李彬教授辨治房室传导阻滞经验浅谈

2023-01-05岳耀彬李彬刘金婷周亚非

天津中医药 2022年2期

岳耀彬，李彬，刘金婷，周亚非

（1．天津中医药大学，天津 301617；2．天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

李彬教授潜心从事中西医结合诊疗心血管疾病临床工作近三十载，注重衷中参西，病证结合，临床善用经方，博采众方。笔者有幸随诊学习，现将李彬教授治疗房室传导阻滞（AVB）经验进行梳理，希望能反映出李彬教授在临床诊疗过程中的一些经验思考，以飧同道。

1 AVB

AVB属于缓慢性心律失常范畴，系房室交界区脱离了生理不应期后，来自于心房的一系列冲动传导出现延迟或不能传导至整个心室[1]。按照传导阻滞的严重程度，通常可将其分一度阻滞、二度Ⅰ型和Ⅱ型阻滞以及三度阻滞，其中三度阻滞又称完全性阻滞，此时全部冲动不能被传导。一度阻滞与二度Ⅰ型阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，可引起血压降低，诱发心绞痛，损害心功能，加重心衰，出现晕厥，甚至危及生命时应给予高度重视。阿托品、异丙肾上腺素为治疗AVB的常用药物，然而以上药物使用周期长，往往效果不佳且易发生严重的不良反应，对于高度甚至完全房室传导阻滞出现明显症状、心室率缓慢者，目前认为可靠的治疗手段是植入人工心脏起搏器，然临床中常见患者对心脏起搏器植入有抵抗情绪，试图寻找传统中医药的帮助。

2 AVB中医病因病机

中医药在改善AVB患者自觉症状、提高生活质量方面具有独特的优势[2]。本病多属中医“结脉”“寒厥”“心悸”等病症范畴[3]。结脉脉相特征第一次明确提出于《难经·十八难》，曰：“结者，脉来去时一止，无常数，名曰结。”后《伤寒论》提出：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。”《脉经》曰：“结脉，往来缓，时一止复来。”其后世医家皆有同样类似论述。论其病机，《诸病源候论·虚劳结脉侯》言：“虚劳血气衰少，脉虽乘气而动，血气虚则不能连属，故脉为之结也。”《证治准绳·杂病》言“气虚者，由阳气内虚……火气内动而为悸”，李彬教授指出气血不足，少阴心、肾阳虚，阳气无力温通血脉为本病病理基础。后《濒湖脉学》提出结脉病机为“结脉皆因气血凝，老痰结滞苦沉吟”。《赤水玄珠》亦附和此观点言结脉乃“老痰、食积、死血在内”。除此之外，《三指禅》《红炉点雪》分别提出“结脉因乎寒”“独阴偏胜”等观点。纵观历代医家之论述，李彬教授认为本病病机为本虚标实，本虚为气血不足、心肾阳气亏虚；标实以寒凝血瘀、气滞痰阻为主。至于本病病因，主要为六淫、饮食劳倦、七情变化等。

3 AVB中医辨证论治

3.1 振奋宗气，恢复治节李彬教授认为缓慢性心律失常的发生尤以宗气不足最为直接相关。宗气乃自然之清气与水谷化生出的精微于胸中化合而成，具有行呼吸、运气血的作用。清代医家周学海在《读医随笔》中言：“荣气不能自动，必借宗气之力以运之。”汇通学派医家张锡纯直言宗气为全身诸气血脉之纲领。人身之心脉得宗气之贯注，则气血运行畅通，心搏有力，正常的心率及节律才得以维持，进而人体脉搏徐缓，节律整齐。反之，则脉来躁急，节律不规则，或衰弱无力。对于宗气虚者，张锡纯善用黄芪，他认为黄芪善补气，能生气，可治胸中大气（宗气）下陷；清代医家唐容川在《本草问答》同样认为人之阳气，由下焦肾与膀胱发出，上循三焦油膜以达上焦肺而为呼吸，黄芪能升达元气，托里达表。李彬教授依据张锡纯升陷汤方之理法，重用黄芪30～90 g，以期“大气一转，其气乃散”并配伍太子参15 g或党参15 g补宗气，实心气。目前药理机制研究亦表明黄芪具有改善心脏功能，降低心律失常发生的作用[4]。

