慢性肾脏病患者如何进行运动康复

毛永辉

慢性肾脏病(CKD)作为全球最重要的慢性病之一,已成为威胁人类健康的公共性问题。通过建立CKD的长期随访体系,开展对患者的系统管理和有计划的分级、分层医疗等多项举措,可以实现CKD一体化防治目标。运动康复在CKD一体化防治策略中起着举足轻重的作用,其集临床医学、患者教育、健康咨询、饮食管理及运动训练为一体,旨在改善CKD患者的生理功能和心理健康,使患者达到最佳的职业潜能,提高生活质量,更好地回归家庭和社会。

众所周知,伴随肾功能的下降,CKD患者普遍存在乏力、疲劳、纳差等症状,导致活动量减少,活动耐力下降,多数患者形成了久坐不动的生活方式,进一步加重生理功能退化,严重影响CKD患者的生活质量和预后。运动康复训练作为肾脏康复的主要实施方式,可使CKD患者保持活力,可增强患者的心肺耐力,增强肌力和肌肉容积,改善机体炎症状态等,从而延缓CKD进展。如何进行CKD患者的运动和锻炼,需要从以下几方面开展。

运动前评估

由于CKD患者基础病因复杂,加之常合并多种疾病,医生在实施运动训练前应进行个体化评估,主要包括背景疾病、临床情况、生理功能及活动耐量情况。详细记录患者的既往史和现有慢病史,判断有无运动禁忌证。维持性血液透析(MHD)患者的运动测试应该安排在非透析日,腹膜透析(PD)患者的运动测试应在干腹状态下进行。最佳方法是通过标准的递增运动负荷试验(GXT)评估患者的心肺耐力,如果患者运动习惯及身体功能较差,对运动负荷试验心存抵触或稍许恐惧,可使用六分钟步行试验(6MWT)、 坐立试验(STS)、步速测试等简易的运动能力测试作为替代,初步评估患者的移动执行能力。运动训练前的全面评估及运动后的再评估,不仅可以早期识别潜在的相关风险,还可以帮助患者了解运动效果,树立信心。

运动方案制订

需根据评估结果,结合患者自身基础活动量及运动训练目标,分阶段制订个体化的运动处方。各期CKD患者的运动处方都应遵循运动频率(frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type)即FITT原则。运动频率:即运动的次数,起始建议2次/周,可循序渐进增至3～5次/周。运动强度:建议在安全的循序渐进的前提下,以Borg主观疲劳感觉评分来确定运动强度,一般可进行中等强度的有氧运动及抗阻运动，以达到改善心肺耐力和增加肌力的目的。运动时间:建议个体化制订,一般目标时间在30～60 min/次,准备和放松运动5～10 min。运动类型:CKD患者的运动类型多种多样,主要包括有氧运动、抗阻运动和灵活性运动,尚无报道哪种类型的运动在CKD患者中受到限制,通常在制订运动方案时会组合多种运动形式,以提高心肺耐力、改善肌力、降低心血管风险、提高生活质量、改善蛋白质能量消耗及炎症状态,最终延缓CKD进展,实现临床获益。

常见运动形式

有氧运动有氧运动是指在氧气供应充分的情况下进行的运动锻炼,多为大肌群训练,采取周期性、节律性的运动,包括步行、慢跑、爬山、打球、游泳、骑自行车等。对于体力差的CKD患者有氧运动应从低强度开始,循序渐进量力而行,在增加日常活动的基础上,逐渐递增运动强度及时间。PD患者可根据透析液存腹量选择合适的运动训练方式,应避免游泳或增加腹内压的运动项目。MHD患者在透析中运动是最简便易行的,在医护人员的监护下进行运动,也是相对安全的。在透析过程中,随着超滤量的增多及体液的重新分布,在透析治疗的前半部分进行运动可避免低血压、低血糖、肌肉痉挛等并发症。

