呼吸道变应性疾病的舌下特异性免疫治疗

高 艳，孔晓梅

0 引言

过敏性哮喘(Allergic asthma)和变应性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)均属于呼吸道变应性疾病，发病密切相关，被称为“同一气道，同一疾病”。世界卫生组织(WHO)对变应性疾病提出了“避免与过敏原接触、综合药物治疗、脱敏治疗以及保健教育”的综合治疗方案。变应原特异性免疫治疗(Allergen-specific immunotherapy，AIT)又称脱敏疗法，即将变应原提取物与患者反复接触，剂量逐步增加，达到维持量后持续足够疗程，从而提高患者对变应原的耐受性，当再次接触此种变应原时症状明显减轻，或不再产生临床症状。AIT是唯一的病因治疗，可以诱导长期持久的过敏原耐受，并防止进一步过敏原致敏[1]，目前临床常用的变应原免疫疗法有皮下免疫治疗(Subcutaneous immunotherapy，SCIT)和舌下免疫治疗(Sublingual immunotherapy，SLIT)。本文对SLIT的作用机制、治疗时间和临床疗效、安全性、依从性、免疫佐剂、标准化制剂进行综述。

1 SLIT的作用机制

1.1 树突状细胞(Dendritic cells，DCs)与SLIT DCs为始动气道变态反应所必需，舌下黏膜富含DCs。变应原提取物舌下给药时，主要被黏膜的DCs摄取，DCs是目前所知的功能最强的一类抗原提呈细胞(Antigen-presenting cell，APC)。Nagai等[2]在一项小鼠研究中表明，舌下给药的过敏原通过舌下导管上皮细胞转移到导管的抗原提呈细胞中，表明导管抗原提呈细胞可能是SLIT的重要靶细胞。SLIT后，口腔黏膜丰富的DCs摄取变应原，调节Th1/Th2平衡，同时增强AR患者调节性T细胞(Regulatory T cells，Treg)的反应[3]，包括INF-γ、IL-10、TGF-β以及IgG4的增加，同时伴有IL-4和IL-5的减少。郭永井等[4]对儿童过敏性哮喘进行SLIT联合常规药物治疗，加用SLIT后血清IL-4、IFN-γ 水平明显改善。杨姗姗等[5]关于螨过敏儿童咳嗽变异性哮喘的研究发现，SLIT联合治疗后，血清 IL-4、TGF-β 和INF-γ 显著下降。

1.2 调节性B细胞(Regulatory B cells，Breg)与SLIT Breg一方面可以产生IL-10和TGF-β，促进IgG4的合成，从而抑制肥大细胞和嗜碱性粒细胞的活性；另一方面可直接或通过促进Treg的生成，抑制Th2介导的炎症反应[6]。

1.3 Treg与SLIT Treg主要分为CD4+和CD25+自然调节性T细胞(nTreg)、分泌IL-10的Treg(Tr1)和分泌TGF-β的Treg(Th3)，具有明显的免疫抑制作用，在免疫耐受和免疫稳态中起重要作用。其中CD4+CD25+Treg源于胸腺，发挥抑制性免疫调节作用，高表达转录因子Foxp3。Foxp3不仅是CD4+CD25+Treg特异性标志分子，还是CD4+CD25+Treg功能的关键基因。日本一项临床研究显示，SLIT治疗4年或5年后，Foxp3+Treg细胞、Tr1细胞和Breg细胞的数量以及过敏原特异性IgG4的水平显著增加，且Breg细胞的数量和IgG4水平与Foxp3+Treg细胞的数量相关[7]。说明SLIT诱导Foxp3+Treg细胞产生，产生IgG4的Breg细胞的增加对于通过诱导Foxp3+Treg细胞建立耐受性微环境非常重要。但SLIT诱导Foxp3+Treg细胞的机制目前尚不明确。

1.4 辅助性T细胞17(T helper cell 17，Th17)与SLIT Th17主要分泌白细胞介素17 (Interleukin 17，IL-17)，Th17细胞及IL-17A 在慢性气道炎症疾病中起重要的免疫调控作用[8]。陈燕玲等[9]对支气管哮喘伴变应性鼻炎患儿进行SLIT治疗，结果显示，SLIT治疗后，IFN-γ水平增加、IL-4 及 IL-17 水平降低。蔡智聪[10]的研究结论与此一致，提示IFN-γ、IL-4、IL-17 参与了SLIT诱导的免疫耐受。韩锋等[11]进行的一项 SLIT对尘螨过敏诱发咳嗽变异性哮喘患儿疗效的研究显示，SLIT可显著降低Th17 细胞比例，提高 Treg 细胞比例，且 IL-17 水平降低，IL-10 水平升高。

