眼科手术患者给予右美托咪定持续泵注与诱导前负荷剂量静推的麻醉效果

张可汗 程 娜

大多数眼科手术操作仅限于眼部及其附属器，手术伤口及组织损伤均较小，并不会对机体产生较大的影响，局部麻醉条件下即可完成手术操作。随着人们对于生命质量越来越高的追求，近年来需要接受手术治疗的眼科老年患者也呈递增趋势[1]。虽然局部麻醉在眼科手术中能获得较好的效果，但对于老年患者，在眼科手术中并不能完全消除紧张焦虑等不良情绪，而眼科手术操作过程中需要安全制动、充分镇痛、尽量避免眼心反射、恶性呕吐、保持眼位相对固定及眼压相对平稳等[2]。因此在手术过程中做好麻醉处理具有重要意义。相关研究发现，右美托咪定作为一种α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静止痛、抑制交感神经兴奋等作用，其能一定程度上减轻机体应激反应，对于维持血流动力学稳定具有积极作用[3]。因此，本研究就右美托咪定持续泵注与诱导前负荷剂量静推对老年眼科手术患者的影响进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年7 月至2022 年2 月于浙江大学医学院附属第二医院接受眼科手术患者作为研究对象，均无严重呼吸系统疾病、肿瘤及中枢神经系统疾病；无缓慢型心律失常、心脏传导阻滞；无长期接受大剂量镇静药物；无睡眠障碍及药物成瘾；患者与家属均知情且自愿签署了同意书。将102 例患者依据随机数字表法进行分组，其中观察组51 例，男27 例，女24 例，年龄（67.23±2.52）岁，接受人工晶体植入术13 例，玻璃体切割术17 例，青光眼手术21 例；单眼接受手术者28 例，双眼接受手术者23 例。对照组51 例，男29 例，女22 例，年龄（67.39±2.67）岁，接受人工晶体植入术14 例，玻璃体切割术19 例，青光眼手术18 例；单眼接受手术者30 例，双眼接受手术者21 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者在进入手术室后，密切关注各项生命体征变化情况。开放静脉通路，静脉输注10 ml/（kg·h）的复方氯化钠注射液，麻醉诱导前注射羟乙基淀粉130/0.4 氯化钠注射液300 ml。在患者桡动脉进行穿刺并置入导管，对患者的动脉压进行监测。随后穿刺置管于右侧内静脉，对患者的中心静脉压进行监测。选用0.1 mg/kg 维库溴铵注射液、枸橼酸舒芬太尼注射液0.5 μg/kg、依托咪酯注射液0.25 mg/kg 进行静脉注射以达到麻醉诱导作用。与此同时，对患者进行气管插管，与麻醉机连接，设置8～10 ml 潮气量、12 次/min 呼吸频率，1∶2 的呼吸比例给予机械通气。靶控输注丙泊酚乳状注射液，将血浆初始浓度控制在3～4 μg/kg，将舒芬太尼以0.5 μg/（kg·h）的速度进行静脉输注，间断静脉推注维库溴铵0.004～0.05 mg/kg。

观察组患者在麻醉诱导前10 min 静脉注射盐酸右美托咪定1 μg/kg，在手术治疗期间，以0.4 μg/（kg·h）的速度进行持续泵注，直至手术结束后停止给药。对照组患者以相同的方法给予同等剂量的0.9%氯化钠注射液进行操作，具体操作方法与观察组一致。

1.3 观察指标

1.3.1 血流动力学比较两组患者不同时间点血流动力学指标变化情况，主要观察时间点包括麻醉诱导前（T0）、手术开始时（T1）、手术30 min（T2）及拔管时（T3），血流动力学指标分别为心率（HR）、舒张压（DBP）及收缩压（SBP）。

1.3.2 镇痛效果比较两组患者术后2 h、6 h、12 h及24 h 视觉模拟评分法（VAS）评分情况[4]，用一条含有10 均分点柱的纸质尺对患者疼痛程度进行测量，嘱患者根据疼痛感觉，在量尺上对疼痛程度进行标明，0～10 代表无痛～疼痛无法忍受，让患者在尺上对代表疼痛程度的点进行标明，0～3 分为轻度疼痛，4～7 为中度疼痛，≥8 为重度疼痛。

1.3.3 实验室指标在麻醉诱导前与术后24 h 抽取两组患者空腹静脉血4 ml，在3 000 转/min 下离心10 min，收集上清液备用。1）免疫指标：采用流式细胞仪检测患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+。2）应激指标：采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验法测定肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）及去甲肾上腺素（NE）水平。为了减少检测过程中检测人员差异引起偏差，在严格遵守操作要求及规程的前提下，由同一组检测人员进行操作。

