基于以平为期论治溃疡性结肠炎

刘 欢 白小雪 李聚林

（1.山西省中医药研究院，山西太原 030012；2.山西中医药大学研究生院，山西太原 030024）

溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）为炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）的一种，临床表现为反复发作的腹泻、黏液脓血便、腹痛、里急后重，病程多在4～6周或以上。UC病变多从直肠开始，逆行向近端结肠发展，病变呈连续弥漫性，主要累及黏膜和黏膜下层。UC病程长，易复发，缠绵难愈，严重危害患者健康，并有癌变风险[1]。现代医学治疗UC常用5-氨基水杨酸制剂、激素、免疫抑制剂、生物制剂等，但易复发，且长期使用副作用较大[2]。近年来研究表明，中医药治疗UC具有改善症状、稳定病情、维持缓解、预防复发的明显优势[3-5]。

针对UC病因繁多、病机复杂的特点，临床应以调和脏腑、气血、阴阳以恢复机体平衡为治疗目标。我们临床将以平为期作为UC治疗的指导原则，针对不同证型，运用不同治法使机体恢复平衡，并加以特色专药，对临床治疗UC大有裨益，现总结如下。

1 以平为期理论溯源

《素问·平人气象论》曰：“平人者，不病也”，提出平为健康之意。《素问·至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期，正者正治，反者反治”，提示平即平衡、平均之意。以平为期理论旨在从疾病的病机本质出发，协调脏腑关系，恢复阴阳和谐与平衡，以达健康状态。《温病条辨》曰：“治中焦如衡，非平不安”，阐释了平衡是治疗中焦疾病的核心要点。《东垣试效方·泻痢肠澼论》曰：“大抵治病，当求其所因，细察何气所剩，取相克之药平之，随其所利而利之，以平为期，此治之大法也。”由此可见，治疗久痢、肠澼要把握以平为期，补不足、损有余、调气血、辨寒热，使正复邪去，脏腑功能恢复正常，气血阴阳调和，人体得以安泰。

2 谨守病因，明辨病机

根据UC临床症状表现，可将其归于中医学“久痢”“肠澼”“滞下”“休息痢”等范畴[6]。本病病因有三：其一，外感时邪内侵肠道，气血与之搏结，而致脓血下痢，《杂病源流犀烛·泄泻源流》[7]曰：“是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿者也”，指出湿邪为重要发病因素；其二，饮食不节，恣食辛辣肥甘，或食不洁腐馊，湿热内生，壅滞肠道，发为下痢；其三，脏腑失和，脾虚运化不足，大肠传导失司，实邪滞于大肠，病久及肾失固。以上病因相互影响，发为UC。UC的基本病机为脾气虚弱，初期脾虚失运，湿、热、瘀等实邪积滞肠道，病理产物胶结难分，互为因果；随着病情发展，脾虚愈甚，进而形成寒热交错、虚实夹杂之证，病久不愈终致脾肾阳虚。其中，脾胃虚弱贯穿疾病始终，治疗时应谨守此病机。

3 辨证论治，以平为期

3.1 脾胃虚弱，补脾升清，虚则补之，升降复平 “邪之所凑，其气必虚”，邪气侵袭人体，是否发病的关键在于正气强弱。《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃……以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣。”《脾胃论·肠澼下血论》曰：“今时值长夏，湿热大胜，正当客气胜而主气弱也，故肠澼之病甚。”脾胃虚弱为发病的关键。脾虚无力运化水湿，水湿停滞，发为泄泻；脾虚无力摄血，血溢脉外而致大便下血。日久水湿郁而化热，湿热气血搏结于大肠，损伤肠中血络，化腐成脓而致下痢赤白。

因此，健脾益气，恢复脾胃运化功能尤为重要。临证采用健脾益气、除湿止痢之法，使脾气得运，中焦气机升降恢复如常，方选参苓白术散加减。方中人参、白术、茯苓健脾除湿，寓四君子汤之意；扁豆、薏苡仁可加强止泻健脾之功；砂仁、桔梗一升一降，调畅气机之枢纽。若见脓血、便次甚，可酌情加入清热利湿、活血化瘀之品如黄柏、苍术、三七粉等。

恢复脾主运化功能的另一重要内容是恢复脾之升清功能。《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄。”脾胃运化失权，升清降浊失常，故见泄下。李东垣应用升降浮沉理论，选用升阳之风药，而非淡渗利湿之品，谓之“用淡渗之剂以除之，病虽即已，是降之又降，是复益其阴，而重竭其阳气矣……反助其邪之谓也”。下者举之，故用小剂量柴胡、升麻之类，使脾胃阳气升腾，清浊分利，湿邪之胜，得以平之，而积聚之湿除矣。

