我国疝与腹壁外科今后发展方向

唐健雄 黄 磊 李绍杰

随着现代外科的发展，疝与腹壁外科手术从经典的标准术式演变为当代新的手术方式，这种变革将一直持续，疝病学领域的新概念、新技术和新材料层出不穷。在这个不断发展的世界里，创新发展亦永无止境。全球每年约有超过2 000万的患者接受疝手术，中国的疝病患者约占全球数量的1/10[1]。由于患者数量众多，疝病的诊疗质量至关重要，对患者个人及我国的医疗保健体系和医疗资源使用均会产生很大的影响。因此，我国的疝与腹壁外科应该如何发展是当前需要认真思考的问题。

中国的疝与腹壁外科自20世纪90年代开始快速发展，经过20多年卓有成效的工作，目前已整体达到国际先进水平，尤其是疝手术的质量处于国际领先地位。《柳叶刀》杂志于2017年和2018年报道了对中国成人腹股沟疝医疗可及性和治疗质量指数的评价(得分分别为99分和100分)[2-3]，超越许多发达国家。虽然中国的疝与腹壁外科领域已取得了令全世界瞩目的成就，但发展是无止境的，每一位外科医师都在努力追求卓越，疝外科学亦是一个正在不断发展过程中的科学领域，今后的发展应深入学习更加先进的理念与技术，以推动创新与发展。笔者通过以下几个方面探讨疝与腹壁外科未来的发展方向。

1 疝与腹壁外科理念的新解释

腹壁疝是一个良性疾病，在没有出现并发症的情况下通常不会影响患者的健康，不会威胁其生命安全，但患者有不同程度的不适症状，影响其生活质量。这就必须充分理解一个新的理念——腹壁功能，即腹腔“领地”。当腹壁出现缺损时，“领地”同时失去，就会产生一个病理性的第二腹腔，即腹壁功能缺失。

腹壁缺损修复手术包括腹股沟疝等各类腹壁疝修复，其目的是修复腹壁缺损和恢复腹壁功能，消除可能发生相关并发症的隐患，治疗的最终目的是提高患者的生活质量。腹壁缺损的手术治疗是通过采用各种外科技术对腹壁缺损进行有效的修复与重建，从而达到覆盖与保护腹腔内器官，为腹壁提供足够的力学强度支持，进而恢复腹壁的解剖结构、功能与外观的目的。

目前，由于材料学的发展，修复材料的使用效果越来越理想；因此，无论手术方式怎样变化，腹壁缺损修复的核心理念是加强修复。手术尽可能关闭腹壁缺损处，恢复缺失的腹壁功能，再用补片加强修复。目前最常应用的补片以合成材料为主，生物材料是一种新型的修复材料[4]，已受到外科医师重视。

2 疝外科技术的创新

腹壁缺损的修复具有复杂性和多样性的特点，是腹壁外科领域的主要研究方向。一个理想的重建修复手术不仅可恢复腹壁自身的重要功能，还能提供足够强度的力学支撑和顺应性，随着腹腔“领地”的重建和腹腔内脏器的复位，最终达到腹壁结构-功能的统一。

腹股沟疝的经典组织缝合修补术(如Shouldice手术、Bassini手术)、使用合成材料的开放无张力疝修补术，以及腹腔镜疝修补术[腹腔镜经腹腹膜前疝修补术(TAPP)、腹腔镜全腹膜外疝修补术(TEP)]的技术均已非常成熟，难以从无张力疝修补术的理念方面进行突破。因此，考虑更多的是如何减少补片感染、慢性疼痛等并发症的发生，以及降低术后复发率。随着近十年来对生物补片研究的不断深入，研究者围绕材料学的发展进行创新，应用先进的材料完成更加精简的手术，以精炼出更加安全、可靠的手术方式[5]。

组织诱导性可再生生物材料补片的上市，为临床医师提供了一个探索新手术方式的机会，利用生物补片行腹股沟疝加强重建(the technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB)技术。手术遵循腹股沟疝修复腹横筋膜的基本原则，按照Shouldice手术的关键步骤重叠缝合腹横筋膜，修复腹股沟后壁，再应用生物材料补片进行加强修复。该术式于2014—2019年进行了成人腹股沟疝的多中心、前瞻性、随机对照临床研究，随访3年后的结果显示，tARB技术不增高术后疼痛发生率，并可降低术后疝复发率和感染等并发症的发生率。该手术方式已在全国范围内逐步推广，其创新点为应用组织诱导性可再生生物材料补片治疗腹股沟疝，并逐步替代合成材料。由此可见，生物材料补片将是今后疝与腹壁外科的一个重要发展方向[6-7]。

目前,在TAPP中应用生物材料的临床研究已获得省部级科研项目支持，一项多中心、前瞻性、随机对照临床研究将在3年内获得明确的研究结果，将腹腔镜手术与生物材料补片相结合，以极大地提升疝与腹壁外科的手术疗效。

