浅谈医保基金管理现状及建议

王康达

一、前言

在医疗保险制度中，医保基金是重要的保障基础，可以为医保工作提供财力支持，是我国医保卫生事业的强大后盾。医保基金的稳定运营与所有参保人员的利益有密切的关系。在医保基金应用的过程中，需要采用科学有效的监管方法，保障参保人员的合法权益，提供更好的医疗保障服务，使医保制度可以充分发挥作用。

当前，医保制度在不断地完善和优化，参保人数大幅度提升，不仅城镇职工医保制度模式改进，城乡居民的医保制度也在不断完善，为我国医疗卫生事业的建设贡献了巨大的力量。在医保制度构建的过程中，做好医保基金管理十分重要。在医保基金监督工作落实之后，基金得到了有效地保障，药品市场也更加规范，但随着人口老龄化的加深，医保基金支付压力不断增加，医保基金管理面临着更多问题和挑战，需要根据当前的发展趋势采取有效的管理革新措施。

二、医保基金管理现状

（一）现行制度

目前，很多城市采用总额控制办法，并且以此为基础根据病种、人头、床日等条件付费，结算方式比较多样化。根据这种控制办法，各级政府出台了相关的政策文件，对医保付费总额控制做出了详细具体的要求，同时也对医药机构、医疗服务作出规范。以某市为例，该市在市内落实城乡居民医保基金决算制度，医保经办机构各项工作的落实都要根据年度基金预算来执行，同时对来年基金收支进行预测分析，根据具体的收支计划执行新一年的基金预算。医保经办机构要承担基金征缴、支付的工作，以此为基础构建财务会计制度和内部审计制度。从目前的发展趋势来看，医疗费用不断增加，人民对医疗服务有了更高的需求，医保基金的安全稳定面临更多挑战。付费总额控制可以有效抑制医疗费用增长，也可以在一定程度上确保基金安全。

（二）实施现状

以某市为例，该市辖区共有3 个，其中有8 个县，总人口超过460 万人。全市城镇职工参保人数超过60 万人，城乡居民的参保人数超过340 万人。该市开展市级统筹工作，对接全市信息系统，实现统收统支模式的落实。目前，该市定点零售药店约700 家，医保定点医院超过150 家。在定点医疗机构的监管方面，可以采用线上网络监管的方式。这种监管方式十分便利，可以完整、迅速地采集到各地医保基金业务数据，为检查、管理、评估等工作提供依据。同时可以运用软件数据收集的功能，实施大数据管理分析，使监管工作更加全面有效。利用网络技术可以实现实时监管，充分掌握定点医疗机构、参保人员、医药机构的实际情况，为医保基金支出、结余、筹集等工作的跟踪分析提供更多便利。可以间接预测参保人员年龄、医疗服务趋势、人群疾病风险等内容，获取更加充分准确的数据支撑。与此同时，增加了手机移动端监控系统，可以随时随地登录监控并查看报警信息。

当然，也会采用线下管理的方式，定期开展检查工作。通过定期检查可以了解医院管理是否规范，参保人员是否获得合理的用药和治疗。通过检查可知，大部分医院管理较为规范，可以自觉遵守相关制度和医保协议，但个别医院也存在管理混乱的情况和违规行为，威胁了医保基金的安全。在定点医药机构的监管方面，重点落实机构申请和评估工作。在工作落实的过程中，首先要做好申报材料的接收与核实工作，然后组织专家进行评估打分，最后由人社局组织进行抽查和复核，再由市局抽查与复核，最后确定评估通过的机构名单，并将名单报送给市局。在确定了最终名单后，会在“智慧医保”平台中公示，也会在市局大厅的屏幕上公示。经过评估审核筛选合格的定点医药机构，使医保基金可以更加安全、便利的使用。