3.2 温补心肾，化湿滋阴脉者，源于肾而主于心，“心之合脉也，其荣色也，其主肾也”（《素问·五藏生成篇》）。心乃一身之君主，居于阳位，主通明，而心阳需靠肾阳温煦，肾阳虚衰不能鼓舞心阳，所以只有补肾阳温心阳，才能鼓舞心气，推动血行，促进传导。“结脉迟中止，阳微一片寒。诸般阴积症，温补或平安”（《三指禅》），故李彬教授经常选用《伤寒论》麻黄附子细辛汤加减治疗本病。附子辛温大热补命门之火，振奋阳气，破癥坚，消血瘕，除寒湿，通行诸经，具回阳退阴之功；麻黄配伍细辛由里出表，达卫散寒，具有伸发阳气之功。其中肾阳虚明显者加肉桂；心阳虚甚者加桂枝。本方为太阳少阴两感证的代表方剂，但临床应用时亦不必以为绳墨，无论外感伤寒、内伤杂病，但凡具备阳气虚衰、阴寒内盛之上述表现，即可投以本方而疗效卓著[5]。陈明等[6]采用Meta分析对本方治疗缓慢性心律失常进行随机对照研究，显示出麻黄附子细辛汤要优于单纯西药治疗。一项统计近40年来中医治疗缓慢性心律失常的临床研究文献[7]表明，温补心肾阳气的药物为治疗本病的核心处方，代表药物为麻黄、附子、细辛、黄芪、桂枝、丹参。故李彬教授以麻黄6～9 g，附子6～9 g，细辛3～6 g为主加减治疗，以冀心肾阳气得温，心脉搏动恢复，血脉运行通畅，脏腑生理机能正常发挥，进而达到改善症状、疗愈疾病之目的。

肾为先天司封藏，脾为后天主运化，两者相互促进，上下资生。脾主运化功能有赖于命门之火的气化，肾阳亏虚蒸腾不利，造成水湿横困中焦，壅滞气机。临床常见伴有水湿内停之证，李彬教授在温补心肾的同时，常选用砂仁、茯苓、泽泻、姜厚朴、陈皮、清半夏等品，健脾化湿旋中焦气机，并且可防止患者出现体虚不受补、壅滞气机的弊端。李彬教授依据张伯礼教授经验，运用健脾化湿药物辨证施治时，参以桑寄生10～15 g，盐杜仲10～15 g温肾助阳，不腻湿邪，反而强脾助运，又可兼顾温通心阳，寒湿得解，心阳得温，一举多得[8]。

此外，由于现代人嗜食辛辣、吸烟饮酒、熬夜加班，种种不良生活方式均可伤及阴液，阴血不足则传导机能不利，使用温阳通脉之品亦极易伤阴，李彬教授常使用顾护阴津之品以防患者出现口干欲饮、潮热盗汗、舌红少苔等症。正所谓“善补阳者，必于阴中求阳”，故李彬教授常选用五味子、白芍、麦冬、生地黄、酒山茱萸、玄参等养血敛阴和营之品，制约温燥，刚柔并济，并且为心脏传导机能之恢复提供物质基础[9]。李彬教授此法同经典方剂炙甘草汤之配伍，炙甘草汤在炙甘草、生姜、桂枝、人参、清酒温阳益气的基础上使用生地黄、阿胶、麦冬、火麻仁、大枣滋阴养血。故李彬教授认为在温阳的过程中，参用滋阴养血之品是十分必要的。

3.3 活血化瘀，通利脉道 AVB属于中医之“结脉”，结乃结滞之象，系气、血、痰、饮、食等壅遏气机，脉中气血运行不畅，血行缓慢受阻而脉见时止。因此，本病李彬教授采用活血化瘀药治疗，在临床上往往能够取得显著效果。临床常常采用活血化瘀之“对药”：丹参配川芎、当归伍赤芍、桃仁配红花等进行治疗，若久病入络，还需采用“搜剔脉络”之法，应用虫类性善走窜药物以化顽痰活血瘀，如地龙、蜈蚣、僵蚕、全蝎、土鳖虫等。

若患者胸胁胀满，时有走窜疼痛，性情急躁易怒，脉弦涩有力。辨证为气滞血瘀证，李彬教授认为除采用活血化瘀外，疏肝解郁，调畅气机在本病治疗中至关重要。心脏得病，多兼肝木，子病求母，以清其源。故李彬教授用药常选用柴胡、枳壳、香附、合欢皮、远志等品。