3.2 积滞壅肠，化积下滞，客者除之，腑通以平 张杲认为病赤白下痢，或脓多血少，或脓少血多，皆为有积[8]。《仁斋直指方》[9]曰：“痢出于积滞”，说明积滞是导致黏液脓血便的主要因素。积滞为实邪，包括湿热、热毒、瘀血、气滞等。邪气壅于肠腑，气血搏结，大肠传导失司，脂膜血络受损，化为脓血以至痢下；又因气机不畅，腑气不通，可见腹痛，里急后重。积滞致病，首当化积下滞，损其有余。

UC发作期常见大肠湿热证，症见痢下脓血、身热不扬等，而刘河间提出的“行血则便脓自愈，调气则后重自除”之治痢常法仍沿用至今。发作期，邪实壅盛，湿热滞于大肠，需给邪以出路，予经典名方芍药汤以清热燥湿、泻下通腑，使湿热积滞随大便得泻。在祛除湿热的同时，投以炒地榆、炒槐花，此二药味苦性寒，归大肠经，苦降下行，可泻大肠血络之热达凉血止血之效。炒地榆酸涩，有收敛止血之功，还可解毒敛疮，治疗UC尤为适用。

暴下脓血，赤多白少，肛门灼热，口渴者，因其热毒之邪深陷血分，大伤血络，而致血痢。《时病论》治疗热痢采取清痢荡积法，以白头翁汤合葛根芩连汤加木香为底方。方中重用白头翁，凉血止痢解热毒；葛根既可清阳明经所受之热邪，又可升发脾阳而止泻运脾；黄连、黄柏为厚肠止利、清热燥湿之要药；秦皮解毒清热之余兼有收涩之效；木香辛行苦降，入大肠经，行肠中积滞之气，止腹中疼痛，为治腹痛、里急后重之调气要药。诸药合用，使得肠中热毒速去，气机得通，下痢得减。

唐容川[10]曰：“失血何根，瘀血即其根也，故凡复发者，其中多伏瘀血”，认为血瘀与出血关系密切。纵观UC疾病过程，瘀血既是因气滞而致的病理产物，也是导致下痢不止的病因之一。脾气虚，气机阻滞，邪气居于肠中，气血日久搏结，导致肉腐血败，内溃成疡；血为气之宅，血瘀亦致气机不畅。上述过程周而复始，病久不愈。在瘀血阻滞证中，瘀为关键，故强调行血的重要性，但活血化瘀药通利血脉、行散走窜，难免有耗血动血之弊，所以选用活血药时应慎之又慎，以防破血太过，伤及正气。对于实证以血瘀为主的UC，常用失笑散合血府逐瘀汤加刘寄奴、阿胶为底方。血府逐瘀汤活血化瘀、理气行滞，不离刘完素“调气行血”之大法；蒲黄、五灵脂化瘀止血、散积止痛；刘寄奴性温，既可醒脾开胃，又可散瘀止痛化积；少予阿胶补血止血，扶正以祛邪，祛邪而不伤正。诸药合用，共奏活血止痢之效。

3.3 寒热错杂，温清并用，求其属也，阴阳乃平 《灵枢·五变》曰：“脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”本病病因病机复杂，根本病机在于脾胃虚弱，脾胃为气机升降之枢纽，中焦失运，枢机不利，上下不能交泰，阴阳失于平衡，正邪交争，寒湿、湿热、热毒、瘀血等病理产物由此蓄积，发为下痢，病久迁延，形成寒热错杂、虚实夹杂之证。常见黏液脓血便，腹冷痛，喜温喜按，或倦怠乏力，或口干口苦，或纳差呕恶等。