三、医保基金管理面临的挑战

（一）监管方式有待完善

从管理方式的角度来看，很多医保基金管理已经采用线上与线下结合的模式，发挥线上实施监管、线下直接检查的优势，取得了一定的管理成果，管理成本也随之降低。但这种方式也存在一些漏洞，即管理方式比较单一，定期的线下检查很容易被医疗机构掌握规律，从而实施应付手段，导致检查工作无功而返。而且不重视对参保人使用医保基金行为的限制，医保基金的管理比较放松。在信息不对称理论下，如果没有严格的落实管理工作，可能会出现基金难以收缴、过度医疗、骗保等行为，影响医保基金的使用和医疗事业的发展。

（二）人才能力有待提高

医保基金管理涉及的内容较多，尤其随着医保费用的提升，对管理人员有了更高的要求，需要进一步强化和提升管理人员的安全与管理意识，确保管理工作切实有效的落实。例如，在过度治疗等违规行为监管的过程中，管理人员如果对医学和财务知识不够了解，则无法分辨医生的治疗方案是否违反规定，使用费用是否超出合理范畴，管理效果会大打折扣。如果出现哄抬药价的行为，如果管理人员对定价规范、药理知识不了解，则难以确定药物的规范价格，难以及时有效的抑制抬价行为。医保基金管理工作需要耗费大量的时间和精力，必须要有充足的人力资源作为支撑。但在实际工作中，人员数量不足，且管理工作任务不断增加，造成一些工作内容滞后。还有一些在岗工作人员的专业素养有待提升，虽然对医保管理制度有所了解，但财务、医药等方面的知识比较匮乏，所以在管理工作中可能会存在一些问题，无法及时发现管理漏洞，造成管理工作难以发挥作用。

（三）管理渠道有待扩宽

参保人在缴纳了医保基金之后，就要享有相应的权益。医保基金的安全以参保人的个人利益有直接关系，所以大部分参保人都十分关注医保基金管理工作，同时，应该享有知情权和监督权。但从目前的情况来看，医保基金的管理渠道比较单一，公众缺少参与管理的机会。虽然公众享有监督和知情的权利，但对基金管理、支付等信息的了解较少，缺少信息的获取渠道。部分省市虽然建立了网页、公众号等网络平台，但运营维护不积极，存在网页卡顿、无人回复、反馈速度慢等问题。个别地区的医保网站甚至不提供与医保基金有关的数据信息或者信息更新缓慢，造成公众对医保基金的运营情况并不了解。所以，群众虽然关注医保基金的取向，但还需要切实有效的监督和管理渠道。

四、医保基金管理改进对策

（一）完善医保基金管理制度

在医疗卫生事业发展的过程中，做好医保基金的运营管理工作十分重要。为了保障医保基金的安全，必须要建立完善、科学的管理制度，对医疗机构、医师、参保人员作出明确的要求，规范医保基金的使用行为，详细划分违规操作行为的种类和严重程度，确保基金流向审核工作有据可依。明确具体的惩罚措施，做好惩罚量刑工作，根据违规行为的严重程度予以对应等级的惩罚处理，达到约束、警告的作用，尽可能杜绝违规行为。对医疗机构、参保人员和医师的审查标准与方法作出明确的规范，确保审核工作公平公正。对药品、药剂的价格标准作出规范，保障医保基金的安全性，从源头上控制流失问题。对医保诊疗项目目录进行详细的制定和规范，为医保诊疗工作提供更加明确的依据。尤其要加强医用耗材的管理工作，根据具体的工作需求、使用情况填补医保医用材料目录，使医保基金管理体系更加完善，全面控制医疗成本，提升医保基金的使用效益。

在完善了管理体系之后，还要保障管理体系切实有效地运行。一方面，各个层级、部门之间应该相互配合。本层级监管部门应该切实落实监管工作，并将工作结构上报给上级单位，详细阐明监管目标、任务的完成情况，为参保人员提供更加全面细致的服务。部门之间要做好沟通交流，在管理工作上形成良好的配合关系，使管理工作更加便捷、全面的落实；另一方面，要明确具体的政策流程，为参保人详细讲解医保政策，同时提供基金信息的查询渠道，强化基金的审查工作。此外，要设计高质量的医疗服务绩效评估体系，规范医疗机构工作流程，提升医疗机构的服务水平。在实际工作中，不仅要强化内部治理，提升工作人员的专业素质，还要明确具体的审查资格条件，采用多样化的考核手段，保障考核审定工作的有效性。