总之，创新需要观念的转变，如腹股沟疝的低张力修复、腹横筋膜的双层缝合、腹股沟管的功能重建等，这样才会创造出更好的手术方式。

腹壁疝包括腹壁切口疝、脐疝、造口疝。目前主要通过开放手术、腹腔镜手术或杂交手术来修复腹壁疝，术中根据患者的具体情况和手术医师的经验，选择各个层次，按照腹壁的力学原理进行修补与重建。以往经典的开放手术是应用补片在腹腔内、筋膜、肌肉的缺损间隙通过桥接的方式修复，手术操作简单易行，但术后原缺损部位易发生膨出。虽然膨出未被定义为复发，但患者会对修复手术的效果感到不满意。此外，开放手术后切口感染、血清肿等并发症的发生率较高。与开放手术不同，腹腔镜腹膜外修补术(TES)和完全腹腔内补片修补术(IPOM)的腹壁切口较小，覆盖的疝囊被膜、皮下脂肪和皮肤保持完整。因此，腹腔镜TES和IPOM感染的发生风险较小，但对于较大的腹壁缺损，可能存在组织间隙分离范围不足，以及固定定位不准、不牢固等问题。

近十年来，组织结构分离技术(CST技术)和腹横肌分离技术(TAR技术)被认为是理想的关闭腹壁缺损的方法,为修补复杂腹壁疝提供了新的治疗手段，较好地解决了恢复腹壁功能的问题。上述技术通过游离各层肌肉、筋膜之间的间隙，尽可能地关闭腹壁缺损；创新之处是，考虑了重建腹壁力学结构的完整性，使各个应力结构恢复正常的连续性，同时也恢复了各向应力的传递，这是重建腹壁功能的首要关键点。临床实践中常面临腹壁完整性无法全部重建的情况，此时腹壁重建需要遵循优先级策略的原则，不同腹壁力学结构的重要性不同，需有主次之分，强调必要时可牺牲次要结构，重建主要结构，而并非“拆东墙补西墙”。

腹腔镜下应用CST技术可避免损伤腹直肌的穿支血管，更精准地分离筋膜肌肉层面，从而减少开放手术下分离面过大造成的术后长期积液，以及腹膜、腱膜和肌筋膜瓣坏死等并发症的发生。该项技术用于修复中线腹壁缺损的效果最佳，对于横向和其他非中线部位的缺损修补效果不及中线部位。此外，该技术为了达到组织结构分离的效果，术中腹壁解剖结构被广泛破坏，侧腹壁被削弱，导致术后组织缺血、侧腹壁疝发生，且术后复发率较高，尤其对于CST术应用后复发疝的处理非常困难[8]。

近年来，腹膜腱膜瓣补片加强修补技术(flap reinforcement of abdominal wall with “Envelopped” mesh technique,FRAEM技术)是一种用于腹壁重建修复的组织替代技术[9],其优点如下：①组织替代腹壁，腹膜筋膜瓣可维持腹壁自然张力。②为植入补片提供活组织屏障，避免合成材料与腹腔内脏器接触，可最大限度地减少补片引发的腹腔内脏器并发症。③有利于周围组织从各个方向增殖并融合入补片。④发挥类似组织结构分离的作用，缩短缺损的桥接距离。该技术为应用新兴可降解组织诱导再生材料获得了宝贵的前期临床经验。

综上，未来疝与腹壁外科领域的发展应强调以下概念：腹壁重建的优先性原则，关于腹壁重建首先须考虑重建腹壁力学结构的完整性，使各个应力结构彼此连续。恢复各向力的传递是重建腹壁功能的关键。临床实践中经常面临腹壁完整性无法全部重建的情况，此时腹壁重建需要遵循优先级策略的原则。因为不同腹壁力学结构的价值不同，有主次之分，必要时可牺牲次要结构，重建主要结构。根据以上原则，CST技术、腹壁功能恢复和加强修复技术是可具体实施的内容[10]。

3 技术装备的发展对疝与腹壁外科领域今后的影响

自2005年以来，我国在疝与腹壁外科领域大规模地推广腹腔镜技术，已取得了有目共睹的成绩，腹腔镜在各类腹壁疝修复手术中应用广泛。随着科技的快速发展，设备的升级换代为更精准的手术操作提供了更好的基础，从标准清晰度腹腔镜，到高清、4K腹腔镜，目前三维(3D)腹腔镜也已应用于腹壁外科领域，对于推动腹壁外科的发展产生了巨大的影响力。

