子宫托临床应用的研究进展

廖浩竹，林雪艳，田永杰

1 山东大学齐鲁医学院，济南250021；2 山东省立医院妇产科

女性盆腔器官脱垂（POP）是指由于盆底支持组织缺损或松弛而引起的盆腔器官移位和下降，如阴道前后壁膨出、阴道穹隆脱垂、子宫脱垂，可引起排尿或排便困难、性功能障碍等［1］。据调查，在妇产科门诊就诊的20～59岁女性中，约30%女性存在不同程度POP 症状［2］。有研究报道，在50 岁以上女性中15%～30%存在POP 症状，而80 岁以上POP 患者中约11%需接受子宫脱垂手术治疗［3］。一项针对英国社区生活的女性调查发现，每12 名女性中就有1 名报告有POP 症状［4］。我国的一项多中心、横断面调查显示，症状性POP 占成年女性的9.6%［5］。POP 已成为影响女性健康和生活质量的全球性公共卫生问题之一。目前，《盆腔器官脱垂的中国诊治指南（2020 年版）》对POP 的处理分为随访观察、非手术治疗和手术治疗［5］。其中，随访观察适用于无自觉症状的轻度POP，如POP 定量分度法（POP-Q）Ⅰ、Ⅱ度，尤其是脱垂最低点位于处女膜缘之上者；非手术治疗包括生活方式干预、应用子宫托和盆底肌训练（PFMT），是所有POP 首先推荐的一线治疗方法；手术治疗主要适用于非手术治疗失败或不愿意非手术治疗的症状性POP。PFMT又称凯格尔运动，通过主动收缩肛提肌为主的盆底肌肉来增强盆底支持组织力量。虽然PFMT 能够减轻POP 相关的症状，防止病情进一步恶化，但并不能恢复其解剖结构，并且见效缓慢［6］。子宫托是一种支撑子宫和阴道壁并将其保持在阴道内的装置，能够使盆腔脏器恢复其解剖位置，是治疗POP 的一种简便、经济、安全、有效的治疗方式［7］。但子宫托长期佩戴有可能会出现阴道出血、分泌物增多、阴道溃疡等并发症。本文结合文献就子宫托的发展史、种类、适应证与禁忌证、临床应用、并发症等作一综述。

1 子宫托的发展史

子宫托的演变最早可追溯至公元前2000 多年，通过将一些物品塞入阴道使脱垂器官复位［8］。后来希腊医生POLYBUS 将塞入阴道的半个石榴作为子宫托，以后又出现了使用铜、棉、羊毛等其他材料与一个T 型的包扎工具连接在一起作为子宫托的报道。最常见的子宫托是球形或椭圆形子宫托，直到十六世纪后期出现了环形子宫托［9］。随着子宫托材质不断更新，从最初的水果、木质、金属等发展至今天的硅胶、乳胶、树脂等，子宫托在材质的稳定性以及佩戴者的耐受性和舒适度上均明显提高［10］。

2 子宫托的种类

子宫托的形状多种多样，根据其原理不同可分为两大类：支撑型子宫托和填充型子宫托［8］。

2.1 支撑型子宫托 支撑型子宫托放置在阴道后穹窿，通过支撑耻骨或盆底来防止器官脱垂，是目前临床应用最多的类型。支撑型子宫托包括环形子宫托、环形带支撑型子宫托、拱形子宫托和抗尿失禁型子宫托等。

环形子宫托的形状是中央有一个开放的环形，主要适用于POP-QⅠ、Ⅱ度患者。环形子宫托的优点是取戴方便，同房时可以不用取出子宫托，但存在子宫颈卡顿的风险。

环形带支撑型子宫托是中间部位有隔膜支撑的环形子宫托，主要适用于POP-Q Ⅰ、Ⅱ度的子宫脱垂患者，能够有效避免子宫颈卡顿，但对POP-Q Ⅲ、Ⅳ度子宫脱垂患者的效果欠佳。

拱形子宫托形似拱桥状，凸起部分可抵住阴道前壁，两脚横跨于膨出的直肠以防止脱垂，主要适用于POP-Q Ⅲ度的膀胱、肛门膨出患者。

抗尿失禁型子宫托可分为两种：抗尿失禁环形子宫托和抗尿失禁盘形子宫托，这两种类型子宫托在靠阴道前壁侧有一类圆柱状凸起，该凸起能够支持尿道或膀胱颈，具有防止尿失禁的作用。抗尿失禁型子宫托主要适用于伴尿失禁症状的POP患者。