1.3.4 不良反应比较比较两组患者术后不良反应发生情况，其中包括恶心呕吐、心动过缓、躁动、嗜睡及呼吸抑制等。其中心动过缓是指HR＜50 次/min，呼吸抑制即为呼吸频率（RR）在8 次/min 以下，或血氧饱和度（SpO2）在90%以下。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学

T0时两组患者HR、DBP 及SBP 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2及T3时观察组患者HR、DBP 及SBP 水平均低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者血流动力学比较()

表1 两组患者血流动力学比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

2.2 镇痛效果

术后2 h 两组患者VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后6 h、12 h 及24 h 观察组患者VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者VAS 评分比较(分,)

表2 两组患者VAS 评分比较(分,)

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.3 免疫指标

麻醉诱导前，两组患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h，观察组患者CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均高于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者免疫指标比较(%,)

表3 两组患者免疫指标比较(%,)

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.4 应激指标

麻醉诱导前，两组患者E、Cor 及NE 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h 观察组患者E、Cor 及NE 水平低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者应激指标比较()

表4 两组患者应激指标比较()

注：与对照组比较，aP＜0.05

2.5 不良反应发生率

观察组患者不良反应发生率略高于对照组，但比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生率比较

3 讨论

近年来，临床上接受眼科手术的老年患者呈逐年递增趋势，但老年患者常患有呼吸系统、循环系统等疾病，因此围术期的各种不良应激反应都可能影响患者原有疾病，可能会增加患者发生心绞痛、心力衰竭、出血性脑血管疾病等的概率，加之手术对于机体属于有创操作，患者年龄较大，免疫功能降低，易使患者发生应激反应，对手术的顺利进行产生不利影响[5-6]。因此，在手术过程中加强对患者的麻醉处理具有重要意义。

在临床上对于接受眼科手术的老年患者，因气管插管会对咽部、气管黏膜内感受器等产生刺激，加之手术操作会导致神经系统兴奋性较高，血压及心率均会受到影响，从而增加手术风险[7-8]。因此，维持老年眼科手术患者血流动力学稳定可为手术顺利进行提供保障。本研究中，观察组患者麻醉诱导前负荷剂量右美托咪定静注联合术中持续泵注右美托咪定后，患者的HR、DBP 及SBP 水平均低于对照组。提示麻醉诱导前负荷剂量右美托咪定静注联合术中持续泵注右美托咪定有利于维持老年眼科患者血流动力学稳定。分析其原因可能是由于与输注0.9%氯化钠注射液比较，右美托咪定是一种高选择性肾上腺受体激动剂，其能对机体产生较强的镇痛及镇静作用，有利于稳定患者的血流动力学，促进手术的顺利进行[9-10]。国外研究学者已证实右美托咪定可降低神经系统兴奋性，其具有的临床效果即为血压与心率下降，有利于患者术中维持较为稳定的心血管功能[11-12]。

眼科手术属于有创操作，会给机体带来一定创伤，患者易出现应激反应，进而对免疫功能产生影响[13]。此外，残留的麻醉药物会诱发免疫抑制，从而降低患者的免疫功能，不利于疾病的转归。在本研究中，观察组患者术后免疫指标及应激指标均优于对照组，提示右美托咪定有利于减轻患者的应激反应，降低对机体免疫功能的影响。右美托咪定作用于脊髓可发挥镇痛作用，其作用机制可能与激动脊髓后角突触前膜及中间神经元突触后膜的α2肾上腺素受体有关，可对感觉神经递质释放产生抑制作用，并与胆碱能、五羟色胺疼痛系统及嘌呤能受体相互作用[14-15]。在本研究中发现观察组患者术后6 h、12 h 及24 h VAS 评分低于对照组。提示右美托咪定持续泵注与诱导前负荷剂量静推对于老年眼科手术患者的镇痛效果较为显著。既往研究学者发现，对于老年高血压合并冠状动脉粥样硬化性心脏病患者在麻醉诱导前负荷剂量右美托咪定与术中持续泵注能降低患者不良反应发生率[16-18]。但本研究中发现，观察组患者不良反应发生率略高于对照组，这与既往研究报告具有一定的差异，分析其原因可能是由于右美托咪定作用于α2肾上腺素能受体发挥作用，受给药剂量与速度的影响[19-20]，也有可能是与本研究中所纳入的样本数有限有关。

综上所述，右美托咪定持续泵注与诱导前负荷剂量静推有利于维持眼科手术患者围术期血流动力学稳定，减少术后疼痛、免疫功能抑制及应激反应发生。