急性缺血性脑卒中后认知功能障碍的影响因素及采用认知康复训练的效果研究

姜联旺 赵建功

AIS 是神经内科的常见病和多发病,具有致残、致死和复发率高以及并发症多等特点［1］。多数AIS 幸存者会遗留不同程度的功能损伤,主要表现在意识、运动、语言、精神情绪等方面,尤以PSCI 最为常见,其对日常生活能力的影响有时甚至超过了躯体功能障碍。然而,卒中患者在发病急性期往往因运动及感觉功能受损更严重而掩盖了其认知功能障碍,造成PSCI 漏诊以及延误最佳治疗时机,导致血管性痴呆(VaD)的发生［2-4］。目前,临床对于VaD 尚无有效治疗措施,早期识别PSCI 并积极干预可有效提高患者的日常生活能力、防止向VaD 方向发展［5］。本研究探讨了AIS 后认知功能障碍的危险因素,并评价了认知康复训练的干预效果,以期为该病的临床防治提供参考,现将研究结果总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2020 年6 月～2021 年6 月收治的AIS 患者131 例,其中男77 例,女54 例；年龄43～77 岁,平均年龄(60.47±7.08)岁。纳入标准：①经临床表现、既往病史、生化检测、头颅CT 和磁共振成像(MRI)检查等确诊为AIS；②患者年龄18～80 岁,首次发病,发病14 d 内入院,且意识清楚、生命体征平稳,美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分＜15分；③发病前认知功能和精神行为正常；④临床资料完整；⑤患者及其家属了解本研究内容,并签署知情同意书。排除标准：①非AIS 或其他类型卒中患者；②入组前已患有其他导致认知功能障碍的的疾病,如抑郁症、阿尔兹海默症、帕金森等；③因各种原因不能完成调查者,如合并意识障碍、严重失语等；④近期或住院期间使用影响认知功能的药物,如胆碱酯酶抑制剂、银杏叶提取物等；⑤合并心、肝、肾等重要器官功能不全；⑥有长期药物或酒精依赖史。患者生命体征平稳48 h 后,常规应用MMSE 对其行认知功能进行检测,以MMSE 总分≤17 分(文盲),18～20 分(小学),20～24 分(中学及以上)界定为PSCI。131 例AIS 患者中,有80 例发生PSCI(PSCI 组),占61.07%(80/131)；51 例认知正常(非PSCI 组),占38.93%(51/131)。

1.2 方法 采用回顾性调查法,收集两组患者的基本资料(性别、年龄、文化程度、吸烟史、饮酒史等)、原发疾病情况［发病至入院时间、发病部位、病灶大小(病灶最大径≥10 mm 为大病灶,＜10 mm 为小病灶)等］、血管性因素(高血压、心脏病、高脂血症、糖尿病等)、血液化验指标(血糖、血脂、Hcy 等)等情况,整理后录入计算机系统进行进一步的统计分析。

1.3 认知康复训练 PSCI 组患者入组后,应用LOTCA 测定,以了解其认知功能障碍的具体特点、类型,并予以一对一的专业认知康复功能训练,内容包括：①注意障碍的康复训练：进行视觉跟踪、删除游戏等；②定向力训练：对患者常用的、身边的空间和任务定向反复强化训练,如让患者反复练习从一个地点到另一个指定地点,强化患者对家属、朋友的辨认；③记忆力训练：采用简单图片进行背数、图片记忆游戏等,并逐渐增加图片难度和记忆间隔；④计算力训练：从最简单的“0”、“1”相加、相减开始训练,利用患者熟悉的物体进行数数和计数,如数西瓜、数草莓、菜场买菜等；⑤语言、逻辑思维训练：让患者反复听、读故事,然后复述；⑥执行及解决问题的能力训练：根据患者的恢复情况设定与日常生活相关的事情让其独立完成,如出行路线安排、洗漱后吃饭等；⑦失用症、失认症的康复训练：对于单侧忽略的患者进行感觉整合训练,功能代偿及环境刺激,让其多进行跨越中线的训练、删指定字母的删除作业,按图拼积木等；对于视觉失认的患者则反复训练看照片、辨别物品的形状、颜色等。上述训练,应遵循由简单到复杂、循序渐进的原则,训练时间：1 次/d,30～45 min/次,5 次/周,共训练3 个月。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 认知功能 应用MMSE 量表、LOTCA 量表(中文版)进行评估。MMSE 量表包含定向力(时间、空间,10 分)、记忆力(3 分)、注意力和计算力(5 分)、回忆力(即刻回忆、延迟回忆,3 分)、语言能力(5 分)、观念运动性运用(3 分)以及图形复制(1 分)7 个子项目,共30 题,得分0～30 分,得分越高表示认知功能越好［6］；LOTCA 量表主要对患者的定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织和思维操作进行测试,共26 个条目,总分91 分,得分越高表示认知功能越好［7］。

1.4.2 日常生活能力能力 采用MBI 进行评定,包括进食、洗澡、个人卫生、穿衣、大小便控制等11 项内容,总分100 分,得分越高表明日常生活能力越好［8］。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；多因素分析采用Logistic 回归分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS 后认知功能障碍的单因素分析 PSCI 组大病灶占比60.00%(48/80)、病灶位于基底节68.75%(55/80)、有烟酒史占比52.50%(42/80)、不经常运动占比68.75%(55/80)、合并高血压占比71.25%(57/80)、合并糖尿病占比66.25%(53/80)、合并高脂血症占比72.50%(58/80)、合并高Hcy 血症占比58.75%(47/80)、合并房颤63.75%(51/80)、脑白质疏松占比68.75%(55/80)、颈动脉粥样硬化占比71.25%(57/80)高于非PSCI组 的23.53%(12/51)、45.10%(23/51)、33.33%(17/51)、43.14%(22/51)、49.02%(25/51)、43.14%(22/51)、45.10%(23/51)、33.33%(17/51)、35.29%(18/51)、35.29%(18/51)、39.22%(20/51),差异有统计学意义(P＜0.05)。两组性别、年龄、文化程度、发病半球情况比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 AIS 后认知功能障碍的单因素分析(n)

