拭厌氧层表面[3]，或磨光处理[18]（注意此过程不要使粘接剂变得过薄而暴露牙本质[6]），然后取印模。研究[19]表明：Clearfil SE的IDS组在涂甘油或乙醇后，可有效防止粘接剂粘连印模材料，然而额外的流动树脂层则不能阻止这种粘连。甘油与浮石磨光联合使用可获得理想的印模[20]。不建议使用聚醚印模，因其在聚合状态时也会与粘接剂粘连[19]。

2.3 临时修复

建议使用聚羧酸水门汀黏固临时修复体，因其与釉质和牙本质的结合能力强，刺激性低，抗菌性好[17,21]。临时水门汀在充分去除后不影响粘接强度[7]，但会降低粘接的耐久性[22]。建议IDS后1周内完成最终修复[5]。

2.4 表面调节

去除临时修复体后，要清除牙齿表面残余的临时水门汀，同时进行粗化处理，但要避免暴露牙本质[6]。可使用氧化铝或二氧化硅等颗粒进行表面喷砂[11,21]，其中氧化铝虽使IDS层表面开裂，但相较碳酸氢钠颗粒并未减少IDS层厚度[23]。若是采用无填料的DBA，则推荐使用软刷和浮石清洁[12]或无氟浮石膏系统抛光[24]。一些研究者推荐进行硅涂层、硅烷化处理[9,25]，但需较厚的IDS层，因摩擦可能会去除IDS层[21]。以上表面调节方式对于粘接强度均无明显影响[8]，但不推荐使用手动器械，因其无法清除临时水门汀[23]。

2.5 最终修复

临床常选择树脂粘接剂进行粘接，因其溶解度低且与IDS表面产生化学粘接[15,17-18]。全酸蚀和自酸蚀粘接剂较自粘接类粘接剂能更好地使牙本质脱矿并形成混合层[16]。有学者[4,6]认为：自粘接类粘接剂附加预处理后会提高粘接力，这可能与去除临时水门汀及玷污层有关。涂布树脂粘接剂后，放置最终修复体，去除多余粘接剂，光固化40 s，修复体边缘涂甘油凝胶后再光固化[10,17]。

3 IDS的效果评价

3.1 牙本质粘接界面

Hironaka等[7]发现：IDS组的牙本质-粘接剂界面的扩散层厚度明显大于对照组。在使用一些玻璃陶瓷、二硅酸锂贴面修复时，IDS较DDS降低了牙本质-粘接剂界面的失败率[9]；同时，IDS混合层与复合树脂的粘接界面也不明显，而DDS中此界面出现了明显缝隙[1]，以上结果均证明IDS能优化粘接界面。冷热循环对粘接界面也有一定影响，研究[5]发现：IDS断裂端牙本质侧的树脂粘接剂脱落面积会随冷热循环的次数增加而增加。

3.2 粘接强度

与DDS相比，IDS显著提高了粘接强度，无论是微拉伸[1]还是剪切强度[9]。有填料的三步法全酸蚀剂较无填料的两步法自酸蚀剂具有更一致的膜厚度，在表面调节时牙本质也更不易暴露[6]，而且前者的粘接强度明显高于后者[4]；IDS可使常规及自粘接类树脂粘接剂的粘接强度达到最高值[4]，即使增加了冷热循环的老化条件，IDS的粘接强度也明显高于DDS[9]。在载荷循环的老化下，CAD/CAM陶瓷嵌体的IDS组粘接强度、粘接耐久性仍明显高于对照组[15]。

此外，IDS减少了树脂修复发生断裂的概率[17]；在老化条件下能提高二硅酸锂嵌体、玻璃陶瓷贴面的断裂强度[25]，尤其是大范围牙本质暴露时[10]。此外，IDS与原花青素的联用能使树脂嵌体的断裂强度提高至与完整牙齿相当的程度[26]。

3.3 牙体敏感性及成功率

在有关牙体敏感性及修复体留存率的临床研究[27]中发现：与对照组相比，IDS可有效降低术后短期内牙本质过敏的发生率。Hu等[28]也发现：经Prime&Bond行IDS处理后，能减少粘接后1个月内牙齿过敏的发生，6个月后与对照组的敏感度无明显差别。瓷贴面修复时，当牙本质暴露超过50%时，IDS组（96.4%）与对照组（81.8%）的11年成功率有明显差异[10]。研究[29]表明：光固化树脂结合IDS可使玻璃陶瓷修复体的5年存活率达到99.6%。对于存在咬合危险因素或严重受损的后牙，结合IDS的二硅酸锂嵌体冠留存率优于全冠和桩核冠[30]。由这些研究可以看出，IDS能减轻牙体敏感并提高修复体存留率，是临床较好的选择。

综上所述，间接修复时，特别是有大量牙本质暴露时，有必要对新鲜切割的牙本质进行即刻封闭处理。IDS技术能提高早期的粘接强度、粘接耐久性和修复体存留率，降低微渗漏及术后短期的牙体敏感性；然而在其临床有效性以及标准化临床操作方面，仍需进行大量研究，从而最大限度地提高患者舒适性，延长修复体的使用年限。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。