离散选择实验应用于高血压诊疗偏好的研究进展

刘 瑞 徐 娟 刘 博 郑二维 李金梅 常恩雪 郑万基 李浩飞 黄卫东* 罗 南

高血压是世界上最常见的慢性病之一，近年来患病率呈上升趋势[1]。由于病程长且难以治愈，高血压患者需要长期服用药物，但其服药依从性普遍不佳[2-3]，使得高血压的控制率较低[4-5]。为进一步提高患者用药的依从性和高血压的控制率，决策者应关注高血压患者的诊疗偏好，这有助于提高临床决策的科学性、合理性及患者的依从性，从而更大限度地满足患者对医疗服务的需求，减少医疗资源的不合理分配。

离散选择实验（discrete choice experiment,DCE）是测量患者陈述性偏好（stated preference,SP）常用的方法之一，可以提供有关个体如何评价医疗服务不同属性以及对新服务或新治疗手段潜在需求的信息[6]。因此，本研究分析DCE 在高血压诊疗偏好中的研究现状，对属性及水平的确定、实验设计、数据收集、数据分析和主要研究发现方面进行总结分析，以期为相关研究的开展提供参考与借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

采用标题/摘要与全文字段相结合的方式，在PubMed、Web of Science、中国期刊全文数据库、万方数据知识服务平台和中文期刊全文数据库等中英文数据库中进行检索，检索时限均为建库至2021 年1 月15 日。英文检索词包括“hypertensive”“hypertension”“blood pressure”“discrete choice”“DCE”“stated preference”“conjoint analysis”等，中文检索词包括“高血压”“偏好”“离散选择实验”“离散选择模型”等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）研究内容是高血压诊疗偏好；2）所采用的方法是DCE；3）研究类型为实证性研究；4）语种限定为中文和英文。排除标准：1）综述和评论等非实证性研究；2）无法获取全文的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

依据纳入与排除标准对文章进行严格筛选，首先阅读文章标题和摘要，排除明显不相关的文章，然后通过阅读全文确定最终纳入的文章。采用EXCEL 2010对文章资料进行汇总，提取的内容包括9 个方面：标题、作者、研究年份、国家、属性及水平的确定、实验设计、数据收集、数据分析和主要研究发现。

2 结果

2.1 文献检索结果

对初筛获得的167 篇文献使用Endnote X9 剔重后剩余128 篇文献，经过逐层筛选最终纳入文献5篇[7-11]。筛选流程见图1。其中有2 篇是在英国开展的研究，分别以高血压患者和一般患者作为研究对象，探索患者对高血压管理偏好和新药剂师独立处方服务偏好[7,9]；Holmes 等[10]在欧洲开展了跨国研究（包括奥地利、英国、德国和匈牙利等国家），通过社区药房、全科医疗诊所和媒体宣传招募的高血压患者，旨在评估患者用药依从性；买迪娜·阿布都斯力木等[11]通过在中国的医院招募高血压患者来探讨患者对药物治疗的偏好；Tinetti 等[8]的研究来自美国康涅狄格州，通过邮件或电话从社区中招募年龄≥70 岁高血压患者，评估患者对健康风险结果的权衡。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 高血压诊疗属性及水平的确定

DCE 研究中，属性水平的设定通常采用文献回顾、定性访谈、专家咨询等[12]。本研究纳入的文献多采用文献回顾来确定属性及水平。只有一项研究[9]在确定高血压管理的属性及水平时考虑了专家和患者的意见，该研究对11 例高血压患者进行半结构化访谈，全程记录，使用Nvivo 软件对访谈内容进行分析，最终确定4 个属性，即护理模式、测量血压频率、心血管风险和自付费用。纳入研究的属性个数和水平范围分别为3～6 个和2～4 个。高血压患者诊疗偏好的属性主要包括治疗效果，如降压效果等，以及风险（不良事件或副作用）、医疗服务和医疗费用等。见表1。

