孙玉信教授麻黄连翘赤小豆汤临证经验*

张晓娜 袁利梅

麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论·辨阳明病脉证并治》，曰：“伤寒、热瘀在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”，意为伤寒热毒之症可知身体黄染，麻黄连翘赤小豆汤主治此症。现代中医学家认为[1]，麻黄连翘赤小豆汤有清热渗湿、宣肺利水、解表散邪之功，可用于急慢性荨麻疹、水肿、黄疸等症。孙玉信教授为河南省名中医，国医大师张磊教授学术经验继承人，河南中医药大学第三附属医院消化内科主任医师，从医20余年，经验丰富，擅长治疗消化系统疾病及多种内科杂病，临床精于辨证，用药灵活，形成了独具特色的诊疗风格。此文着重分析孙老师麻黄连翘赤小豆汤的临床医案，旨在加深对此方剂理论知识、临床运用技巧、随症加减规律的了解，为该方药在临床中的推广应用总结系统性的经验。

1 麻黄连翘赤小豆汤加减治疗银屑病

陈某，女，7岁。于2016年3月以全身皮肤瘙痒伴红疹、脱屑4个月余为主诉初诊。症见：全身皮肤瘙痒，遍布湿疹样病变，高出皮肤，呈红色，表面干燥，脱白屑，以头面、胸腹、背部、四肢为重，纳眠可，二便调，口中和，舌淡红，苔黄腻，脉细。诊断：白疕—肺胃湿热，表邪郁闭。治法：清热利湿，解肌透邪。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄6 g，杏仁10 g，连翘10 g，赤小豆30 g，桑白皮15 g，黄芩6 g，蝉蜕6 g，僵蚕6 g，土茯苓30 g，地肤子15 g，蛇蜕3 g，甘草6 g。15剂，日1剂，水煎分早晚服。二诊，家人代述患儿头面、胸腹、四肢红疹、脱屑明显减少，皮肤瘙痒减轻，继续守方服药。1个月后随访患儿家属诉其全身皮肤无瘙痒，皮疹基本消退。

按：患儿舌苔黄腻，皮肤瘙痒是由湿热内郁，外发于肌肤而成。而皮损部位表面干燥，脱白屑是表邪郁闭引起的。归纳病机为“肺胃湿热，表邪郁闭”。湿热病邪多起病缓慢、病势缠绵，病位多在脾胃，传变较渐，以致困遏清阳、阻滞气机，进而可引发表邪郁闭之症，发于肌肤，以瘙痒、湿疹为表象。病机与“湿热兼表发黄”的麻黄连翘赤小豆汤方证吻合，虽未发黄，亦取用之。麻黄连翘赤小豆汤善祛风解表，对无汗身痒之症有奇效，该病患全身皮肤瘙痒且表面干燥，基本符合用药规律。方中麻黄、杏仁辛温宣发，解表散邪；连翘清热解毒；赤小豆苦寒清热，引热下行，桑白皮利水消肿，炙甘草补脾和胃、调和药性。加黄芩清热燥湿，蝉蜕疏散风热，僵蚕祛风止痒，土茯苓解毒渗湿，地肤子利湿止痒，蛇皮解毒止痒，是以皮肤瘙痒、湿疹等症得除，舌脉恢复如常。现代药理研究显示，麻黄的有效成分可抑制白介素-22诱导的人永生化角质形成细胞株分泌趋化因子20，进而抑制该细胞增殖并促进其凋亡，推测该中药主要是通过此途径治疗银屑病的[2]；另黄芩中的有效成分黄芩苷可抑制银屑病角质形成细胞的生物学活性，并阻滞细胞周期进展[3]，因此对银屑病有良效。

2 麻黄连翘赤小豆汤加减治疗荨麻疹

李某，女，59岁，2019年3月初诊。以周身出红疹4 d为主诉求治。4 d前无明显诱因出现臀部红疹、瘙痒，后遍及全身，自觉身热，夜间胃嘈杂不适，眠差、多梦，二便可。舌淡红，苔薄黄，脉缓有力。诊断：风疹瘙痒—肺胃湿热。治法：解表散邪，清利湿热。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄10 g，连翘10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，蝉蜕10 g，赤芍30 g，薏苡仁30 g，地肤子30 g，土茯苓30 g，僵蚕10 g，甘草6 g。7剂。水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：皮肤红疹、瘙痒已愈。因胃脘不适，失眠多梦继续就诊。

