负压封闭引流联合含氧生长因子冲洗在下肢慢性溃疡中的应用

叶建龙 程文元 蒋正华 戴振华 楼丽霞

金华市第五医院普外科，浙江金华 321000

下肢慢性溃疡是中老年人群的常见病和多发病，常见病因有下肢静脉曲张、糖尿病、外伤或烧伤后形成的瘢痕溃疡等[1,2]。小腿中下部血供差，生长能力弱，常并发感染[3,4]，因此该病病程较长，患者经济负担大且严重影响生活质量[5,6]。传统的药物外敷联合皮肤移植术是常用的外科治疗方法，但存在创面愈合慢、低皮肤移植存活率等缺点。持续的负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）作为一种创面修复技术已广泛应用于临床[7,8]，VSD 不仅能促进局部血液循环，加速创面生长，还可有效隔绝外部细菌，但其密闭的环境可加重厌氧菌感染、分泌物积聚、引流管堵塞[9]。过氧化氢产生新生态氧能改善密闭环境、生长因子可促进创面生长[10-12]，因此，笔者采用VSD 联合含氧成纤维细胞生长因子溶液冲洗治疗下肢慢性溃疡，克服VSD 所带来的弊端，加速下肢慢性溃疡创面生长，取得良好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017 年3 月至2022 年3 月金华市第五医院普外科收治的57 例下肢慢性溃疡患者的临床资料，依据冲洗液不同将其分为观察组（n=30）和对照组（n=27）。观察组患者男19 例，女11 例，年龄38～74 岁；下肢静脉性溃疡18 例，糖尿病性溃疡7 例，外伤或烧伤造成的瘢痕性溃疡5 例；溃疡面积3cm×4cm 至11cm×8cm；合并糖尿病9 例，高血压4 例，肾功能不全1 例，营养不良6 例。对照组患者男15 例，女12 例，年龄35～79 岁；下肢静脉性溃疡17 例，外伤或烧伤造成的瘢痕性溃疡6例，糖尿病性溃疡4 例；溃疡面积3.5cm×3cm 至10cm×10cm；合并糖尿病7 例，高血压2 例，营养不良7 例。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均签署知情同意书，本研究经金华市第五医院伦理委员会讨论审议通过（批件号：2017-016）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者病历资料齐全；②下肢溃疡创面病程＞1 个月，且无法直接缝合关闭；③下肢血管评估提示深静脉血流通畅、动脉无中重度狭窄。排除标准：①恶性肿瘤的溃疡创面；②合并严重的心、肝、肾功能不全；③对溃疡创面局部治疗的药物和VSD 装置过敏者；④因精神疾病等原因不配合治疗者。

1.3 方法

1.3.1 创面清创及全身治疗 入院后常规监测血压、血糖，严格戒烟戒酒，使用改善微循环药物，合并营养不良的视情况给予部分肠内、肠外营养支持。所有患者均行创面病菌培养和药物敏感性试验，根据药敏试验结果使用全身抗生素，清创术中常规行病理检查除外恶性肿瘤，术中清除溃疡面的坏死组织，最大限度保留活力组织，以医用过氧化氢、聚维酮碘和生理盐水依次反复冲洗，清创至创面无明显黏性分泌物。

1.3.2 VSD 安装 采用负压封闭引流装置（苏州爱得科技发展股份有限公司，苏食药监械生产许可证号：20020017)，根据溃疡面的形状、大小以串联或并联的形式设计出合适的VSD 装置，VSD 边缘需超过溃疡面边缘2cm 以上，在完全覆盖溃疡面后以透明薄膜敷贴密封创面，根据创面大小和患者舒适度调整负压，通常维持负压在-200～-125mmHg（1mmHg=0.133kPa），观察负压状态下VSD 是否收缩塌陷完整，敷贴部位及周围有无异常隆起，有无渗液聚集等发生。负压吸引过程中密切观察引流液的颜色、性状和气味等，定期检查吸引管有无堵塞。根据引流液性质每4～7d 重置新的VSD 设备，直至创面愈合良好。

1.3.3 冲洗 观察组以生理盐水500ml 加入3%过氧化氢50ml、外用牛碱性成纤维细胞生长因子（批准文号：国药准字S19991021，生产单位：珠海亿胜生物制药有限公司，规格：35000IU/瓶）1/2 瓶制成含氧生长因子冲洗液，连接一次性输液器，调整好滴速，与VSD 的冲洗接头连接进行冲洗。对照组以生理盐水进行冲洗。两组患者均予以每日冲洗2 次，视创面大小每次给予250～500ml 冲洗液，每次冲洗时间均≥6h。

1.4 观察指标与评价标准

①溃疡面治疗有效率评估：以创面分泌物、坏死组织、新生肉芽组织情况和溃疡面积有无缩小等进行综合评估，由两名不参与治疗的主治医生分别单独评估，意见不统一时由第3 名不参与治疗的上级医生进行评价。②皮肤移植存活优良率[13]。优：皮片成活面积＞95%，无感染、无血肿或单个血肿面积＜2cm2；良：皮片成活85%～95%，无感染、无血肿或单个血肿面积为2～5cm2；差：皮片成活＜85%，有感染或单个血肿面积＞5cm2。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析处理。正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，比较采用t检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的VSD 治疗时间比较