1.5 滤泡辅助性T细胞(Follicular helper T cell，Tfh)、滤泡调节性T细胞(Follicular regulatory T cell，Tfr)与SLIT 近年，研究者发现了Tfh和Tfr在变应性疾病中的作用。Tfh定位于B细胞滤泡中，并依赖转录调节因子B细胞淋巴瘤6(Bcl-6)进行分化，在启动和支持生发中心(Germinal center，GC)反应，以使B细胞在产生高亲和力抗体和形成体液记忆方面发挥中心作用[12]。刘志奇等[13]研究发现，AR实验组小鼠外周血中Tfh细胞的比例和血清中鼠卵清蛋白特异性IgE(OVA-sIgE)明显升高，且OVA-sIgE和CD4+CXCR5+细胞的升高呈一致性，表明 OVA-sIgE的增加可能是Tfh的辅助。Tfh参与了小鼠AR的免疫过程，引起过敏反应，仍需要进一步研究舌下脱敏过程中Tfh参与情况。Tfr在调节过敏性疾病的IgE产生方面研究较少。Yao等[14]分析了过敏原特异性免疫治疗(Allergen-specific immunotherapy,ASIT)前后AR患者Tfr细胞与临床特征的关系，研究发现，Tfr细胞的损伤可能导致AR患者中IgE产生的异常。AIT能够改善Tfr细胞功能，Tfr细胞也许可以作为监测AIT临床效应的一种生物标记。Clement等[15]采用Tfr-DTR(Tfr-deleter)小鼠，删除Foxp3+细胞中的CXCR5来选择性地删除 Tfr，以研究Tfr功能。研究表明，Tfr细胞可以在GC形成前的早期调节GC B细胞发育和抗原特异性抗体反应。Tfr细胞缺失还导致自身反应性免疫球蛋白IgG和IgE增加。此外，该研究在探索Tfr在尘螨模型中的作用时，发现了表达IL-13的Tfh13样细胞，Tfr细胞可以调控Tfh13细胞诱导产生IgE。

1.6 辅助性T细胞2(Helper T cell 2，Th2)与SLIT Th2在过敏性疾病中具有重要作用。Ihara等[16]研究显示，HDM-AR患者的外周血中均观察到屋尘螨(House Dust Mite，HDM)反应的IL-5+IL-13+CD27-CD161+CD4+细胞和ST2+CD45RO+CD4+细胞，SLIT 1年后，此2种细胞数量减少，外周血中变应原反应性ST2+CD45RO+CD4+细胞减少与SLIT疗效相关，研究表明，过敏原反应的ST2+CD45RO+CD4+细胞或IL-5+IL-13+CD27-CD161+CD4+细胞结合的细胞可能作为SLIT成功治疗的标记，此外，这些细胞作为致病性Th2细胞可能在AR的发病机制中起关键作用。

1.7 肥大细胞脱颗粒与SLIT 外源性抗原进入机体经过抗原提呈细胞与肥大细胞表面的IgE抗体结合，从而导致肥大细胞脱颗粒，释放炎性反应介质，参与过敏反应。关于SLIT对IgE/肥大细胞依赖性通路影响的研究显示，加入SLIT高应答组(High responder,HR)的血清可强烈抑制CD34+细胞源性肥大细胞的IgE依赖性脱颗粒，而加入SLIT无应答组患者的血清，脱颗粒受到轻微抑制，表明SLIT诱导了肥大细胞脱颗粒的抑制因子[17]，尤其是HR患者的血清。研究者使用蛋白质组学分析法分离了SLIT后HR患者血清中特异性诱导的蛋白质，发现抗凝血酶III、凝血酶反应蛋白1(THRS-1)、半乳糖凝集素3结合蛋白和血清淀粉样蛋白P。研究表明，诱导抑制肥大细胞脱颗粒的因子，包括凝血酶反应蛋白1，是SLIT治疗的机制之一，而这些蛋白质可能与患者的敏感性差异相关，可能成为指示SLIT疗效的生物标志物，但仍需要进一步研究。

