顾宁运用温补宣导法治疗慢性心力衰竭经验撷粹

杨志军

（南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏常州 213003）

指导：顾 宁

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是指各种疾病引起心室收缩和（或）舒张功能发生障碍，导致各组织器官灌注不足引起的一系列复杂临床综合征。《中国心血管病报告2018》显示：我国心血管病患者总数高达2.9亿，占居民疾病死亡构成40%以上，且患病率仍逐年上升[1]。CHF作为心血管内科最常见的疾病之一，发病率和病死率高，3～5年生存率低[2]，医疗花费大，且患者生活质量明显降低，已经成为严重威胁人类生命健康的重要疾病[3]。目前治疗CHF的重点是改善患者远期预后，减少再入院率和病死率[4]。但部分患者经西医优化方案治疗后，病情仍进展或症状仍持续存在，需长期反复住院治疗，严重影响了患者的生活质量，加重家庭及个人经济负担[5]。中医药以辨证论治为特色，在减轻CHF患者症状、改善心功能、提高患者生活质量等方面具有独特优势[6]。

顾宁教授是江苏省名中医，师从国医大师周仲瑛，从医36载，在心血管疾病的中西医诊疗方面积累了丰富的临床经验，尤其在运用中医药治疗CHF方面颇有心得。笔者有幸跟师学习，收获颇丰，现将顾师运用温补宣导法治疗CHF之经验总结如下，以飨读者。

1 病因病机认识

慢性心力衰竭根据其临床表现、症状特点、病情转归，可归属于中医学“心水”“水肿”“心衰病”等范畴。顾师在学习总结前辈学术观点的基础上，结合自身丰富的临床实践经验，认为CHF的病位在心，可涉及肺、脾、肾、肝、三焦，为本虚标实之证，本虚为气血阴阳亏虚，以心肾阳气亏虚为甚，标实以痰浊、瘀血、水饮为主，三者同时也是疾病发展过程中的重要病理产物。顾师告诫，心肾阳气亏虚在本病的进展过程中尤为重要，是疾病发生关键的诱因，既加重脏腑之虚衰，又助长诸邪之势，是本病的特征性病机，贯穿于疾病发展的始终。

1.1 心肾阳虚为本 顾师指出心肾两脏联系紧密，心属火，肾属水，“水火相济”为正常的生理状态，心阳与肾阳密切相关，肾阳充足，则上济温煦心阳，心阳充盛，亦可下归鼓舞肾阳，推动周身血脉运行。若因年老体虚、过度劳累、七情内伤、外感寒邪致心气不足，病情日久，气损及阳，可出现心阳亏损，心阳虚衰不能下行温煦于肾，终致肾阳亏虚，下焦气化不利，周身水道不通，上凌心肺可出现喘咳、胸痹等；水停中焦则见腹胀、纳差、呕吐等；水饮留于皮下则见颜面四肢浮肿等。同时，肾阳虚衰无力上济心阳，则心阳亏损进一步加重[7]，故曰心肾阳虚为“本虚”。正如金·成无己在《伤寒明理论》中所述：“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也，其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水既内停，心不自安，则为悸也”，明确指出阳虚是心衰病机中不可缺少的因素。又如《类证治裁·怔忡惊恐论治》阐述：“阳统于阴，心本于肾，上下不安者由乎下，心气虚者因乎精，此精气互根，君相相资之理，固然矣。”由此看出心肾阳虚、肾精亏耗与CHF关系密切。

1.2 瘀血、痰湿、水饮为标 顾师认为瘀血、痰湿、水饮作为有形实邪，是影响CHF发生发展的重要因素。本病患者多阳气不足、脏腑生理功能低下，易形成有形实邪，留于体内，此实邪乃因虚致实也。“心体阴而用阳”，心阳不足，无力鼓动气血，血行迟缓，则瘀血内生。气虚而气化不利，津液输布障碍，而致痰湿、水饮内生。正如《金匮要略》所述：“血不利则为水”，瘀血日久，气机阻滞，又加重痰湿，而水瘀互结，又可进一步影响心阳之温通。

顾师总结，心气虚是CHF初始病理变化，气损及阳，心阳亏损则意味着疾病的进展，心肾之阳俱虚标志着病情进一步加重；而痰湿、水饮、瘀血是CHF的病理产物，亦是损耗心肾阳气之因。如此正虚与标实相互错杂，形成恶性循环。

2 治则治法

顾师强调辨证论治的原则，针对CHF病因病机特点，提出治疗首当益气温阳以扶心肾，在此基础之上力主宣导祛邪以治标，同时不忘分期，根据CHF的不同病期、不同阶段，缓则治其本，急则治其标，从而达到标本缓急兼顾[8]。