2.2 AIS 后认知功能障碍的Logistic 多因素分析 以发生AIS 后认知功能障碍为因变量,以单因素分析中差异有统计学意义的项目为自变量并对其赋值,代入Logistic 回归模型进行多因素回归分析,结果显示：运动情况、高血压、糖尿病、高脂血症、高Hcy 血症、脑白质疏松、颈动脉粥样硬化是发生AIS 后认知功能障碍的独立影响因素(P＜0.05)。见表2。

表2 AIS 后认知功能障碍的多因素分析

2.3 PSCI 组训练前后MMSE、LOTCA、MBI评分比较PSCI组训练后MMSE、LOTCA和MBI评分分别为(25.71±3.74)、(45.02±8.13)、(64.87±19.01) 分,均高于训练前的(17.36±3.18)、(35.91±7.55)、(36.33±14.58)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 PSCI 组训练前后MMSE、LOTCA、MBI 评分比较(,分,n=80)

表3 PSCI 组训练前后MMSE、LOTCA、MBI 评分比较(,分,n=80)

注：与训练前比较,aP＜0.05

3 讨论

AIS 是一种急性疾病,好发于老年人群,以发病急骤、持续性、局灶性神经功能损伤等为主要临床特征,是影响人类生命和健康的重大疾病［9-11］。目前,AIS 治疗以挽救生命、减少残疾及预防复发为主要原则,随着现代诊疗技术的不断提高,该病的死亡率及复发率明显降低,但由于患者神经功能缺损,其幸存者往往存在不同程度的后遗症,给患者的日常生活造成极大影响［12-15］。PSCI 是AIS 后在认知力、执行力、记忆力、理解力等方面的问题,是AIS 常见的并发症之一［16-18］。由于PSCI 症状隐匿、多样性,缺乏特异性的生物学标志物及影像学诊断标准,在脑卒中后任何时候均可发生,且急性期PSCI 具有自愈性［6］,故对于PSCI 的识别容易被忽视,从而错过最佳治疗时机,甚至进一步进展成痴呆,严重影响患者的康复及生活质量,给家庭及社会造成极大负担。因此,在AIS 发病早期识别、预防PSCI 的发生对于改善患者预后意义重大。

本研究对131 例AIS 患者的临床资料进行了分析,结果有80 例发生PSCI(PSCI 组),占61.07%,其余51 例认知正常(非PSCI 组),占38.93%,提示AIS 后认知障碍发病率较高,应予以重视。Logistic 多因素回归分析结果显示：运动情况、高血压、糖尿病、高脂血症、高Hcy 血症、脑白质疏松、颈动脉粥样硬化是发生AIS 后认知障碍的独立影响因素(P＜0.05)。分析原因：①经常体育锻炼可提高脑组织中神经营养因子的水平,改善脑血管功能,增强神经网络的可塑性,减轻应激反应,进而提高记忆力和逻辑能力［7］,并能保持积极、乐观的心态,是AIS 后认知障碍的保护因素；②高血压、糖尿病、高脂血症均可促进动脉粥样硬化的发生、发展［8］,从而引起血栓及血管阻塞,导致血液流动不稳定,大脑皮层缺血、缺氧性损伤,增加AIS 后认知障碍的发生率；此外,高血压、糖尿病、高脂血症所致内分泌功能紊乱,氧化应激反应、炎症因子增加等作用亦可造成神经系统损伤,加速退化认知功能；③Hcy具有神经毒性,高Hcy 水平使体内甲基化代谢不足,影响相关神经递质的合成,导致海马神经元细胞凋亡,引起认知功能障碍［9］；而且高Hcy 与动脉粥样硬化关系密切,可造成颅内血管硬化,造成大脑灌流不足,继而影响大脑功能；④脑白质疏松可引起脑部静脉血流回流受阻,血管内压力升高,脑白质区域中血液外渗,加重AIS 后认知障碍［10］。

本研究中,PSCI 组训练后MMSE、LOTCA 和MBI评分分别为(25.71±3.74)、(45.02±8.13)、(64.87±19.01)分,均高于训练前的(17.36±3.18)、(35.91±7.55)、(36.33±14.58)分,差异有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,认知康复训练对于恢复AIS 后认知障碍患者的认知功能具有积极的作用。神经生理学研究显示,中枢神经系统受损后,会经历一系列变化和适应过程,以实现残留部分的功能重组从而达到功能重塑［11］。而康复训练能够刺激脑组织的重组和代偿,加速侧支循环建立,同时促进健侧脑细胞或病灶周围组织重建及代偿,使大脑功能重组并逐步恢复［12］。在进行认知功能训练时,通过视觉、听觉、触觉等给予患者物体、颜色、声音等刺激,让患者做出反应,从而对不同认知纬度(如注意力、定向力、记忆力、执行功能等)的认知功能进行治疗,达到改善认知功能的目的［19,20］。

综上所述,AIS 后认知障碍发病率较高,且相关因素较多,其中运动情况、高血压、糖尿病、高脂血症、高Hcy 血症、脑白质疏松、颈动脉粥样硬化是其独立影响因素,应在患者发病早期进行筛查、干预。对于已确诊的AIS 后认知障碍患者,应积极开展认知康复训练,促进其认知功能恢复,改善日常生活能力。但本研究仍存在不足之处,如样本量较小、相关化验指标的项目较少等。故确切结论还需进一步研究证实。