观察组患者的VSD 治疗时间显著短于对照组[（9.47±2.45）d vs（13.50±4.63）d，P＜0.05]。

2.2 两组患者的溃疡面治疗有效率比较

观察组患者的溃疡面治疗有效率为 86.7%（26/30）。26 例治疗有效的患者均表现为不同程度的分泌物减少、坏死组织减少、肉芽组织增多和溃疡面缩小；4 例治疗无效的患者主要表现为创面感染、坏死物无减少、分泌物增多且引流液有恶臭，细菌培养提示主要为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌和白色念珠菌感染，予以敞开积极换药、加强抗感染治疗后逐步好转，感染控制后予以皮肤移植。对照组患者溃疡面治疗有效率59.3%（16/27），临床表现与观察组接近。观察组患者的溃疡面治疗有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.3 两组患者的皮肤移植存活优良率比较

观察组患者的皮肤移植存活优良率80.0%（24/30），24 例优良病例中有5 例移植皮下小血肿，予以保守治疗或穿刺抽吸后好转，6 例存活差病例中有2 例表现为移植皮黑化无血供，1 例表现为移植皮下直径约5.5cm 血肿和积液，3 例创面感染导致移植皮粘合不佳而脱落。对照组患者的皮肤移植存活优良率为51.9%（14/27），13 例皮肤移植存活差，其中3 例移植皮黑化无血供，5 例移植皮下直径＞5.0cm 血肿和积液，5 例创面感染导致移植皮粘合不佳而脱落。观察组患者的皮肤移植存活优良率显著高于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

下肢慢性溃疡是指时间超过1 个月仍未愈合的溃疡，是中老年人群的常见病，该溃疡常见于下肢中下1/3 处，该处血供较差，生长能力弱，部分患者伴明显疼痛，给患者造成较大的经济和心理负担，严重影响生活质量。传统的换药虽能一定程度促进创面愈合，但愈合时间长、创面易受外源性感染、换药次数较多、住院时间长、皮片移植存活率低等问题亦突出。VSD 作为一种创面修复技术已广泛应用于临床，其特有的负压状态不仅能及时排出创面分泌物，改善局部微循环，刺激肉芽组织生长，其用于创面封闭的薄膜敷贴还能有效隔绝外部细菌，降低创面感染概率。但VSD 固有的负压封闭环境所带来的相对无氧状态，在治疗期间常并发厌氧菌感染，且分泌物黏稠常有堵塞引流不畅等问题，为此，笔者设计VSD 联合含氧生长因子溶液冲洗，改善局部微环境，促进慢性溃疡创面的加速康复。

创面的充分引流和局部溃疡面的微环境改善是治疗的关键[14]。下肢慢性溃疡的初次清创范围不宜过大和过深，初次清创的目的在于清除脓性分泌物和明确的坏死组织，特别是糖尿病病因的溃疡面上，因末梢毛细血管的微循环障碍，其坏死组织的边界和范围难以确定，过大的清创反而使溃疡创面失去生长支撑，延缓创面恢复速度，临床上常结合辅助手段进行清创治疗[15,16]。笔者认为初步清创后先给予VSD 联合冲洗治疗，必要时VSD 治疗后再次清创，尽可能保留组织。本研究发现VSD 联合含氧成纤维细胞生长因子溶液冲洗能明显改善创面的微环境，促进创面组织再生，一方面微环境的新生态氧发挥抗菌活性作用，且过氧化氢接触组织所释放的微泡沫还能分解黏附在VSD 上的创面坏死组织、凝血块，使海绵孔常处于开放状态，加强创面冲洗引流的效果，另一方面微泡沫的产生可为成纤维细胞生长因子提供更多组织的接触面积，从而改善溃疡创面的微环境。过氧化氢冲洗对移植皮片产生冲击作用，导致皮片移位或脱落风险增加，因此笔者在行皮肤移植时采用中厚皮片覆盖整个溃疡面，沿皮片一圈及皮片中心等位置以可吸收抗菌薇乔缝线缝合固定，结合低速冲洗及低浓度过氧化氢，防止局部微环境形成大泡沫，减少对皮片的冲击作用。过多的过氧化氢所释放的水会导致局部渗透压过低，加重组织水肿。需要注意的是，过氧化氢作为蛋白变性剂可能会影响外用牛碱性成纤维细胞生长因子的活性，结合其氧化特性，笔者在配制含氧生长因子冲洗液时以生理盐水500ml 加入少量的过氧化氢溶液，未发现冲洗液有混浊、物质沉淀等现象，临床实践中发现观察组患者的溃疡面治疗有效率、皮肤移植存活优良率均优于单纯的生理盐水冲洗，足以说明低浓度过氧化氢溶液联合外用牛碱性成纤维细胞生长因子的冲洗液是安全有效的。

综上，VSD 联合含氧生长因子溶液冲洗治疗下肢慢性溃疡临床效果满意，值得临床推广。