抗阻运动抗阻运动是指拮抗自身或外界阻力的运动,可以改善肌肉力量和耐力,预防肌肉萎缩,稳定关节,改善肢体运动功能。常见的抗阻运动项目包括仰卧起坐、俯卧撑、平板支撑,抗阻力器械有弹力带、哑铃、沙袋等。抗阻运动应多次重复进行,在训练后肌肉有轻微酸痛为宜,起始为非连续的2次/周,可加至3次/周。MHD患者在进行踏车或者床上卧位体操等有氧运动后可进行弹力带或沙袋的抗阻运动,但要注意避免动静脉内瘘侧肢体受压负重,同时需要特别关注肌肉骨骼损伤的问题,以及在运动中可能出现血压的过度反应。PD患者不宜在充满透析液的情况下进行腹部及腰部的肌肉训练,但是可局部进行上肢及下肢肌群的锻炼。

灵活性运动灵活性运动包括拉伸运动、瑜伽、太极拳、八段锦等，可通过柔和的肌肉拉伸和缓慢的动作，拉伸身体的各大肌群。对于有跌倒风险的老年CKD患者,可进行5～7次/周的灵活性运动,可以与有氧运或抗阻运动相结合,在运动锻炼的准备阶段和结束阶段进行。

注意事项

(1)CKD患者常合并心血管疾病、动脉硬化、容量负荷增加等问题,长期存在左心室压力和容量负荷过重,心率储备也低于正常人,部分患者还应用β受体阻滞剂,因此在运动初期不推荐用目标心率判断运动强度。对于合并慢性肾功能不全的CKD患者,在运动过程中应警惕以下情况:① 心率增加倾向(安静时或同一运动负荷量的心率增加10次/min以上);② 血浆脑钠肽(BNP)水平较前升高100 pg/mL;③ 体重一周内增加2 kg以上;④ 同一运动强度下Borg主观疲劳感觉评分提高2分以上。需要严密关注运动强度,避免心力衰竭加重,及时调整运动强度,同时应严格控制水盐摄入,设定适当的体重标准,监测并记录干体重及血压控制情况。

(2)合并糖尿病的CKD患者,在运动前后应监测血糖,如果运动前血糖<5.6 mmol/L,应适量进食碳水化合物后再开始运动,长时间的运动过程中可进食缓慢吸收的碳水化合物以防止低血糖的发生。对于合并眼底病变的患者,应进行细致的眼科筛查,并在专业人员监督下运动,存在增殖性视网膜病变(PDR)或严重非增殖性视网膜病变(NPDR)时,因为存在玻璃体出血和视网膜脱落的风险,故禁忌做高强度有氧训练或抗阻训练。

(3)肾移植受者可根据标准的运动负荷试验制订运动处方,以确定运动量和安全性。在成功肾移植术后第8天即可开始早期运动锻炼,移植后3月内应注意肾功能不全伴免疫功能低下而引起的感染症等,不建议剧烈运动。某些对腹部压迫激烈的运动形式,例如单杠、足球、竞技等,会影响腹腔内移植肾,不被推荐，肾移植受者可选择步行或功率自行车作为运动的主要方式。

小结:随着医疗水平的提高,众多CKD患者在治疗原发疾病的同时,渴望回归家庭和社会,对生活质量提出了更高的要求。为了帮助患者建立积极独立的生活态度,赋予患者美好生活的能量和意义,“the Life Options”项目制订了肾脏病康复实施的5项策略,包括“鼓励(Encourage)”“教育(Education)”“运动训练(Exercise)”“就业(Employment)”及“评估(Evaluation)”,其中“运动训练”作为5项策略的基石,可改善CKD患者的生理和心理健康状态,缓解疾病带来的焦虑抑郁情绪,医务人员应提供有关运动训练方面的咨询,给予运动指导和监督,调动患者的积极性,让更多的CKD患者从运动锻炼中获益。