2.1 稳定期温阳补气治本为要 心乃君主之官，五行属火，为“阳中之阳”，心阳下可温肾水，以防肾水过寒；肾阳为一身阳气之根本，心阳需根植于肾阳。肾阳亏虚，水饮上凌于心，心阳不振，久则伤及肾阳。顾师针对CHF稳定期患者常施以培正固本法。偏心阳虚者，症见心悸怔忡，胸闷气短，活动后加重，面色淡白或㿠白，或有自汗，舌淡苔白，脉沉细，选用参附汤合苓桂术甘汤加减。偏肾阳虚者，症见畏寒肢冷，浮肿，腰以下为甚，按之没指，甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘，伴有腹水，舌淡胖苔白，脉沉弱，选用右归丸合真武汤加减。若疾病迁延不愈，阳损及阴，症见潮热盗汗，五心烦热，手足心汗出，溲黄便干，舌红少津，脉细数，常选左归丸合生脉散加减[9]。若见数脏同病：见心脾不足者，多选苓桂术甘汤合六君子汤化裁；心肺气虚者，则选用参蛤散合葶苈大枣泻肺汤加减。顾师指出，温补心肾阳气应贯穿CHF的治疗全过程，临床常选用党参、黄芪、附子、肉桂、桂枝等药物作为主方之配伍[10]。

2.2 发作期宣导祛邪以治标 CHF病延日久，因虚致实，形成瘀血、痰湿、水饮等有形实邪，留于体内，损耗阳气，所谓“邪之所凑，其气必虚”。因此在临证过程中，顾师治疗CHF发作期尤其重视宣导祛邪以治标，根据实邪的不同，分别予以活血化瘀、祛痰除湿、逐水化饮等治法。

2.2.1 活血化瘀 《医林改错·论抽风不是风》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”另外“血得温则行，得寒则凝”，故瘀血的形成与阳气不足直接有关，心阳亏虚，则温煦失职，推动无力，导致血失温运，脉失温通，血行艰涩而成瘀。临床症见：胸闷而痛，伴有舌质紫暗，有瘀斑、瘀点。针对此病证，顾师常选用补阳还五汤合血府逐瘀汤加减，全方共奏益气活血、化瘀止痛之功，临床可重用川芎、黄芪、赤芍等补气活血，当归、鸡血藤活血补血，还可适当佐以香附、枳壳以理气活血。

2.2.2 祛痰除湿 脾为后天之本，气血生化之源，脾失运化，则水液代谢失司，酿生痰湿，而痰湿又可上泛心肺，反困胸阳。临床主症：胸脘痞闷，气喘乏力，水肿，呕恶，纳呆，舌苔腻，脉滑。顾师在临证中发现CHF患者之所以有痰湿困阻情况，归根结底是因为心肾阳虚，不能行水，水饮内聚，困遏脾土，脾气渐衰，以致脾运失常，内生痰湿。因而顾师认为在化痰除湿的同时需特别重视健脾促运，常在苓桂术甘汤合二陈汤的基础上佐以薏苡仁、炒白术健脾利湿，木香、砂仁行气醒脾。

2.2.3 逐水化饮 水为阴邪，赖阳气化，今心肾之阳皆衰，阳虚不能化水，内生水饮，上凌于心，可见心悸；饮停胸胁，可见喘促，加之久病肾虚，肾不纳气，加重喘促之症；水饮无法气化疏布，故而内停，可见水肿。临床症见：咳嗽气喘，心悸，渴不欲饮，下肢浮肿，形寒肢冷，小便短少，舌淡苔白腻，脉沉细而滑。顾师临证多选用葶苈大枣泻肺汤合真武汤化裁。方中葶苈子、五加皮、防己泻肺利水；附子温肾暖土；茯苓健脾渗湿；白术健脾燥湿；白芍利小便，通血脉；生姜温胃散寒。诸药共奏温肾纳气、利水逐饮之效[11]。顾师强调在使用逐水药时需特别注意顾护患者正气，以防正气亏虚导致疾病传变而病情加重。

2.3 临床重症救急为先 顾师认为CHF虽以益气温阳、宣导祛邪为主，但临床若见急性加重，出现阳气厥脱之危象，症见：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻翼煽动，端坐不能平卧，稍动则喘剧欲绝，或有痰鸣，咳吐泡沫痰，心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脉浮大无根，或见歇止。此时不可拘泥，应立即采取急救，采用中西医结合法施治，中药予扶阳固脱、镇摄肾气为主，临床多选用参附汤加减，切不可单纯施以利水、活血之消法，易致仅剩之阳气消耗殆尽。另外，顾师告知吾辈，风心病、肺心病等由外邪侵袭心肺而加重心力衰竭者，治疗上需注重宣肺祛邪以有效控制症状；而冠心病所致心力衰竭病机多为气虚血瘀，运用益气活血方药乃有的放矢。