（二）创新医保基金管理形式

医保中心可以采用定期专项检查的方式，同时与线上监督结合，可以聘请更加专业的第三方机构、高校学生、社会监督员等，以此来缓解基金管理人员的工作压力，同时也增加管理的形式手段，使审查工作更加全面，促进管理形式的创新和改进。可以采用突击检查的方式，定期和不定期检查结合在一起，使检查工作更加有效，切实提升医疗机构的自觉性，保障医保基金的安全。在审查参保人员的过程中，应该构建黑名单机制，根据黑名单进行审查分析。为了更加有效地监督参保人员，避免出现骗保的情况，应该建立参保人的诚信机制，如果参保人存在骗保行为，则可以依法追回资金，并且将其列入黑名单，取消刷卡报销、参与保险等资格，对骗保行为作出严厉的惩罚，避免同类问题再次出现；在医师的监管工作中，医疗机构作为委托方可以与医师签订管理协议，在协议中明确说明具体的绩效激励措施和违规惩罚制度，实施单层次的管理，由医疗机构直接管理医师，减少医保中心的工作压力，使违规行为得到更加直接有效的约束。为了促进医院持续、健康地发展，国家发改委等部门联合印发了《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，并积极开展管理制度试点建设工作，借鉴医保管理成功经验，根据《医保基金监管蓝皮书》不断的创新和改进，使医保基金管理工作更加有效。

（三）培养医保基金管理人才

完善医保基金管理人才队伍也是医保基金管理工作中的重要任务，首先要从选聘环节入手，坚持因岗择人的理念，确保被聘用的人员符合岗位工作的要求。其次，在培训环节应该做好重点辅导工作，根据接受培训人员的工作内容、业务特点、发展趋势制定培训计划，确保培训工作的有效性。在实际工作中，管理人员需要掌握多个学科、领域的知识，包括医学、审计、会计、法律等等。应该重点优化人才结构，培养更多高素质、跨学科人才，并且为后期工作的落实开展教育培训工作。可以抽选优秀的会计、医学和医保人员组成临时监查队伍，为医保基金管理工作注入更多活力，降低管理工作的压力。

（四）拓展医保基金管理渠道

为了使医保基金管理工作更加全面有效，应该积极拓展管理渠道，引导社会群众参与监督管理工作，积极建设社会监督试点，推广先进的管理经验，使医疗服务人员、管理人员、社会大众都可以树立正确的思想观念。要发挥社会力量的优势，使行政监督的范围、视野进一步扩大，提升信息采集的效率，同时也可以扩大采集范围。为了使公众更好的参与监督和管理，需要保障公众的知情权，开通多项信息获取渠道，尤其要加强网络平台的应用，不仅要建设专门的网站和公众号，还可以制作小程序、APP 等平台软件，在多个平台发布医保基金的管理、来源、支付等信息。还要增加市民通信渠道，做到上情下达，获取更多群众的意见，并且积极听取和采纳。可以出台各种鼓励政策，使市民群众可以积极参与监督举报工作。通过这种方式，可以有效打通社会监管的渠道，为医保基金管理提供更多保障。在这个过程中，应该坚持信息公开透明的原则，医保中心要打开视听，从多个渠道获取信息，接纳不同的意见和建议，使医保基金管理工作更加全面有效，切实保障公众利益，从而获得社会大众的支持，促进医保行业的发展。

五、结语

综上所述，根据管理现状做出分析，主要在制度、方法、人才、渠道等四个方面采取针对性地改进措施。在实际管理的过程中，要根据管理要求、发展目标制定详细可靠的管理制度，对日常工作行为进行约束和规范。要不断创新管理手段和方法，发挥信息技术的优势作用。积极培养跨学科人才，加大人才的考核力度，采取有效的激励手段。要不断拓展管理渠道，引导社会公众参与管理工作，使管理工作更加全面有效。