肺结节中医病名及病机探讨*

张慧婷 姜可园 王一鸣 刘 伟

肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。20%～40%的孤立性肺结节为恶性肿瘤[2]，研究显示，孤立性肺结节中恶性肿瘤约占66.7%，且直径≤5 mm的孤立性肺结节中仍有43.7%为恶性肿瘤[3]。肺结节概念的提出有赖于近年来医学影像技术的发展，低剂量螺旋CT能明显提高以肺结节为主要表现的早期肺癌(Ia期)的检出率。肺结节早期临床症状不明显，常无明显肺内表现，目前，西医主要采取胸部CT定期随访的方式监测肺部微小结节或暂无法定性的肺结节[4]，存在错失疾病最佳治疗时间的风险。中医药秉承“未病先防”和“既病防变”的理念，在整体辨证思想指导下，可以进行早期、个性化诊治，同时也能在一定程度上缓解患者的焦虑。此文通过查阅文献，从病名溯源和病因病机方面探讨中医药对肺结节的认识，旨在为以后临床治疗用药等提供诊疗思路。

1 病名溯源

1.1 肺积 息贲《金匮要略》：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时，辗转痛移，为可治”。肺为脏腑，肺中结节固定不移，在发展的过程中存在恶变风险，病灶消长变化，符合中医对“积”的认识。清代《杂病源流犀烛》曰：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”，这与肺部结节日久，逐渐蓄积，成有形之物，阻塞气道的诸证一致。《黄帝内经集注》云：“此肺积之为病也。肺主气而司呼吸定息，故肺之积曰息奔。在本经曰息积。积者，渐积而成，是以二三岁不已”[5]，认为当肺主气司呼吸功能出现异常，久而发作“肺积”，即“息奔”，肺部结节亦有生长缓慢的特点，除外感染性质的肺结节，倍增时间长达813 d[6]，且《难经正义》云: “贲，古通奔。息贲者，言气息贲迫也”，故“息奔”亦作“息贲”。《难经》言：“肺之积，名曰息贲，在右肋下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈”，宋代《圣济总录·积聚门》：“症瘕癖结者，积聚之异名也。肺积息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血”，认为蓄积之邪稽留于肺，发为胀满咳嗽，甚有涕唾脓血等，这与部分肺结节发展成恶性肿瘤的病理过程一致。中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》中将肺恶性肿瘤称为肺积，《中医肿瘤学》[7]将肺积定义为是以咳嗽、胸痛、咯血、体倦乏力为主要临床表现的疾病，病位在肺，与脾肾密切相关。综各医家所述，邪积肺脏，日久成结，虚实转变，名曰“肺积”，即“息奔”，亦可作“息奔”“息积”，临床症状有咳嗽胀满，涕唾脓血，恶寒发热等，符合肺部结节的病位和临床表现，后世将肺积定义为肺癌，也符合肺部结节有一定恶变性的临床特点。

1.2 窠囊宋代医家许叔微最早提出“窠囊”一说，认为“湿痰、痰饮成癖囊”，并在其著《普济本事方》中记述了用单药苍术治疗“膈中停饮”宿疾的经验。许叔微言“予生平有二疾，一则脏腑下血，二则膈中停饮”“始因年少时夜坐为文，向左伏几案，是以饮食多坠向左边，中夜以后稍困乏，必饮两三杯，既卧就枕，又向左边侧睡”，许叔微认为自己因喜左侧伏案，加之喜深夜饮酒，痰饮湿邪聚于左侧，属于“已成癖囊，如潦水之有科臼”。元代朱丹溪在此基础上提出“痰挟瘀血”的观点，“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊”，认为痰瘀互结日久即成窠囊。后世医家在此基础上对“窠囊”学说不断进行发展，《局方发挥》又言：“痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛”，认为“窠囊”既是病理产物，也是某些疾病发作的诱因；喻嘉言《寓言草》云：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，形象比喻邪聚于肺，日久成痰，胶着深伏于肺络“窠囊”之中，提出了“窠囊”病位的概念。何梦瑶《医碥·杂症》云：“有形之积，阻碍正气，阻碍正气，故痛也，而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故，此为难治，以药不易到也”，提出有形邪气结成窠囊，匿于肺中气血运行通道之外，正气不与相争，药力难以企及，邪正无激烈交争，则不发威疼痛，这与肺结节临床发病隐匿，早期少有症状，一般药物难以发挥作用的特点一致。林珮琴《类证治裁·痃癖癥瘕诸积论治》亦可佐证，云：“统按前症，宜辨新久，有形无形，或痛不痛，动不动，在气在血，在胸胁……新者易治，久者难治。痛犹痛连气血，不痛则另结窠囊”。综历代医家经验，痰、瘀、血、饮、食等邪气盘踞于肺，日久难消，遂成窠囊，可痛或不痛，亦有认为窠囊为邪实之病灶，胶痰附着之处，以“窠囊”命名肺结节符合疾病的病程特点和发展趋势。