3 验案举隅

许某，男，74岁。2021年5月17日初诊。

主诉：反复胸闷气喘伴双下肢水肿7年余，加重3 d。2014年患者无明显诱因下出现活动后胸闷气喘伴双下肢水肿，曾于外院住院治疗，择期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术，于前降支植入一枚支架。住院期间予利尿、控制心室率、扩张血管、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善心室重构等治疗后好转出院。出院诊断为“慢性心力衰竭；冠心病PCI术后”。出院后间断服用拜阿司匹林、阿托伐他汀、诺欣妥、倍他乐克、螺内酯、呋塞米等。既往有高血压病史10余年，血压最高195/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。刻下：活动后胸闷气短明显，畏寒肢冷，腰膝酸软，乏力纳差，夜寐一般，尿少，大便稀溏。查体：血压107/72 mmHg，心率82 次/min，律齐，心音低，双肺未闻及病理性杂音。下肢中度水肿，面色晦暗，嘴唇淡紫，舌暗紫有齿痕、苔白腻，尺脉沉涩。心电图示：窦性心律，V2-V6导联ST-T改变。心脏超声示：左心室室壁运动异常，二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全；左室射血分数45%。西医诊断：慢性心力衰竭，心功能Ⅲ级；冠心病PCI术后；高血压病3级。中医诊断：心衰病（心肾阳虚，水停瘀阻）。治以益气温阳、利水化瘀。方选宁心痛方。处方：

黄芪15 g，党参10 g，炒白术15 g，黑附片6 g（先煎），淫羊藿12 g，薤白6 g，泽兰10 g，泽泻10 g，葶苈子10 g，大腹皮12 g，莪术6 g，川芎10 g，赤芍10 g。7剂。每日1剂，水煎150 mL，分早晚2次服用。

2021年5月24日二诊：活动后胸闷气喘较前明显好转，活动量较前增大，双下肢轻度水肿，乏力纳差仍作，舌、脉无明显变化。予初诊方加茯苓10 g、薏苡仁15 g、佩兰10 g，并调整淫羊藿至20 g，大腹皮至15 g，泽兰、泽泻至12 g，7剂。

2021年5月31日三诊：患者下肢水肿基本消退，食纳改善，活动后胸闷气喘明显好转，上下楼梯较前明显轻松，乏力减轻，以二诊方为主加减巩固治疗。后随访至今，病情控制平稳。

按：本案患者有冠心病病史7年余，PCI术后，平素动则胸闷气短，双下肢水肿，兼见畏寒肢冷、腰膝酸软、乏力纳差、唇色紫暗，诊断为慢性心力衰竭，乃心肾阳虚、水停瘀阻所致。患者年老久病，心肾气虚，气损及阳，阳气不足，无力鼓动气血，血行迟缓，则瘀血内生，血不利则为水，故形成血瘀水停。舌暗紫有齿痕、苔白腻、尺脉沉涩，乃阳气亏虚、水瘀互阻之象。故该患者辨证属心肾阳虚、水停瘀阻。顾师认为，本案患者初诊呈本虚标实之证，以心肾阳虚为本，痰饮、瘀血为标，本虚与标实互为因果，虚实夹杂，治疗需标本兼顾。故初诊方选用顾师之经验方宁心痛方。方中以黄芪、黑附片为君药补益心肾阳气，以党参、淫羊藿为臣药，加强益气温阳之效力。痰饮、瘀血是该病重要病理产物，同时也是致病因素。该患者痰瘀互结，痰饮中又以水饮为主，《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”，故方中配伍炒白术、泽兰、泽泻、葶苈子、大腹皮等药温阳化饮、利水渗湿。痰、瘀两物易相互胶结，仅去其一，难以除根，故治痰必治瘀，瘀去则痰易化，治瘀必治痰，痰化则瘀易除。故方中配伍薤白、赤芍、川芎、莪术活血化瘀、温通行气。患者服药1周后胸闷气喘减轻，双下肢仅有轻度水肿，但仍有乏力纳差，此乃痰饮阻遏脾阳，脾失健运之象，在初诊方基础上加用茯苓、薏苡仁、佩兰以芳香化湿醒脾，助脾运化。患者二诊时胸闷气喘、下肢水肿等症状已得到初步缓解，此时需乘胜追击，继续增强扶正祛邪力度，故加大淫羊藿、大腹皮、泽兰泻等用量，以增强温阳利水之效。服药后诸症皆平。