2.3 实验设计

为减轻受访者的认知负担，可以采用部分析因设计选择DCE 的方案，目前应用较多的部分析因设计有正交设计和高效设计[13]。本研究纳入的5 篇文献中3 篇采用正交设计。见表1。其中Fletcher 等[9]的研究采用折叠/转移方法设计配对选项，以确保选择集中两个选项的属性水平不产生重复。买迪娜·阿布都斯力木等[11]的研究则选取各属性的平均水平作为配对选项，将其他选项与该配对选项分别组合成为不同的选择集，高血压患者从这些两两组合的诊疗方案中选择一个自己较为偏好的诊疗方案。为防止过高估计偏好，通常会在各选择集中加入“退出/现状”选项，如Gerard 等[7]的研究根据患者的就医体验来确定“退出/现状”选项的属性及水平，见表1。为进一步减轻患者答题的负担，研究人员通常会将这些选择集随机分配到不同版本的调查表中[14]，如Gerard 等[7]将所有选择集随机分为4 个版本，让患者随机选择其一作答。

为便于受访者充分理解属性水平以及更有效地参与到调查中，在问卷设计时通常会给不同的属性和水平赋予相应的配图，如Holmes 等[10]和Tinetti等[8]的研究使用人体图形来描述健康风险和药物不良反应。为确保问卷的质量，通常会在DCE 问卷中加入一个“质控问题”（形式为某一选项的水平明显优于另一选项），如在纳入的研究中，Gerard 等[7]和Holmes 等[10]的研究在DCE 问卷设计中加入了“质控问题”。此外，研究人员在问卷开发中还重视各选项在选择集中位置的随机性[9-10]以及选择集位置的随机性[8-9]，以避免位置带来的选择偏倚。在纳入的5 篇文献中，问卷都包含了人口学特征和DCE 的选择问题，而Holmes 等[10]的研究还对高血压患者的心理社会和社会认知因素进行了调查。

2.4 数据收集

现场调查和网络调查已成为DCE 收集数据常用方式，本研究有2 篇文献[9-10]采用网络调查，另外3篇文献[7-8,11]采用现场调查。见表1。如在Tinetti等[8]的研究中，为降低高血压患者的阅读障碍和视觉障碍产生的影响，研究者采用现场调查（面试官大声朗读问题让高血压患者选择）的方式进行数据收集。在开展正式调查前，研究人员通常会对DCE 问卷进行预试验，检验DCE 问卷中问题的设计是否合理，以便做出适当的调整。Gerard 等[7]的研究对12例在全科医疗诊所就诊的患者进行预试验，结果显示属性和问卷长度设置合理，受访者平均需要9 min就可以完成问卷。

2.5 数据分析

对高血压患者选择问题的分析通常基于随机效用理论。在构建回归模型时，研究人员通常将高血压诊疗方案是否被患者选择作为因变量，影响高血压诊疗偏好的相关属性和水平作为自变量，由于因变量是非连续变量，logit 模型常用于估计高血压患者对各个诊疗属性的效用值，从而得到高血压诊疗方案总的效用值。在纳入文献中，使用最多的是混合logit 模型[7,9-10]，分析软件多采用STATA[9-10]和SAS[8,11]。见表1。

表1 DCE 用于高血压诊疗偏好研究的相关信息

2.6 研究主要发现

5 篇文献有4 篇结果均表明纳入的所有属性对患者高血压诊疗偏好有影响，见表2。Holmes 等[10]的研究发现，影响高血压患者用药依从性的首要因素是药物的严重不良反应，不良反应的降低会增加患者用药的依从性；Tinetti 等[8]和Fletcher 等[9]的研究表明心血管风险降低是高血压患者在诊疗中优先考虑的因素；而买迪娜·阿布都斯力木等[11]的研究显示药物对心脑肾的保护是影响高血压患者选择降压药物的首要因素。Gerard 等[7]的有关新药剂师独立处方服务的偏好研究发现，每次就诊医生提供的诊疗时长对患者没有影响，而医生与患者互动的质量（如：医生倾听患者对药物的看法）对患者有影响。

表2 纳入高血压诊疗偏好研究的主要发现

不同人群对高血压诊疗偏好存在差异。如Gerard等[7]的研究发现，与男性患者相比，女性患者更偏好药剂师提供的高血压处方服务；与一般患者相比，慢性病患者更偏好药剂师和自己的家庭医生提供的处方服务。Benjamin 等[9]的研究表明不同年龄患者对高血压护理模式（全科医疗服务、药剂师服务、自我管理和远程医疗）的偏好不同。Tinetti 等[8]的研究发现，文化程度低、收入低、患有慢性阻塞性肺疾病、难以独立进行日常生活活动、认知能力低和健康状况差患者在高血压药物治疗中不会优先考虑心