2 病因病机

2.1 脏腑虚弱 正气衰惫人体正气能维持机体功能，抵御外邪入侵的重要因素，是疾病发生的基础。《素问》曰：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。而肾为人体先天之本，脾胃为后天之本，脾肾充足，气血得化，形体得养，则身强体健，阳气旺盛，若脾肾虚弱，则正气虚衰，御邪无力，则发病长。隋代《诸病源候论·卷十九积聚候》指出：“积聚者由阴阳不和，脏腑虚弱，受于风邪，搏与脏腑之气所为也”，金代张元素《活法机要》云：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”，《杂病源流犀烛》:“邪积胸中，阻塞气道，气不得通……皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”，说明脏腑虚衰，体质虚弱之人，正气不足，御邪无力，邪乘胸中，久而成积。明代《景岳全书》云：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。强调脾肾虚弱，正气衰惫是积证发生的重要病机。

2.2 邪气内盛 痰瘀互结外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等致病因素，会导致气血津液输布失常，日久则成痰成瘀。元代朱丹溪“自郁成积，自积成血，痰挟瘀血，遂成窠囊”，首次提出窠囊痰挟瘀血，痰瘀互结的病机。虞抟《医学正传》曰：“盖气阳也，血阴也，血行脉内，气行脉外……气得邪而郁，津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊,此阴滞于阳也。血得邪而郁，隧道阻隔，或溢或结，积久渗出脉外，气为之乱，此阳滞于阴也。百病皆由此”，认为气为阳，血为阴，邪气内扰，阴阳瘀滞，因瘀生痰，积于肺中脉络。虞抟亦在朱丹溪的理论上有所发展，提出“痰火煎熬，血亦妄行”，强调痰热之邪会煎熬血液，导致痰瘀互结。明代孙一奎“若血浊气滞，则凝聚为痰，痰乃津液之变，遍身上下，无处不到”，说明气滞、血瘀而致津液凝聚成痰，此为痰瘀互结之证。唐容川《血证论》中指出“血瘀既久，亦能化为痰水”“瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”“盖失血之家，所以有痰，皆血分之火，所结而成”，从血瘀日久化痰、血瘀致津液凝滞及血虚化火炼液为痰3个方面论述血证致痰的过程。

3 现代医家对肺结节病因病机的认识

现代医家多认为肺结节属正虚为本，痰瘀邪实为标，重视固护正气在治疗疾病中的重要性，在治疗上强调“有方有守，缓消积聚”[8]“调补脏腑，以防虚痰内生”[9]“固护正气，贯穿始终”[9-11]等。张纾难针对肺结节患者肺脏亏虚的基本病机提出“补益肺脏”的治疗原则，以黄芪补肺气；黄精、太子参滋补肺阴；附片、桂枝激发肺阳；仙鹤草扶正补虚，如此阴、阳、气三补，同时辅以化瘀、化痰、解毒行气以祛除实邪[8]。魏华民等[9]主张治疗肺结节不可过于攻伐，本病阳气虚而生寒痰，气虚而生热痰者均属“虚痰”，宜用黄芪、白术、茯苓等扶阳祛寒痰，用山药、扁豆、沙参、杏仁以补气以消热痰。刘丽坤治疗肺结节发病与肺脾两脏关系密切，中焦虚损，致水谷精微凝聚成痰，贮于肺脏，日久更加损耗正气，故治疗上强调扶正需贯穿始终，不宜过度祛邪，恐伤正气[10]。脾虚者宜用黄芪、党参、白术、二苓等；肺虚者宜用沙参、二冬、地黄；肺脾气阴两虚者宜加西洋参、太子参、黄精等。朱佳亦强调“时时固护正气”在治疗中的重要性，反对一味使用攻伐之药，用药特点多予益气养阴之品，如黄芪、党参、百合、知母，辅以桔梗、柴胡、天南星、瓜蒌等以行理肺疏肝、化痰消瘀之用[11]。

