RhD阴性伴M抗体阳性产妇产后大出血抢救一例

曹家刚 李胜华 王霞红 朱玉婷 蔡徐山 沈彩琴 李志强 杨凤云

1 临床资料患者女，26岁，身高162 cm，体重73 kg。因“G1P0孕39+4周左枕横位(LOT)，胎膜早破”于2020年1月15日2时31分收治于上海市嘉定区妇幼保健院急诊待产。产妇无手术外伤史、输血史。产检12次，孕期胎动好，宫高、腹围、血压均正常。该产妇血型为B型，RhD阴性，孕15周血型抗体筛选试验(+)，孕29周至上海市血液中心复查血型抗体筛选试验(-)。入院体格检查：白细胞计数(WBC)12.1×109/L，红细胞计数(RBC)4.29×109/L，血红蛋白(Hb)114 g/L，血小板(PLT)计数232×109/L，PT为11.5 s，APTT为29.2 s，再次抗体筛选试验(+)。产妇入产房后常规监测生命体征、观察产程，心率82次/min，无创血压(NBP)118/62 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，经皮动脉血氧饱和度(SpO2)为100%。宫口开至1 cm，行椎管内分娩镇痛并持续监测胎心，宫口开全45 min后经阴道顺产一活男婴，体重3 400 g，Apgar评分为9～10分。产后5 min胎盘完整娩出，胎盘娩出后突发阴道出血400 mL，考虑子宫收缩欠佳，遂立即开通两路静脉加温补液，并联系血库实施输血治疗，肢体保暖并予卡前列酸栓舌下含服，先后给予卡贝缩宫素、马来酸麦角新碱、卡前列氨丁三醇、米索前列醇等药物以促进子宫收缩。产后35 min出血量达1 200 mL，测心率143次/min，NBP 125/73 mmHg，SPO2100%；WBC 24.4×109/L， RBC 3.82×109/L，Hb 101 g/L，PLT计数298×109/L；PT 11.7 s，APTT 27.1 s，纤维蛋白降解产物(FDP)12.95 mg/L。超声检查示宫腔积血伴活动性出血，立即于超声监护下行清宫术，刮出较多血块及少量蜕膜组织，并于超声监护下行Bakri球囊宫腔填塞止血。因血型特殊，积极联系上海市血液中心，外送标本行血型抗体鉴定和配血。

产妇产后1.5 h出血量达1 600 mL。产后2 h血气分析示， pH值7.39，乳酸(Lac)3.5 mmol/L，实际剩余碱(BE)-8.0；WBC 36.0×109/L，RBC 1.86×109/L，Hb 51 g/L，PLT计数183×109/L；PT 13.1 s，APTT 34.0 s，FDP 36.13 mg/L。输注纤维蛋白原2 g，冰冻血浆400 mL，凝血酶原复合物600 U，静脉滴注氨甲环酸1 g，静脉推注葡萄糖酸钙1 g。联系上海交通大学附属第六人民医院输血科专家会诊指导治疗，并配备B型RhD阳性悬浮红细胞10 U，为启动紧急抢救的输血程序做好准备。

产后3 h宫腔仍在出血，重新在超声监护下放置宫腔Bakri球囊，予头孢曲松抗感染治疗，输注冷沉淀凝血因子，并行补液治疗。此时，产妇NBP为124/66 mmHg，心率为154次/min，SPO2为99%，出血量达2 000 mL，Hb降至40 g/L，予告病危。上海市血液中心电话血型抗体鉴定结果提示：抗M抗体阳性。考虑短时间内相容性输血困难，在上海交通大学附属第六人民医院输血科专家的指导下，与家属沟通后启动紧急抢救输血程序。

产后4 h的血气分析示，Lac 2.5 mmol/L，BE -4；Hb 30 g/L。产妇生命危急，再次与其家属确认有无输血史并充分实施紧急抢救特殊输血的知情同意程序，予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠溶液120 mg；并行交叉配型后紧急输注B型RhD阳性、M抗原阳性的悬浮红细胞5 U，冷沉淀凝血因子6 U，冰冻血浆200 mL。输注过程中观察患者尿色清，心率逐步减慢，血压平稳；再予静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠溶液80 mg后，继续输注B型RhD阳性悬浮红细胞2 U，同时予静脉输注奥美拉唑溶液保护胃黏膜，5%碳酸氢钠溶液100 mL碱化尿液。

产后6 h自上海市血液中心分两批取回B型RhD阴性、M抗原阴性悬浮红细胞5 U，经交叉配血鉴定后相继给予输注。

截至产后8 h，液体总输入量10 120 mL，总失血量2 260 mL，尿量2 470 mL。产后第2天产妇生命体征平稳，实验室检查示：Hb 102 g/L，pH值7.53，Lac 1.7 mmol/L，BE 1.4。产后22 h取出宫腔球囊，观察无明显出血。产后第6天至上海交通大学附属第六人民医院检查抗D抗体效价为0；产后第12天康复出院，门诊随访，同时建议于上海交通大学附属第六人民医院输血科门诊定期随访检查。

2 讨 论本例产妇产后大出血并行抢救，病情特殊源于其本身RhD血型呈阴性，但孕初期血型抗体筛查为阳性，孕中期又呈阴性，孕足月再次行筛查为阳性。病程中经上海市血液中心鉴定为B型RhD阴性、抗M抗体阳性，血型为MN型，临床较为少见。

输血前的血型鉴定非常重要。除ABO血型外，还分为MN血型、Rh血型等不同血型系统。MN血型系统是继ABO血型之后第2个被发现的血型系统，抗M抗体是MN血型系统中的一种血清抗体。Rh血型系统具有高度的多态性和复杂性，所含的抗原数目最多，目前我国只进行D抗原的检测，并根据红细胞表面有无D抗原将Rh血型分为RhD阳性和RhD阴性。在我国汉族及其他民族人群中RhD阳性血约占99.6%，RhD阴性血约占0.4%，故RhD阴性血被称为“熊猫血”。

