新冠肺炎疫情期间心理应激状态对颞下颌关节紊乱病发病的影响和应对措施

2023-01-05赵姝玮综述审校

现代口腔医学杂志 2022年5期

赵姝玮综述康宏审校

由新冠病毒（Corona Virus Disease 2019,COVID-19）引起的疫情于2019年末开始在全球流行至今。感染新冠病毒后的表现形式从轻度呼吸道感染到重症肺炎，危重症病例可出现急性呼吸综合征或多器官功能障碍。世界卫生组织（WHO）在2020年3月11日宣布其为“突发公共卫生事件”[1]。为了避免疫情扩散，世界各国都采取了不同程度的限制性措施。在实施的防疫措施中，居家隔离是重要的一个环节。隔离本身和隔离时间对大众的心理健康水平产生了一定的影响。在一项针对8个COVID-19流行国家的研究报告显示，普通人群中焦虑、抑郁、创伤后应激障碍、心理困扰和压力的发生率有所增高[2]。颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）的主要症状是颞下颌关节及其周围组织的疼痛、关节音和下颌运动的障碍，被认为是影响人们生活质量的常见骨骼肌肉系统的疾病，以往的研究已证实应激和TMD的发病有关。横断面研究显示，TMD患者的压力、焦虑、抑郁水平显著高于健康人群[3]，也是导致疼痛加重的重要原因[4]。疫情期间，原本罹患TMD的人群容易出现不良心理状态，对疼痛的敏感度会增加。疫情管控中的社交隔离也会加重这一趋势，TMD新发病例数增加。为避免气溶胶传播，口腔医院及诊所因其诊疗环境的特殊之处，成为疫情下的重点管控机构。由于TMD并不在口腔医院及社区口腔诊所的急诊诊疗范围内，许多患者面临不能及时向医生寻求咨询和复诊的情况而深受困扰。本文总结归纳了新冠疫情期间对TMD发病的影响，并总结临床相应措施，为广大基层医护人员诊治和预防TMD提供参考。

一、COVID-19疫情期间社交隔离对大众心理健康的影响

与疫情有关的心理障碍，早在SARS病毒（severe acute respiratory syndrome conronavirus,SARS-CoV）和中东呼吸困难综合症（Middle East respiratory syndrome coronavirus,MERS-CoV）流行期间就有报道[5]。隔离加上对感染的病毒的恐慌情绪，会导致焦虑、抑郁、强迫行为和创伤后应激障碍（Posttraumatic Stress Disorder,PTSD）。COVID-19疫情同样对心理健康服务带来了重大的挑战[6]，中国国家卫生健康委员会在早期颁布了《新型冠状病毒感染的肺炎疫情紧急心理干预指导原则》帮助医疗机构开展工作[7]。疫情对大众心理健康的影响是多方位的，主要有以下一些特点：

1.社会学和人口学因素

有研究显示，诸多社会学和人口学因素与新冠期间的心理状况相关，决定了隔离人群受影响的程度。例如年龄，性别，婚姻状况，受教育程度，职业和收入等。是否是感染人群的密切接触者，是否患有慢性基础性疾病，是否获得过社会心理的支持等[8]。与新冠感染者存在直接或间接接触的人群，具有更加明显的焦虑倾向。

2.特定群体的不同表现

COVID-19疫情流行作为社会应激源，对人群的心理状态的影响涉及不同的社会层面，尤其是特殊群体。

在学生群体中，学业压力如延迟毕业和对未来升学的影响，许多学生长期处于焦虑状态。这一类的人群往往也是TMD症状的高发人群，表现为磨牙症和不良口腔习惯的行为增加[9]。

在一线医护人员中，因处于更高程度的社交隔离状态，他们发生焦虑和抑郁的概率也更高。由于新冠疫情对全球卫生系统的冲击，医疗专业人员的需求量激增，使得许多一线工作人员处于超负荷状态。在高强度的工作压力下，他们缺乏社交，与亲友隔离，同时承担着繁重任务，也面临严重的心理健康挑战。有调查显示，疫情期间一线工作的口腔医生会表现出明显的TMD症状，同时伴有睡眠障碍和磨牙

症[10]。

在女性群体中，以往的研究显示，女性与压力相关性疾病的患病率较男性高。Wang等人在中国大陆COVID-19爆发后的2周内对1210名中国居民进行了调查，发现女性较男性表现出更高的焦虑、抑郁和压力水平[11]。