血管风险的降低，而会优先考虑跌倒风险和药物不良反应的降低。Holmes 等[10]对高血压患者用药依从性进行研究，结果显示，服药不规律、对疾病和药物高度关注的患者更重视用药频率和严重不良反应的降低，而不是药物治疗的好处。

3 讨论

3.1 属性及水平的开发有待进一步完善

属性及水平的确定是开展DCE 关键的一步，决定研究结果的信度和效度[15]。设定DCE 属性及水平的方法主要包括文献回顾、定性访谈、专家咨询等[12]。Kazemi 等[16]建议在开发属性及水平时，将文献回顾和定性访谈综合应用以获得完整的属性及水平。然而在纳入的5 篇文献中，4 篇研究采用文献回顾来确定属性及水平，缺少定性访谈在开发属性及水平中的应用。这要求在今后属性及水平的开发时综合使用文献回顾和定性访谈的方法，如根据文献回顾确定的初始属性制定访谈提纲，对目标人群进行半结构化访谈，使用Nvivo 软件对访谈内容进行编码和主题分析，从而确保属性及水平能反映目标人群的观点和体验。

3.2 在开展相关研究时注意高效实验设计方法的应用

DCE 最有效的实验设计需共同满足以下4 个原则：正交性、水平平衡、最小重叠和效用平衡[17]，然而在实际操作中很难同时绝对满足以上原则。目前卫生领域应用最广泛的部分因子设计方法是正交设计和高效设计。在本研究纳入的5 篇文献中，多采用正交设计来确定选择集[7,9,11]，没有研究采用高效设计，然而在Vikas 等[13]综述中显示使用高效设计的研究逐渐增加，因为高效设计可以通过采用参数的先验假设来提高统计效率，放宽了正交设计中指标间相关性为零的假定条件。未来在开展高血压诊疗偏好研究时建议采用高效设计，并加入“退出/现状”选项，以防止过高估计偏好。同时为保证DCE数据收集质量，在问卷设计时应加入一个“质控问题”，以判断受访者在选择过程中对选择集是否理解。

3.3 心血管风险降低、药物不良反应以及医生与患者互动的质量会影响高血压患者的诊疗偏好

纳入的5 篇研究表明，影响患者高血压诊疗偏好最大的属性包括治疗后心血管风险的降低程度、药物的不良反应以及医生与患者互动的质量。其中治疗后心血管风险的降低程度对高血压患者和一般患者而言均是影响最大的因素。已有研究结果也表明，影响高血压患者诊疗偏好的首要因素是治疗后心血管风险的降低[18]，提示医生在制定高血压诊疗方案时应优先考虑这一因素。然而，心血管风险降低程度大的高血压诊疗方案不可能满足患者的所有偏好，当药物出现严重不良反应时，患者会优先考虑药物不良反应发生率低的诊疗方案[10]，这说明医生在制定诊疗方案时，不仅要考虑心血管风险的降低，还要考虑药物不良反应的发生率。

此外，本研究发现医生与患者互动的质量也会影响患者对高血压诊疗服务的选择，这与相关研究[19-21]的结论一致。今后医生在为患者提供高血压诊疗服务时，应重视诊疗服务的质量和细节，如医生为患者提供用药和生活方式的建议、倾听患者对药物的看法等。这对于高血压等慢性疾病患者来说至关重要。

3.4 有待进一步开展供需视角下高血压诊疗偏好的研究

目前，有关DCE 高血压诊疗偏好的研究多是从患者的角度进行考虑。但卫生服务的利用是由供需双方共同完成的，不仅需方的行为受供方行为与特征的影响，而且供方的行为也受需方的影响[22]。Marshall 等[23]应用DCE 开展了大肠癌筛查偏好的研究，创新性地将供需双方同时纳入分析，值得将来实施高血压DCE 研究时参考与借鉴，即将医生和患者的偏好综合考虑，以促进医患共同决策，为精准提供高血压诊疗服务贡献决策依据。

综上所述，在开展基于DCE 高血压诊疗偏好的研究时，应综合使用文献回顾和定性访谈的方法开发属性及水平，同时应增加高效实验设计方法的应用，优先考虑心血管风险降低、药物不良反应以及医生与患者互动质量的相关属性，并从供需视角了解高血压诊疗偏好，以促进医患共同决策，为精准提供高血压诊疗服务贡献决策依据。