1.8 先天性淋巴细胞(Innate lymphoid cells，ILCs)与SLIT 固有免疫是机体的第一道免疫防线，在调控炎症、维持免疫稳态中起重要作用。ILCs是近年来新发现的一群参与固有免疫的淋巴细胞。根据ILCs的表型和分泌的细胞因子，分为1、2、3型固有淋巴细胞(ILC1s、ILC2s、ILC3s)3个亚群，功能上近似对应Th细胞的Th1、Th2、Th17[18]。2型固有淋巴细胞分泌IL-13、IL-5、IL-4、IL-9，参与了哮喘和变应性鼻炎的发生发展[19-20]，脱敏治疗可能对其水平有影响。秦巧稚等[21]比较了尘螨致敏儿童哮喘经SLIT治疗半年及1年后的ILC2细胞水平，结果显示，ILC2s细胞百分率在治疗过程中呈进行性下降趋势，提示SLIT抑制ILC2s细胞表达。但该研究样本量小，研究时间短，且针对儿童，对于成人SLIT与ILC2s的关系尚需评估。

2 SLIT治疗时间和临床疗效

SLIT对AR和过敏性哮喘的疗效逐渐被大量的临床研究所证实，且SLIT需要长期治疗才能达到治疗变应性疾病的临床效果。Marogna等[22]进行了SLIT治疗后的远期疗效观察，4年或5年疗程SLIT疗效持续时间显著高于疗程为3年以下者，提示4年可能是SLIT的最佳疗程。Terada等[7]在2014、2015年对7例日本柳杉花粉症患者进行了SLIT治疗，并持续治疗至2019年5月。2017年5月和2019年5月结果显示，额外增加2年SLIT治疗显著增强了2017年SLIT对鼻部症状的临床效果。一项关于草花粉或屋尘螨过敏的AR老年患者SLIT(随机双盲对照试验，47例对屋尘螨过敏的常年性AR患者；68例对草花粉过敏季节性AR患者)的前瞻性随访观察(3年)，随访115例患者SLIT 结束后5年的综合症状药物评分(SMS)和总的组合鼻炎得分(TCRS)[23]。结果显示，SLIT使用不同的过敏原均取得了良好的临床效果，两组SLIT后SMS显著下降，SLIT停用5年后，仍观察到基于SMS和TCRS的显著临床效果，两个SLIT组的SMS显著低于安慰剂组，且SLIT患者的生活质量得到显著改善，并且在观察5年后保持在良好水平。陈燕玲等[9]对支气管哮喘伴AR患儿进行SLIT治疗，1年后，发现SLIT治疗后鼻炎严重评分和哮喘严重评分较常规治疗显著改善，这与蔡智聪[10]得出的结果类似。刘维等[24]比较了182例成人变应性哮喘伴AR患者单纯药物治疗和SLIT联合药物的疗效，结果显示,SLIT联合药物治疗1、2、3年后效果显著优于单纯药物，可以更明显地提高患者的哮喘控制水平，改善肺功能，降低鼻炎和哮喘症状评分，减少药物使用。谢诚等[25]对呼吸道过敏性疾病儿童在单纯常规药物治疗的基础上加用SLIT，发现SLIT联合药物治疗对患儿肺功能的改善作用与单纯药物治疗相当，与其他研究结论不一致。宋颖等[26]将96例4～6岁学龄前过敏性咳嗽变异性哮喘患儿随机分为 SLIT 组和药物治疗组，随访3年，药物治疗组 54 例中有 19 例发展为典型哮喘，SLIT 组42例中仅有 4 例发展为典型哮喘，提示SLIT阻断儿童咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展。杨姗姗等[5]一项关于225例螨过敏儿童咳嗽变异性哮喘的研究发现，治疗10个月后，SLIT联合治疗日/夜间咳嗽症状评分、肺功能较常规药物治疗组明显改善。韩锋等[11]对275例粉尘螨过敏诱发咳嗽变异性哮喘患儿在单纯药物治疗的基础上加用SLIT治疗，每6个月随访1次，随访12个月，SLIT联合治疗的日间/夜间咳嗽、肺功能改善情况显著优于单纯药物治疗，且治疗12个月较治疗6个月效果更显著。