另有医家在肺结节“脏虚”“邪实”“痰瘀互结”的病机基础上，提出“阴阳失衡”[12]“风邪为患”[13]“气郁痰结”[14]“肝郁脾虚”[14,15]等病机特点，强调邪实在肺结节发病中的重要性。肺积病属邪实胶着，使阴阳阻隔，升降失常，阴阳不交而致瘀邪阻滞，遂成阴邪闭阻于痞坚处难以祛除[12]。故用药可予大剂量之附片、干姜、肉桂、葫芦巴等培补元阳、肺阳，使阴寒得散，胶着之邪得化。在肺结节致病因素上，奚肇庆强调“风邪为患”，在脏虚基础上，风邪攻窜，引动气、痰、瘀交阻缠绵，痹阻经络，则邪实瘀致成积，日久不化[13]。针对此病机特点，主张补散消攻、通阳宣痹、祛风通络，同时根据疾病所处阶段以化裁方药，如风邪初感予玉屏风散、四君子汤；若内风已成，久煎精血者予沙参麦冬汤、四物汤等以养阴息风；若证属邪盛且正气不虚者，可予露蜂房、壁虎、僵蚕、全蝎等虫类药以搜剔经络，缓攻消积[13]。在脏腑定位上，该病证属“气郁痰结、肝脾失调”，六淫邪气等致肝失疏泄，脾失健运，枢机不利，全身气化运行受阻，气机不畅，使无形邪气结聚于脏腑经络等处，日久血脉瘀阻，郁闭肺气，气痰瘀邪肺络闭阻，结节内生[14]。治以行气开郁，消散痰结，疏肝理肺，予越鞠丸合二陈汤化裁。在治疗肺结节时亦十分重视脾胃气机升降与肝气条达，治疗上重视调理肝脾，疏肝理气，以防气阻生痰，气痰缠绵，用药以浙贝母、鱼腥草、香附、柴胡、夏枯草等为特色[15]。

4 小结

古今医家认为肺部结节的病因病机大致可概括为正虚和邪实两方面。正虚以肺、脾两脏虚损为主，同时兼有其他脏器气血阴阳的失调，邪实主要有气、痰、血交阻缠绵、凝滞闭塞，久而更伤精血正气。在治疗上，古今医家多从补虚与祛邪两方面着手。补虚之中又分为补气、滋阴、温阳；祛邪又有温化痰饮、活血化瘀、清热解毒、行气除滞。另外，有医家重视风邪致病，引动内风，在治疗上采用祛风散邪，平定内外之风，以消散气机逆乱所致积聚。古代文献中记载诸多通透窠囊的药物，可分为祛痰、活血、祛水药类等。苍术、白术、白芥子、竹沥及姜汁奏祛痰之效，《古今医鉴》“苍术发汗宽中，导窠囊积饮”；《本草蒙筌》“白术……消痰结窠囊”；《本草求真》言白芥子祛痰且“无阻隔窠囊留滞之患矣”；《时方妙用》“以竹沥姜汁可以透窠囊也”；《神农本草经疏》中“痰挟血成窠囊……所必须之药”之五灵脂行活血之功；《本草纲目》中甘遂、大戟、芫花能“直达水饮窠囊隐癖之处”，是祛水要药。中医药重视整体观念与辨证论治，一贯秉承“未病先防”和“既病防变”的理念，在整体辨证观念指导下，把握肺结节的病因病机，根据患者病程特点及证候分型，可以进行早期、个性化诊治，及早消散良性病变，抑制恶性结节的进展，同时也能在一定程度上缓解患者的焦虑。