按：肺主皮毛，风邪客于腠理不散，发而为痒，饮食不节，损伤脾胃，湿热内生，化热、生风而皮肤瘙痒，属“肺胃湿热”证，当以祛风清热、渗湿利水、调和营卫为治则。《伤寒论》262条，伤寒表邪未解，发热、恶寒，无汗身痒。热不外泄，与湿相合，湿热郁阻于里，身必发黄。此病患虽无发黄，但证见无汗身痒，符合麻黄连翘赤小豆汤湿热郁阻，表邪未解之病机，故以麻黄连翘赤小豆汤加减清热利湿，解肌透邪。去大枣、生姜等温中之品，加用蝉蜕疏风散热，赤芍清热凉血，薏苡仁利水渗湿，地肤子利湿止痒，土茯苓清热除湿，僵蚕祛风止痒。全方重用清热利湿、疏风祛风之药，湿热除，表邪散，则局部红疹、瘙痒、自觉身热之症消失，后续应以健脾养胃、安神除烦为原则治疗胃脘不适、失眠多梦之症。有药理研究证实，麻黄主要是通过增强机体免疫功能发挥治疗荨麻疹的作用[4]；赤芍中的总苷类成分可通过抑制人肥大细胞组胺释放、降低其生物学活性、调节机体免疫力治疗慢性荨麻疹[5]。

3 麻黄连翘赤小豆汤加减治疗水肿

张某，男，75岁，2019年2月初诊。主诉：面部水肿1年余。患者于1年前无明显诱因出现面部水肿，发作迅速，波及眼、唇、咽喉，伴全身瘙痒、红疹，抗过敏治疗可缓解。之后病情反复发作，伴身倦乏力，食多腹胀，心烦急躁，喜太息，眠差，小便黄，大便2日一行。舌淡红，苔白厚，脉缓大。既往有高血压病、冠心病、糖尿病史。诊断：水肿—湿毒浸淫。治法：清泄湿热，宣肺达表，方剂：麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄10 g，连翘10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，蝉蜕10 g，生薏苡仁30 g，地肤子30 g，茯苓皮30 g，黄芩10 g，防风10 g，甘草6 g。10剂。水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：服上方效可，诸症减轻。症见：面部稍肿胀，眼睑浮肿，腰部、腹部皮疹、瘙痒，易出汗，口干苦，小便黄，大便2日一行，纳可，眠差，舌淡红，苔白厚，脉弦大。患者口苦，汗出，眠差，脉弦大，考虑肝胆郁热，予麻黄连翘赤小豆汤合小柴胡汤以和解清热。处方：麻黄3 g，连翘10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，清半夏10 g，太子参10 g，黄芩10 g，茯苓皮30 g，蝉蜕10 g。10剂。水煎服，日1剂，早晚分服。三诊：诸症减轻，症见：面肿、口干苦、皮疹、皮肤瘙痒明显减轻，纳可，睡眠改善，二便调。舌淡红，苔白厚，脉细。守二诊方加地肤子30 g，取10剂巩固治疗。

按：脾主运化水湿，肺主通水道，肺胃蕴热，水液运行失常，不能宣发肃降，水湿停于肌肤，发而为水肿。肺主皮毛，风邪客于腠理不散，发而为痒。孙老师认为，水肿、湿疹、荨麻疹等常因肺胃郁热所致，多因久居潮湿之地，饮食不节而生，常以麻黄连翘赤小豆汤清利湿热，解表散邪，均可达到良好的治疗效果。该病患二诊见肝胆郁热证，考虑为肺胃蕴热病况日久，肝失疏泄、脾失升降所致，故在麻黄连翘赤小豆汤加减的基础上合小柴胡汤治疗，以桔梗开宣肺气，柴胡和解表里、疏肝升阳，清半夏燥湿化痰，太子参健脾益气、养胃生津，黄芩清肺祛火，茯苓皮利水消肿，蝉蜕除热散风，故麻黄连翘赤小豆汤合小柴胡汤加减可除肝胆郁热，清热散风。三诊见面肿、身痒、口干苦，加地肤子以增强清热利湿、止痒之功，是以诸症可消。郝俊杰[6]发现麻黄与甘草配伍可减轻水肿，主要作用途径包括肿瘤坏死因子信号通路、血管内皮生长因子信号通路等，还可抑制血管内皮细胞迁移。故而麻黄连翘赤小豆汤对水肿病患有良效。