3 SLIT的安全性

最近的一项Meta分析纳入16篇随机对照研究(SLITvs.安慰剂的随机对照研究10篇，其中有6项 RCT报告了不良反应；SLITvs.一般药物治疗的随机对照研究6篇，其中有3项RCT报告了不良反应)。所有纳入研究的患者均未出现严重的全身性不良反应，不良反应主要表现为口麻、皮疹、咳嗽和胃肠道反应等较轻的局部反应，多数均无需特殊处理，说明单一尘螨变应原舌下免疫治疗变应性鼻炎安全可靠[27]。

有研究表明，舌下过敏原免疫治疗可能增加嗜酸性食管炎(Eosinophilic esophagitis，EOE)的发病风险[28]。1例53岁女性患者在接受杉树花粉提取物舌下免疫治疗药物递增阶段发生了EOE，表现为胸骨后不适、吞咽困难、恶心、呕吐，行食管黏膜活检确诊为EOE，停止舌下免疫治疗并给予雷贝拉唑20 mg/d，治疗8周后，症状、内镜检查和活检结果(嗜酸性粒细胞/每高倍视野下)均得到改善，表明柳杉花粉提取物的SLIT可诱发EOE，中止SLIT和雷贝拉唑治疗对EOE有效[29]。但该不良反应报道例数少，仍需进一步研究。

4 SLIT的依从性

SLIT疗程长，需要患者在家自行服药，治疗依从性难以保证，影响疗效。大量研究均在一定程度上提示了SLIT的依从性差。曹成等[30]通过电话随访，对武汉大学人民医院SLIT治疗的348例尘螨过敏的AR患者进行依从性评估，结果显示，348例中，成功随访192例(55.17%)，其中仅25.52%(49/192)的患者能完成2年及以上的治疗，且与性别、年龄、主观因素有关。一项对变应性鼻炎SLIT依从性影响因素分析结果显示，SLIT依从性差与年龄、家庭经济情况、治疗费用、医务人员的健康教育、并发症、不良反应以及患者对疾病的主观认识有关[31]。因此，做好患者教育、个体化规范治疗对提高患者SLIT依从性至关重要。

5 免疫佐剂

免疫佐剂能增强机体对抗原的免疫应答能力，也称免疫增强剂。明矾、磷酸钙、微晶酪氨酸、单磷酸类脂A作为免疫活性佐剂可诱导免疫耐受[32]。正在研发的其他佐剂，包括人工合成的CpG寡核苷酸、糖聚合物，甘露聚糖是一种具有耐受性的替代性碳水化合物[32]。近年有研究者提出一种新观念，通过将微量营养素添加至标准的脂蛋白和脂蛋白样变应原传递至免疫细胞来实现免疫弹性[32]，例如，铁(Fe3+)与铁载体或视黄酸复合(铁络合物)对于免疫细胞功能和获得耐受性至关重要。此外，佐剂能增强DCs对抗原的摄取能力[3]。

6 目前国内被批准使用的标准化SLIT制剂

浙江我武生物科技股份有限公司生产的粉尘螨滴剂(商品名：畅迪)，根据其变应原活性蛋白浓度依次递增分为5个规格，分别为1号、2号、3号、4号和5号，是国内首个标准化舌下脱敏疫苗，于2006年由CFDA批准上市。

蒿属花粉是我国最主要的过敏原之一，青蒿是中国北方最常见的户外空气过敏原。2021年由CFDA批准上市的第一个标准化黄花蒿舌下脱敏疫苗是黄花蒿花粉变应原舌下滴剂(商品名：畅皓)，主要成分是黄花蒿花粉变应原蛋白提取物，临床用于黄花蒿/艾蒿花粉过敏引起的成人变应性鼻炎(或伴有结膜炎)患者。黄花蒿花粉变应原舌下滴剂根据其变应原活性蛋白浓度依次递增分为5个规格，分别为1号、2号、3号、4号和5号。推荐在每年预期的黄花蒿/艾蒿花粉季(于每年6、7月开始，维持1～3个月，各地区不等)开始前启动治疗，并在整个花粉季期间持续使用，非花粉季无症状时坚持用药。

综上所述，ASIT是过敏性哮喘和AR等变应性疾病唯一病因治疗手段，SLIT操作简单、安全、有效，是近年来的首选方案。