2.2 填充型子宫托 填充型子宫托的体积一般较大，是支撑型子宫托疗效欠佳后的第一选择。填充型子宫托包括牛角形子宫托、立方形子宫托、面包圈形子宫托，以牛角形子宫托最常用。

牛角形子宫托较环形带支撑型子宫托在中间部位多了一个立柱连接，托的凹面被设计成靠在子宫颈上或子宫切除后被吸附在阴道穹隆上，子宫托的柄部指向阴道后壁，朝向阴道口。牛角形子宫托主要适用于POP-Q Ⅲ、Ⅳ度的阴道穹隆脱垂或子宫阴道脱垂患者。但该型子宫托取出时较环形子宫托困难，并且同房时需要取出子宫托。

立方形子宫托以六个凹面吸盘吸附在阴道内来保持原位，填充效果较好，主要适用于POP-Q Ⅲ、Ⅳ度的子宫脱垂或合并阴道前后壁、直肠、膀胱脱垂患者，一般作为其他类型子宫托治疗失败后的最后选择。立方形子宫托取出较为困难，并且该型子宫托与阴道壁接触紧密，导致阴道壁溃疡甚至出血的概率较高，加之没有空隙使分泌物流出，需要每天取出后清洗。

面包圈形子宫托为中间有一圆孔的粗环形子宫托，其厚度和环宽均大于环形子宫托。该型子宫托主要适用于重度POP或会阴松弛患者。

3 子宫托的适应证和禁忌证

子宫托的适应证：①不愿意接受手术治疗者；②有临床症状且愿意佩戴子宫托者；③患有严重基础疾病而无法耐受手术治疗者；④手术失败导致再手术不良风险增加者；⑤妊娠期及未完成生育者；⑥POP 手术治疗前需试验性治疗者；⑦了解POP 患者是否合并隐匿性尿失禁；⑧因事业、家庭或生育要求需暂时延缓手术者。

子宫托的禁忌证：①存在活动性阴道炎或盆腔炎者；②存在严重的阴道溃疡或阴道萎缩者；③对硅胶或橡胶过敏者；④不愿佩戴或不能保证随访者；⑤存在认知功能障碍或动手能力较差者；⑥合并生殖系统恶性肿瘤者［11］。

4 子宫托的临床应用

4.1 改善脱垂症状 有研究报道，70%POP患者佩戴子宫托后感到满意或非常满意，其满意度较高主要归因于脱垂症状缓解［12］。FERNANDO 等［13］研究报道，子宫托佩戴4 个月后，71%POP 患者阴道内肿物感症状显著改善。CLEMONS 等［14］研究发现，子宫托佩戴2 个月几乎所有脱垂症状得到缓解，肿物膨出、下坠感、肿物掉出、摩擦感等症状缓解率分别为90.3%、49.3%、12.0%、14.0%。WU 等［15］研究报道，56%症状性POP 患者在成功佩戴子宫托6 个月后满意率为77%，佩戴2 年后满意率仍达到64%。与年轻POP 患者相比，年龄较大的POP 患者在首次佩戴子宫托后更有可能继续使用。粗环形和牛角形子宫托均可有效缓解脱垂症状，恢复排尿功能，这两种类型子宫托的效果并无明显差别［16］。但美国的一项观察性队列研究发现，佩戴子宫托3 个月后，POP患者阴裂长度明显缩短（由4.8 cm 缩短为3.9 cm），在这方面牛角形子宫托的效果更明显［17］。

4.2 治疗压力性尿失禁（SUI） 子宫托可用于希望保守治疗的SUI或POP 患者，或等待SUI和（或）POP手术矫正患者。用于治疗SUI的子宫托通常能够为阴道前壁提供额外的支撑，以轻微抬高和关闭尿道，包括带凸起的环形和盘形抗尿失禁型子宫托。WU等［18］研究报道，子宫托能够解决SUI 患者在体育活动中的漏尿困扰。与佩戴子宫托治疗的POP 患者比较，佩戴子宫托治疗的SUI患者更年轻，很少有手术史，阴道长度更长，生殖器裂口更窄［19］。因此，SUI患者的子宫托佩戴成功率普遍高于晚期POP 患者［16，20］。POP 与SUI 的关系在解剖学和功能学上是相互交织的，37%～54% POP 患者可同时出现SUI症状。有研究显示，与佩戴前比较，佩戴子宫托4个月后POP 症状明显缓解，排尿功能以及急迫性尿失禁、大便急迫和大便失禁等症状均明显好转，但SUI症状并未明显改善［13］。有文献报道，16.7%女性在放置子宫托6周后可出现隐匿性SUI症状［21］。