《景岳全书》曰：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热。此泻痢中最大关系。若四者不明，则杀人甚易也”，重点强调在痢疾的辨治过程中，首辨虚实、寒热的重要性。故治疗单纯用寒凉法或温补法尚不能切中病机。《灵枢·官能》曰：“寒与热争，能合而调之”，故应平调寒热，温清并用，随证灵活加减，达阴阳平衡、标本兼顾的目的。半夏泻心汤原为治因少阳证误下而出现的寒热错杂痞，《丹溪心法》曰：“痞者与否同，不通泰也”，痞为不通之意。因脾为太阴湿土，其气易虚，虚则受邪，中焦气机升降失常，气机壅滞而不通，各种病理产物相互胶结，形成寒热错杂之证。因此，此方用于寒热互结之久痢，亦有良效[11]。半夏泻心汤创辛开苦降之先河，《内经》曰：“辛走气，辛以散之。散痞者，必以辛为助”，辛者，能散能行，可发散积于中焦之邪。方中半夏辛温，长于散结降逆，干姜辛热，善于温中散寒，二药性热升散，共奏温补脾气、散积消滞之功；黄连、黄芩清热泻火，苦寒沉降，共奏通降胃气之效。两组药物升降相因，斡旋中焦气机，使脾升胃降复常，气机得以通畅。人参、大枣、甘草培土益气，体现治病必求于本的理念。若口干、口苦者，加大黄连用量；若腹冷痛明显、痢下白多赤少者，予少量肉桂温行经脉，并加益智仁、补骨脂温脾止泻。

3.4 脾肾阳虚，温补脾肾，保扶阳气，虚实得平 肾为先天之本，脾为后天之本，二者相互资生促进。《医宗必读·痢疾》曰：“在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者。”病久缠绵，脾胃受损无力充养先天，肾气温煦作用减退，阳气衰惫，无法温煦脾阳，脾阳虚弱，寒湿凝滞，久踞不散，伤及脏腑阳气，则脾肾二脏阳气愈衰，故见久泻，夹有白冻或血便，形寒肢冷，腹痛隐隐，出现大便清稀、完谷不化甚至鸡鸣泻之脾肾阳虚证。

通过温脾暖肾，益火补土，培补先后天之阳气。在选方用药时须兼顾两脏，不可顾此失彼，常以四神丸合理中汤加减。方中重用补骨脂温补命门之火，《本草纲目》云其可治“肾泄”，《神农本草经疏·草部中品之下》言其“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土”；肉豆蔻以补脾温中为主，又可涩肠止泻。二药相伍，共奏健脾补肾之效。吴茱萸入脾、肾二经，温暖脾肾，助阳止泻；五味子涩肠止泻，收敛正气；党参补中益气，调和脾胃；白术既可健脾胃，又可燥脾湿；干姜大辛大热，培补中阳，温脾祛寒；甘草缓急止痛，与诸药相合，加强健脾益气之功。

UC缠绵难愈，黏液脓血便反复发作，医者常投以大队苦寒、辛散之品以达清热利湿、活血化瘀之效，长此以往，患者病体虚弱，不耐攻伐。又因久痢正气亏虚日久，在治疗脾肾阳虚证时，要防止正气进一步耗伤，故需兼顾敛涩，可加石榴皮以增强收敛涩肠之功。

4 经验用药

仙鹤草、白及、赤龙鳞为我们治疗UC之经验用药，此三味药专力宏，止痢敛溃，用之效佳。

辨证选用仙鹤草。本品又名脱力草，可收敛止痢，兼补虚强壮，适用于UC虚证，可敛正止痢，防止正气进一步耗伤。《滇南本草》[12]载其用于日久赤白血痢，《百草镜》[13]谓之可“下气活血，调理百病”。

根据UC分期选用白及、赤龙鳞。白及收敛止血、生肌敛疮，为外科疮疡常用药，UC患者内镜下可见黏膜组织溃疡特征，从疡论治正当其时。《问斋医案》[14]曰：“痢成休息，有痈疽成漏之理，已故脓血主，经年累月不瘳。爰以《医话》赤松丸主之。”赤松丸的君药为赤松皮，即赤龙鳞，味苦性温，归肺、大肠经，祛风除湿，活血止血，敛疮生肌，功专止痢。根据UC缠绵难愈之特点推测其内疡难敛，故选二者以助其收敛。然疾病活动期内疡未有收敛之象，贸用白及、赤龙鳞有闭门留寇之弊，应待脓血便消失、实邪将去之时使用白及、赤龙鳞最宜，以助内疡愈合。