综上所述，李彬教授辨治AVB以补益宗气、温补心肾、活血化瘀为大法，辅以健脾化湿、滋阴、理气。

4 典型病案

患者女性，84岁，主因活动后心悸喘息10月余，加重1周于2020年9月23日收入院。患者于2019年11月无明显诱因出现心慌喘憋、乏力、气短症状，活动后加重。外院查心电图示：二度AVB，呈2∶1房室阻滞。患者间断于社区医院予中药汤剂治疗（具体不详），病情稍有缓解。近1周因天气变化喘憋加重，否认黑矇及晕厥，就诊于天津中医药大学第一附属医院门诊。复查心电图示：三度AVB。现为系统诊察病因，收入心血管内科病区。刻下症：神清，精神弱，心悸，喘息，气短懒言，活动后加重，时头晕，四肢倦怠，否认黑矇及晕厥，纳可，夜寐安，大便溏，每日2～3次，小便调。舌淡苔白腻，脉沉迟结代。既往高血压病病史1年，最高血压220/100 mmHg（1 mmHg≈0．133 kPa，下同），入院前规律服用贝尼地平4 mg，每日1次，替米沙坦80 mg，每日1次，血压波动在140～210/50～60 mmHg。否认其他病史。

查体：体温 36．1℃，脉搏 33 次/分，呼吸 20 次/分，血压185/45 mmHg。神志清，精神可，面色少华，颈静脉无怒张，双肺叩诊清音，未闻及干湿啰音，心腰叩诊丰满，心律不齐，三尖瓣听诊可闻及收缩期2/6级杂音，双下肢水肿（-）。辅助检查：B型脑钠肽1 130 pg/mL（0～100 pg/mL），心肌肌钙蛋白 T＜40 ng/L。复查心电图：三度AVB。心脏超声：左心房增大（左心房前后径39 mm），左心室舒张末期前后径48 mm，左心室射血分数50%，左心室节段性室壁运动异常，三尖瓣中度反流，估测肺动脉收缩压32 mmHg。24 h动态心电图：平均心率为45次/分，最大心率为84次/分，最小心率为32次/分，偶发房性早搏，二度Ⅱ型AVB、三度AVB。

西医诊断：心律失常（二度Ⅱ型AVB、三度AVB），心力衰竭，心功能Ⅲ级（NYHA分级），高血压病3级（高危）。中医诊断：心悸病（阳虚湿阻证）。

西医治以控制血压、改善心功能为主；结合中医四诊信息辨证论治，中医治以温补心肾，祛湿化瘀。

处方：麻黄 6 g，肉桂 6 g，附子 3g（先煎），盐杜仲 10 g，槲寄生 10 g，丹参 20 g，川芎 10 g，麦冬10 g，僵蚕 15 g，太子参 10 g，白芍 10 g，茯苓 20 g，泽泻 10 g，净砂仁 6 g（后下），陈皮 10 g。5 付，水煎服，早晚各150 mL。

1诊后患者精神状态较前略有好转，心悸，气短，喘憋减轻，活动后微感加重，舌淡红苔白腻，脉沉迟结代。心电监护数据记录显示心率波动在37～40次/分，心电图仍呈三度AVB，中药汤剂原方加生黄芪60 g补宗气、实心气，继服6剂。2诊后患者神清，精神佳，心悸、喘憋明显好转，偶有腹胀，舌淡红苔白腻，脉沉缓较前有力。中药汤剂原方去麻黄加厚朴10 g，苍术10 g，薏苡仁15 g继续服用3剂。后患者经治疗病情平稳，复查心电图示：窦性心律，大致正常心电图，心率82次/分，血压165/75 mmHg，病情好转遂出院。

按语：患者入院查心电图提示三度AVB，心功能减低，病情较重，建议植入起搏器治疗。患者高龄，家属坚持选择保守治疗。首次处方辨证为阳虚湿阻证，脉相沉迟结代，选用麻黄、肉桂、附子、杜仲、桑寄生补肾助阳散寒，不腻湿邪，佐以白芍、太子参、麦冬益气养阴和营，为心脏传导提供物质基础；川芎、丹参通行经脉，活血化瘀；舌质淡、苔白腻，故选用砂仁、陈皮、泽泻、茯苓醒脾理气化湿，一诊后患者症状有所改善，湿邪渐化，阳气渐旺，但患者心电图仍呈三度AVB图形，考虑患者少气懒言、症状活动后加重，辨证存在气虚证候，故原方基础上加用黄芪60 g以补益宗气、调律复脉，药后的患者症状明显改善，但舌苔未净，偶有腹胀，加厚朴、苍术、薏苡仁以燥湿行气，另外李彬教授认为麻黄中所含的麻黄碱的药理作用与肾上腺素有相似之处，临床使用时应当中病即止，体虚之人不耐久服，故去之。患者在接受治疗后的心电图从三度AVB转变成为窦性心率，症状得到缓解，病情平稳遂出院。