4.3 改善肠道症状 FERNANDO 等［13］研究报道，子宫托能够改善POP 患者肠道症状，但该研究并未与停止佩戴子宫托患者进行对照。有研究比较了继续佩戴子宫托患者和停止佩戴子宫托患者盆底功能障碍问卷的肠道症状评分，结果发现无论是继续佩戴子宫托还是停止佩戴子宫托，患者肠道症状评分均有所改善，佩戴子宫托并没有显著优势［22］。这表明子宫托虽然能够显著改善盆腔和膀胱症状，但对肠道症状几乎没有影响。

4.4 改善性功能 有研究表明，佩戴子宫托能够提高POP 患者性欲，改善其性功能［23］。在一项前瞻性研究中比较了POP 患者佩戴子宫托与手术治疗后在性功能和生活质量方面的效果，亦观察到类似效果［24］。但LOWENSTEIN 等［25］研究报道，佩戴子宫托并不能改善POP 患者性功能。在接受子宫托治疗3个月的性活跃女性中，70%女性报告他们通常或总是为了性生活而切除子宫，最常见的原因是伴侣在性交时感觉不舒服或佩戴子宫托在性交时不舒服［26］。因此，性活跃女性、因脱垂而避免性活动女性以及感觉脱垂干扰性满意度女性更可能选择手术治疗而不是佩戴子宫托。对于性行为不活跃的POP女性，佩戴子宫托对其性功能的影响尚无足够证据。对于性活跃并佩戴子宫托治疗的POP 女性，有证据表明性功能有所改善，且未发现性功能恶化的证据。这可能与子宫托类型、性交方式、子宫托是否被移除等有关，目前尚无这方面的报道［27］。

5 并发症及随访

佩戴子宫托最常见的并发症是异味、阴道分泌物、出血、疼痛和便秘等。在一项14 年的随访中发现，56%佩戴子宫托的POP 患者可出现不同程度并发症，包括生殖器出血、非自愿子宫托排出、阴道分泌物异常、疼痛和便秘等［28］。对于大多数POP 或老年尿失禁患者，佩戴子宫托是相对安全且耐受性良好，通过经常更换子宫托或局部使用雌激素治疗能够防止这种阴道刺激，减少并发症发生。因此，如果POP 患者愿意并能够自行摘除、清洁和更换子宫托可有效避免并发症的发生［24］。

子宫托很少引起尿道、直肠和生殖系统较为严重的并发症，如尿潴留、粪便嵌塞、肾积水等［29］，这些少见并发症的发生几乎完全与长期佩戴和护理不当有关。通过定期随访，大部分子宫托的并发症是可以避免的［30］。在一项针对1950年—2007年发表的、子宫托佩戴相关严重不良事件的回顾性分析中发现，大多数不良事件发生于忽略或遗忘佩戴子宫托的妇女，另有2 例膀胱阴道瘘发生于接受常规护理的老年妇女，还有1例是在首次植入子宫托2 h后发现的，该例可能存在先天性的、未确定的阴道壁异常［31］。该研究报道的子宫托佩戴相关严重并发症的总体发生风险较低，但仍需强调每例子宫托放置前须仔细检查，每当出现新症状时要仔细评估。

目前，对于子宫托佩戴后的随访和管理尚无统一标准，很大程度上是基于专家的意见和患者的具体情况。但必须向所有佩戴者强调定期评估的重要性，即使是在佩戴子宫托期间感到舒适或无症状。在刚开始佩戴子宫托时，佩戴1～2 周需评估患者满意度，佩戴子宫托第1 年需每3 个月随访一次，之后每6 个月随访一次。每次随访时要将子宫托取出，检查阴道黏膜有无磨损或糜烂，了解患者舒适度以及器官脱垂、排尿、排便等症状改善情况，指导患者或家属子宫托的取出方法以及对子宫托的护理［5］。

总之，佩戴子宫托能够缓解POP 症状、方便后续手术治疗或有效避免手术，同时还可鉴别隐匿性SUI，是一种令人满意的、低风险的症状管理选择。为了优化安全佩戴子宫托，医护人员及患者需了解佩戴子宫托相关的益处和可能发生的并发症，同时重视个体化随访，并根据患者佩戴效果和舒适度及时更换更合适的子宫托。