二、COVID-19疫情期间社交隔离对TMD、磨牙症、睡眠障碍等的影响

1.心理因素对TMD发病的强化

TMD的病因复杂，除去常见的全身系统性因素、咬合因素、关节负荷因外，心理社会因素，在TMD发病中发挥着重要的作用。

经历应激性生活事件者发生TMD的比率较高。应激对TMD发病的机制包括下丘脑-垂体肾上腺素轴功能紊乱、5-羟色胺系统失调、皮质醇分泌增多有关。Tonin[13]等的研究认为，焦虑是TMD症状的始动因子之一，女性患者较男性更容易罹患TMD，尤其是更年期的女性，焦虑水平和TMD症状呈正相关。一项长达三年的队列研究显示，抑郁、知觉压力和心境障碍会使患TMD的风险增加2～3倍[14]。

此外，研究还显示在创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder,PTSD）患者中TMD发生率也较高。创伤后应激障碍多见于大灾难后，或者突发性公共事件如地震，战争和疫情等。Uhac等的研究发现93%的PTSD患者都有咀嚼肌压痛，经历过战争的人出现TMD的概率很高[15]。有研究追踪了TMD患者在2020年经历萨格勒布地震和新冠疫情的症状表现，结果显示，地震的独立负面影响为50.9%，新冠疫情的独立负面影响为54.7%[16]。说明疫情作为突发性公共卫生事件，对人们的生活影响极为深远。

美国牙科协会（American Dental Association,ADA）健康政策研究所的调查发现，随着新冠疫情的持续，超过60%～70%的牙医观察到越来越多的患者出现磨牙症和紧咬牙情况，出现头痛和下颌运动痛等TMD症状[17]。

由于疫情的影响，TMD患者人群中抑郁和焦虑等心理障碍的患病率较高。在负面心理因素的影响下，患者对于疼痛的感知和躯体化症状更加明显，心理因素成为诱发TMD症状的重要危险因素。

2.COVID-19疫情对TMD发病的影响

在新冠流行的早期，一项国内的横断面研究提示了COVID-19爆发对TMD患者的影响[11]。通过在线匿名问卷，研究人员面向正畸患者和TMD患者调查了个人背景信息、疫情观，以及通过Kessler心理量表（K10）展示了疫情管控1个月来的心理状况。结果显示在疫情最初蔓延时，TMD患者的焦虑和抑郁程度均高于正畸患者和普通人群。调查对象对COVID-19流行的担忧主要集中在隔离措施可能对生活和工作学习产生影响，较少有人担忧被病毒感染。结论也认为政府在信息公开和疾病防控速度方面的快速反应可以有效减少人群中的恐慌情绪。

另外有一项意大利的研究对原有TMD症状是否在隔离期间恶化并且是否有新发的TMD症状进行了问卷调查[18]。参与者在三个月的居家隔离期间回答了TMD研究用诊断标准（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders,RDC/TMD）的轴Ⅱ部分问卷、压力直觉量表问卷表。结果显示，40.7%的受试者在过去一个月中出现了TMD症状；60.8%的人群在过去三个月中出现了口面部疼痛，其中伴有肌筋膜痛的患者中出现了更为严重的抑郁和焦虑情绪。同一时期来自波兰和以色列的数据显示，有22.65%的人出现了张口痛，9.2%的人出现了关节绞索等[9]。这些数据似乎支持了这种假设—即新冠大流行的压力加剧了TMD的发生和口颌面痛的发作。由于研究类型的限制，以上研究尚无法考察TMD的临床症状和封锁期间所经历的心理病痛之间的关系。

Asquini等[16]的队列研究揭示了疫情背景下TMD患者在心理健康、口腔行为和疼痛强度的多维度变化。这项研究采用新冠压力评分表（Covid Stress Scales，CSS）[19]对慢性TMD患者和急性/亚急性TMD患者进行了对比。发现慢性TMD患者的中枢敏化评分（central sensitization inventory，CSI）、焦虑抑郁指数（Hospital Anxiety and Depression Scale）,医院焦虑量表（Hospital anxiety and depression,HADS）和慢性疼痛分类量表（Graded chronic pain scale,GCPS）都和新冠压力评分密切相关；而急性/亚急性TMD患者并无明显变化。提示当慢性TMD患者暴露于应激源中，中枢敏化在慢性疼痛的发生发展中有极大作用。COVID-19疫情可视为独立的应激源（Stressor），诱发或加剧TMD症状。