目前，我国已开始将达芬奇机器人手术技术应用于部分复杂腹壁疝、食道裂孔疝及造口疝的治疗。限制这项技术开展的主要原因是机器人手术的费用较高。在美国，机器人手术系统被越来越广泛地应用于腹股沟疝等各类腹壁疝的修复手术，其原因如下：①美国的医疗保障体系已将该手术列入其目录，患者、医院和医师不必担忧治疗费用问题。②该手术已被纳入住院医师培训范围，使年轻医师建立了机器人手术的概念，以至于越来越多年轻的外科医师忽视了开放无张力疝修补手术，甚至腹腔镜疝修补手术。③机器人手术系统设备的迅速普及[11]。

4 材料学的发展方向

随着疝与腹壁外科手术技术不断创新，材料科学的发展将对该领域产生巨大的影响，也将逐渐成为影响手术发展的关键因素[9]。随着材料学及其生产工艺的发展，疝与腹壁外科对新型修复材料的要求逐渐提高，追求“完美”的修复材料。

目前，合成材料补片的主要缺陷为异物永久残留。为解决这一问题，具有可降解性和再生能力两大特点的生物材料逐渐成为国内的研究热点[10]。近年来，我国科学家提出“组织诱导性可再生生物材料”的概念，已由我国的自主创新企业研发出成品，获得中国、欧洲和美国的知识产权专利；并由我国的科学家和研究人员主导制订了生物材料应用于腹壁修复的“质量控制标准”。在以上章节提到的tARB技术和FRAEM技术便是基于材料学进展的创新手术。应用生物材料补片进行加强修补是疝与腹壁外科领域治疗发展的一条新途径。

结合上述技术和新型修补材料，将推动疝与腹壁外科创新性拓展，迎接新的里程碑式的飞跃；未来疝与腹壁外科应用的理想补片，除满足20世纪50年代Cumberland提出的8项标准(物理性质稳定、化学惰性、无炎症和异物反应、无致癌性、无致敏性、存在一定拉伸强度、可剪裁、可消毒灭菌)外，还应满足以下标准[10,12]：①组织相容性良好，产生较轻的免疫反应；②抗张力强度大，耐受腹壁的纵切力；③安全性高；④耐受感染等。

5 疝与腹壁外科相关制度的建立

为了我国疝与腹壁外科今后更好的发展，不仅需要概念的转变、技术的创新、材料的自主研发、医疗设备的更新，还需要建立一系列与专业相关的制度[13-14]。

5.1 医师培训制度的建立 我国现已建立专业学术团体层面和医院培训中心形式的培训机构，为我国疝与腹壁外科的快速发展发挥了举足轻重的作用，但仍需要建立国家层面具有法律依据的培训制度，这是今后应积极做好的一项工作。

5.2 质量控制制度 由于各地医疗水平发展不均衡，治疗质量呈现差异化。有效的质量监督标准有利于学科领域的发展，在欧美国家已有比较健全的疝病诊疗标准质量控制体系，上海在这个方面处于全国领先地位。上海市普通外科质量控制中心已建立专病质量控制制度，一直以来致力于缩小不同医疗机构治疗质量差异，取得了非常好的效果，目前国家层面也在参照上海的标准制订相关的制度标准。

5.3 疝病患者登记注册制度和不良事件报告制度 目前疝与腹壁外科存在的发展短板为缺乏临床大数据积累。建立疝与腹壁外科患者登记注册制度，可有效弥补上述发展短板，有利于临床上更好地开展预防和治疗工作。建立完善的登记注册制度将推动我国疝与腹壁外科的可持续发展。建立不良事件报告制度可获得各类并发症数据，以及补片与感染发生的相关性数据。通过获得各类并发症数据，可对植入性材料的质量和使用效果进行监控和分析，未来将获得更多并发症的数据，通过实现不同疝与腹壁外科中心资料共享，为提高疝与腹壁外科临床质量控制和基础研究工作提供坚实的基础。

5.4 真实世界研究 疝与腹壁外科领域的真实世界研究通过采用较为宽泛的纳入标准和较少的排除标准，以反映在真实医疗环境下，具体干预措施对患者临床结局的影响。这与现实医疗环境相似，研究结果的外推性更强，更系统地分析了临床诊断、治疗决策与患者获益之间的关系[14]。目前，我国已建立由87家医院组成的创新型生物材料疝与腹壁外科临床应用推广中心，完成统计系统的设计并投入应用。真实世界研究将逐渐获得推广，为我国药物和医疗器械评价与监管提供更多的理论依据和实践经验。

6 结 语

外科学是一门不断发展的科学，在过去的几十年里发展势头迅猛。疝与腹壁外科领域已在基础研究、技术创新、材料研发、制度管理等方面有了长足的进步。作为疝与腹壁外科医师，应对今后的工作树立一个发展目标，针对性地开展重点工作，对于提高中国医师腹壁缺损的重建修复水平具有重要意义。由衷希望广大读者在阅读后能有很好的感悟并从中获益。