根据国家卫生健康委员会(原卫生部)2000年184号文《临床输血技术规范》第10条规定：对于RhD阴性和其他稀有血型患者，应当采用自身输血、同型输血或者配合型输血的原则。本例产妇产后出血无法采用自身输血，因配血时间较久且产妇Hb水平持续下降达到危急值，在紧急情况下遵循抢救生命为第一的原则输注RhD阳性红细胞。如需输注血小板制品，在时间允许的情况下，尽量输注RhD阴性血小板；紧急情况下可以输注RhD阳性血小板。血浆、冷沉淀制品的输注则无需区分RhD血型[1]。

与家属签订知情同意书，注明输血风险，以及将来只能输RhD阴性红细胞成分或再次妊娠可能产生RhD新生儿溶血病等。本例产妇无抗-D抗体，输注RhD阳性血，不会产生溶血性输血反应，但可因与D抗原的红细胞发生免疫反应而产生抗-D抗体，是否被免疫与受血者免疫应答状态、输入红细胞数量，以及其他未知因素有关，母体产生抗体的概率大约为30%～75%[2]。RhD阴性者接触RhD阳性红细胞产生抗-D抗体后，再次输血就应输注RhD阴性红细胞成分；如果是育龄期女性可能导致新生儿溶血病。值得一提的是，即使产妇已存在抗D抗体，在大出血危及生命的紧急情况下也可输RhD阳性红细胞成分，因为抗-D抗体属IgG型抗体，不会发生急性溶血性输血反应，一般要数天后才会发生迟发性输血反应[3]。此时产妇已度过危险期，有充足的时间寻找RhD阴性血源。另外，大出血时机体带有抗体成分的血液丢失一部分，此时抗体浓度下降，如果产生溶血性输血反应则其严重程度相对较轻。

本例产妇另一个的问题是其抗M抗体阳性，输注M抗原阳性血液后也可产生免疫性输血反应。抗M抗体一般有两大类型，一类为IgM类抗体，属于天然产生的冷抗体，在适合状态下易激活补体导致迟发性变态反应。另一类为IgG类抗体，多由妊娠、输血、细菌感染等刺激产生，极易引起溶血性输血反应[4]。故本例产妇输血时首选RhD阴性M抗原阴性红细胞，在紧急情况下遵循抢救生命为第一的原则可以输注RhD阳性M抗原阳性红细胞，输血期间需注意的事项包括：①密切监测受血者的生命体征、溶血指标、尿量及尿色等；②输血前使用大剂量肾上腺皮质激素；③备好抢救溶血反应的药物及设备，一旦发生急性溶血性输血反应立即停止输血。本例大出血产妇通过有效止血，积极补液及抗休克，应用抗生素抗感染，输血前使用大剂量肾上腺皮质激素等有效避免了免疫性溶血性输血反应，同时结合质子泵抑制剂保护胃黏膜、碱化尿液等综合治疗手段，产妇心率逐渐减缓，Hb水平逐步回升，生命体征趋于平稳，且未发生输血或治疗相关不良反应。受条件限制该患者未注射抗-D免疫球蛋白。

通过抢救该病例，本团队总结出如下经验：①成功实施紧急输血为抢救赢得了宝贵的时间。该患者血型为RhD阴性合并抗M抗体阳性，在Hb水平进行性下降而同型相容性红细胞未到达医院之前，为抢救产妇生命，在获得患者家属知情同意后，应用大剂量肾上腺皮质激素预防溶血性输血反应的前提下，果断紧急输注RhD阳性含M抗原阳性的悬浮红细胞，并密切观察其生命体征，在患者病情趋于平稳后输注RhD阴性、M抗原阴性悬浮红细胞，最终使产妇转危为安。②积极有效的止血是抢救成功的关键。该产妇先后使用氨甲环酸止血；卡贝缩宫素、马来酸麦角新碱、卡前列氨丁三醇、米索前列醇等药物促进子宫收缩；行清宫术、子宫颈动脉下支钳夹术、Bakri球囊宫腔填塞术进一步止血。③快速有效的容量恢复是抢救成功的基础。对于失血性休克，健康器官能耐受70%的红细胞丢失[5]。保持机体容量稳定应首先输注无细胞液体(晶体或胶体)，不仅能够增加心排血量，提供组织灌注，还能改善微循环，增加组织氧合。⑤凝血功能与内环境的稳定影响产妇的预后[6]。合适比例的冷沉淀、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原的应用，确保了机体凝血功能稳定，保温、充足的氧供、纠正酸碱失衡能进一步维持内环境稳定。⑥多学科协作及多部门联动。医院产科、麻醉科、检验科(血库)、超声医学科、护理及管理岗位等多学科危重抢救团队的配合，三级医院专家的会诊指导，区血站及市血液中心的血液保障，区卫生健康委员会及120救护中心等的协调帮助，家属的理解配合，保障了该例罕见血型产妇产后大出血的成功救治。⑦于孕晚期对孕妇进一步进行血型抗体筛查试验，可以减少输血风险，尤其对于稀有血型者，也有助于缩短后续配血时间，保障孕产妇生命安全；基层医院更应重视早期准备，包括储存式自体输血或回收式自体输血，以及预先到血液中心进行特配备血。其次，对RhD阴性孕产妇紧急输注RhD阳性红细胞者，建议在事件发生后72 h内肌内注射抗-D免疫球蛋白[3]，并加强产后宣教管理，定期随访检查抗-D抗体效价。这对保障母婴安康具有积极意义。