5 验案举隅

王某，男，58岁。2021年3月11日初诊。

主诉：腹泻1年伴黏液脓血便2个月。患者1年前出现便次增多，日行5次，未有脓血，查肠镜及活检示溃疡性结肠炎（直肠、乙状结肠），因症状轻微未予重视。2个月前出现黏液脓血便，日行5～6次，于当地医院复查肠镜示：溃疡性结肠炎（活动期，直肠、横结肠为主），病理示：横结肠黏膜慢性炎症伴重度活动性炎症及浅表溃疡形成。口服美沙拉秦肠溶片后症状虽有改善，但仍有黏液脓血便。刻下：便下脓血，血色淡、黏液少，日行3～4次，质稀，无腹痛，无里急后重，肛门未觉灼热，无口干、口苦，纳食尚可，夜寐安，舌淡红、苔薄白，脉沉弦。西医诊断：溃疡性结肠炎（活动期）；中医诊断：久痢（脾肾阳虚兼血瘀证）。治以健脾温肾，活血止痢。方选理中汤合四神丸加减。处方：

党参10 g，炒白术10 g，茯苓30 g，车前子30 g，补骨脂10 g，肉豆蔻10 g，吴茱萸6 g，五味子10 g，仙鹤草30 g，桔梗6 g，杏仁10 g，三七粉6 g，桃仁10 g，炒槐花30 g，地榆炭30 g。7剂。每日1剂，水煎，早晚温服。并嘱患者调畅情志，忌辛辣刺激。

2021年3月18日二诊：患者大便日行1次，黏液脓血便较前明显减轻，咽干，食后腹胀、嗳气，纳寐尚可，舌淡、苔薄白，脉弦。予初诊方去杏仁、桔梗，加莱菔子30 g、枳壳20 g、黄芪40 g、葛根30 g，7剂。

2021年3月25日三诊：患者诉黏液脓血便基本消失，大便日行1次，质偏干，排出不畅，无腹胀、嗳气，舌淡红、苔白，脉沉。予二诊方去葛根、枳壳，莱菔子用量减至10 g，加莪术30 g、焦槟榔10 g、当归10 g，14剂。

2021年4月8日四诊：患者大便日行1次，质可，未见赤白下痢，余无明显不适。予三诊方加白及10 g、赤龙鳞30 g，黄芪用量增至50 g，7剂。

后患者规律就诊2次，继服中药14剂，均以四诊方随证加减，未见病情反复。

3个月后随访，患者告知因疫情原因又在当地药房购药守四诊方服用14剂后停药，至今未再复发。

按：本案患者1年之内病变部位由直肠、乙状结肠弥漫至横结肠，疾病发生进展。初诊时，患者仍处于活动期，虽有黏液脓血便，大便日行3～4次，但便血色淡，黏液较少，大便质稀，并无里急后重、肛门灼热之感，此为脾虚失运，病程日久，耗伤脾阳。又患者年近六旬，先天渐衰，后天充养无力，而成脾肾阳虚之证，湿邪阻滞大肠，日久成瘀。因此，针对患者病情，结合病史，予理中汤合四神丸加减。方中党参、炒白术、茯苓健脾益气；车前子利湿，寓“利小便所以实大便”之意；患者泄泻日久，脾肾之阳衰惫，故用补骨脂扶命门之火衰，肉豆蔻、吴茱萸温中止泻，五味子固肾收涩；其证属虚，故用仙鹤草收敛止血，补虚扶正；桔梗意在排脓；杏仁宣肺气，通腑气；三七粉、桃仁行肠中瘀血；炒槐花、地榆炭止血。诸药相合，共奏温脾补肾、活血行瘀之效，以期达到脏腑平和协调。二诊时，患者便次明显减少，黏液脓血便减轻，大肠腑气得通，邪滞去其大半，故去杏仁，患者腹胀、嗳气，故去载药上行之桔梗而加下气宽中之莱菔子、枳壳，加黄芪增强补气健脾之功，加葛根升发脾阳。三诊时，患者诉脓血便基本消失，大便偏干，无腹胀，考虑中焦气滞已除，脾阳复升，故去葛根、枳壳；谨守脾肾阳虚兼血瘀之病机，加莪术、焦槟榔，单用莪术破血之力稍缓，少佐焦槟榔兼具助运消积、运脾通腑之功；同时莱菔子用量减至10 g，防补气太过致气机壅滞；加当归增强活血行瘀之力兼可养血。四诊时，患者无明显不适，未有黏液血便，大便不干，司外揣内，考虑肠中内疡将收，故加白及、赤龙鳞以助其敛疡。现代医家鲜有使用赤龙鳞，然此药为治疗久痢之要药，活血止痢与敛疮止痢并行。黄芪用量增至50 g以增益其健脾之力。诸药合用，使患者正气得复，气血充沛，肠腑得以充养，溃疡收敛，进入缓解期，一如平人。