4 麻黄连翘赤小豆汤加减治疗痤疮

杨某，男，23岁，2019年8月初诊。以面部、胸背部红疹20 d为主诉求治。2个月前在省人民医院诊断“肾病综合征”，服用甲泼尼龙片(12片/d，逐渐减量)治疗，服药过程中出现面部、胸背部红色丘疹，满月脸，无皮肤瘙痒、疼痛，纳眠可，二便调。舌质红，苔白腻，脉缓大。诊断：粉刺——肺胃蕴热。治法：清热利湿，解肌透邪。方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。处方：麻黄10 g，连翘10 g，赤小豆30 g，杏仁10 g，桑白皮30 g，生薏苡仁30 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，地肤子30 g，土茯苓30 g，甘草6 g，生姜、大枣为引。取15剂。用法：水煎服，日1剂，早晚分服。二诊：面部、胸背部皮疹消退，时有恶心、胸闷，纳眠可，二便调。舌质红，苔白腻，脉弦细。患者面部、胸背部皮疹消退，肺胃湿热之邪得以宣散。时有恶心、胸闷，考虑湿阻中焦，给予三仁汤加减以清利湿热、调畅气机，宣肺透邪。患者之后以麻黄连翘赤小豆方加减坚持服药半年，2020年5月22日来诊，诉皮疹已愈，纳眠可，二便调。服甲强龙2片/d维持治疗，肾功能各项指标正常。

按：痤疮，又称多发性毛囊炎，中医病名为粉刺、肺风粉刺。《医宗金鉴·外科心法》载：“此证(肺风粉刺)由肺经血热而成，每发于面鼻，起碎疙瘩，形如黍，色赤肿痛，破出白粉汁”。患者大剂量服用糖皮质激素，肺胃积热，循经上熏，血随热行，上壅于胸面。肺主皮毛，肺气郁闭，宣发失常，毛窍阻塞，发为粉刺。归纳病机为“肺胃湿热，表邪郁闭”，与“湿热兼表发黄”的麻黄连翘赤小豆汤方证吻合，虽未发黄，亦取用之。二诊见“湿阻中焦”证，予以三仁汤除湿祛邪，改善水湿代谢，调畅气机，引湿热之邪下行。病患坚持服用麻黄连翘赤小豆汤方加减可巩固效果，解表止痒，除湿祛邪，故皮疹症状消失。明代《外科正宗·肺风粉刺酒渣鼻》中有语：“粉刺属肺……总皆血热郁滞不散所致……黄芩清肺饮”，可知黄芩对痤疮有效。陈红霞等[7]报道显示麻黄连翘赤小豆汤加减治疗痤疮可促进症状消失，且疗效理想，与孙玉信教授应用麻黄连翘赤小豆汤合三仁汤加减治疗痤疮肺胃蕴热后湿阻中焦证有异曲同工之妙。

5 体会

麻黄连翘赤小豆汤中麻黄、苦杏仁、生姜意在解表散邪、辛温宣发，连翘、桑白皮、赤小豆合用重在清热解毒，大枣、甘草甘平和中，旨在缓和药性，诸药合用，兼具辛温解表、散邪除湿、解热祛湿之效，多用于湿热客于机体引发的诸症。近年来随着人们对中医理论和中药成分、作用及机制的认识不断加深，麻黄连翘赤小豆汤加减在临床中也得到了广泛的应用，且其适应证在不断扩大，临床应用成效也得到认可和肯定。孙玉信教授在麻黄连翘赤小豆汤原方的基础上随症加减，灵活运用治疗荨麻疹、银屑病、水肿和痤疮等症，均获良效，可为该方剂在临床中的推广应用提供参考，也提示我们在临床看诊过程中应灵活、创新，以充分利用古人留下的宝贵财富。