3.对磨牙症发病的影响

磨牙症是一种非生理功能状态下的不自主咀嚼肌节律运动，尤其在青少年及儿童中常见[20]。磨牙症的病因往往是多因素的，焦虑、抑郁和应激等不良情绪[21]都会引发磨牙症。有学者报告了213名青少年在新冠疫情封控前后于口腔诊所就诊的表现情况，他们都不同程度出现了明显的焦虑情绪和磨牙症的表现[22,23]，并发现夜间使用手机的频率增加和焦虑情绪有关，比起日间使用更容易诱发磨牙症，青少年在疫情期间出现的磨牙症，值得家长和医生的进一步关注。对于成年人群，由新冠疫情引起的心理情绪状态的恶化也会导致磨牙症发生[24]。

4.对口腔行为的影响

口腔行为可分为生理性和非生理性。非生理性口腔行为包括磨牙症和其他清醒状态下的异常行为，例如偏侧咀嚼习惯、喜嚼口香糖、喜咬硬物等，会造成咀嚼系统的超负荷和微创伤。一项横断面研究认为，疫情期间普通人群的口腔行为与焦虑和抑郁情绪、与TMD症状呈正相关[25]。TMD患者的紧咬牙和磨牙习惯会比正常人更频繁。这种情况应引起医务工作者的高度重视。

5.对睡眠的影响

睡眠不足会影响认知功能，降低免疫力，增加新冠肺炎病毒感染的风险。研究显示，早睡早起、有规律的睡眠习惯具有调节压力的作用，不易患创伤后应激障碍[26]。然而，有研究人员发现隔离期间受试者和隔离人群的入睡时间普遍延迟[26]。深睡眠时间缩短，睡眠变浅，快动眼周期变长，与较高的抑郁和焦虑水平密切相关[27～30]。

三、临床应对措施

目前TMD的治疗以保守治疗为主，缓解疼痛，恢复功能是其首要目标。相比于诊间急症而言，TMD的治疗是可以通过远程诊疗模式进行初步诊断，医师可以通过线上咨询和指导，以缓解患者焦虑情绪，采用自行按摩和冷热敷，进软食，控制张口度，服用非处方药物等措施缓解患者症状，及时随访进一步了解患者症状并采取相应措施。。

1.线下诊疗

在传统日间诊疗过程中，应加强对新冠病毒的预防，在患者评估、诊疗操作防控、诊疗环境防控等三个方面严格落实。英国牙科医学协会建议牙科一线人员使用个人防护设备：包括KN/N95口罩、全面屏、防护服、正压呼吸器等[31]。完善工作流程，合理预约患者就诊数量，这些措施的落实都是必要的。

2.线上诊疗

在TMD远程诊疗过程中，应考虑以下四个方面因素。首先应详细采集病史；其次加强对患者的健康宣教和自我保健训练计划；第三，药物治疗，可嘱患者根据疼痛程度服用OTC药物，配合家庭理疗，必要时咨询神经内科医生进行药物治疗；第四，对于已制作咬合板的病人，应详细询问患者佩戴中的症状缓解情况，是否需要继续佩戴，向患者提供佩戴指导。

3.心理干预

在心理治疗过程中，应加强对患者的疼痛管理。向病人推广基于互联网的认知行为疗法（Cognitive-Behavioral Therapy,CBT）[32]。CBT是一种有效的心理治疗方法，只通过互联网就能为居家隔离的人群提供低成本的帮助，也可在必要时将病情恶化患者转诊给精神科医生或者神经内科医生进行进一步评估和管理。

4.TMD的远程诊治

在新冠疫情期间，许多专科口腔医院号召患者通过线上诊疗进行咨询。但是，由于采集病史的不便，简单的网络诊疗很难实现对TMD的精确诊断、分类和治疗。如何开发疫情期间便捷高效的诊疗方式，也是目前亟待解决的问题。

基于疫情期间的临床实践，英国Bath大学Eccleston等人联合9家疼痛医学中心，对如何应用远程手段提高疼痛管理服务进行了总结[33]。为了更好的满足慢性病人的需求，除了短信息、视频会议外，可联合技术部门引入专业的线上远程诊疗平台，依据病人和社区医疗机构提供的报告实现远程临床评估，整个体检过程都可在虚拟环境中进行。因此开发适应网络时代新的诊疗工具，对改善网络就诊条件下TMD的诊疗非常重要。

4.对TMD的预防

COVID-19对TMD的影响取决于人群结构特征，这些信息包括年龄、性别、职业和收入等。识别高风险人群，加强对患者精神状态的筛查，及时提供准确透明的信息，社区服务机构提供在线心理咨询等层层递进，可有效应对新冠疫情期间隔离状态带来的一系列变化。可以通过前瞻性风险因子预测系统，对心理疾病、睡眠障碍和口颌面部痛做出风险预测，指导临床实践。