大块充填复合树脂后牙窝洞充填效果的回顾性研究

陈 成 王溢文 康 文 谢思静

牙体粘接修复技术是临床常用的牙体缺损直接修复方法。纳米颗粒复合树脂是目前临床上广泛使用的牙体粘接充填材料，具有良好的粘接性、优越的美观性、较好的生物相容性、可长时间保持牙的形态和功能等优点[1，2]。为了减少复合树脂的聚合收缩、减少术后边缘渗漏，达到较好的充填效果，临床医生在使用传统的复合树脂时，一般推荐单次固化深度不超过2 mm。但对于大面积缺损的窝洞充填，分层修复也在一定程度上延长了操作时间，增加了操作过程中被污染的风险。

为了进一步改善复合树脂的临床操作性能，提高对大面积窝洞充填的临床效果，近年来出现了大块充填复合树脂。与传统的分层复合树脂相比,大块充填复合树脂在口腔内的吸水性降低、聚合收缩降低、收缩应力降低，同时提高无机填料含量，增大了填料和基质的表面积比例，降低光的折射率，提高透光性，故而可以达到单次4～5 mm的固化深度[4～6]。根据其流动性和临床应用，大块充填复合树脂可分为低粘型、高粘型、粘度可变型[3]。低粘型大块复合树脂有较好的流动性，但抗压强度差，不单独用做窝洞的直接充填。以SonicFill声动大块复合树脂为代表的粘度可变型大块充填复合树脂，通过声波技术使其具有流动性，能够更好的充填细小的窝洞点隙[7，8]。Filtek Bulk Fill等为代表的高粘型大块充填复合树脂，机械性能良好，且可直接一次性充填[5]。

近年来，国内外学者对大块充填复合树脂与分层复合树脂的临床效果进行比较，大部分研究结果表明两者的临床效果无显著差异，也有部分研究表明大块充填复合树脂的临床效果较分层复合树脂优越[9，10]。由于样本量少、研究较少、结局指标不统一等问题，临床上在大面积深窝洞的粘接修复中，应用大块充填复合树脂的充填成功率、边缘密合性等相关临床效果，是否优于传统的分层复合树脂尚无定论，本研究以3M Filtek Bulk Fill（3M ESPE，美国）、Kerr SonicFill（卡瓦，美国）、3M Filtek Z350（3M ESPE，美国）分别作为高粘型大块充填复合树脂、粘度可变型大块充填复合树脂、分层复合树脂的代表，通过回顾分析91例后牙深龋行树脂充填的病例，比较分析三种类型复合树脂充填的临床效果，以期为临床上大面积深窝洞的直接充填修复材料的选择提供更多的研究依据。

材料和方法

1.研究纳入与分组

收集2019年03月～2019年06月期间，于南京大学医学院附属口腔医院牙体牙髓病科，因“后牙大面积深龋”由同一名高年资医师完成树脂充填治疗的病例。纳入标准：①病历资料完善；②诊断为后牙大面积深龋的病例；③患者年龄包括18～50周岁，性别不限；④X线提示无根尖周病及牙周病变；排除标准：病历资料显示患者的牙龈炎、牙周炎未得到有效控制；或出现牙髓活力异常；或喜欢食坚硬食物饮易着色饮料；或者患者张口度小于Ⅲ度；或者患者有夜磨牙、紧咬牙。本研究获得了南京大学医学院附属口腔医院伦理委员会的批准（编号：2018NL-014）。根据树脂类型，分为使用3M single bond universal+3M Filtek Bulk Fill充填的FB组；使用3M single bond universal+Kerr SonicFill充填的SF组；使用3M single bond universal+3M Filtek Z350充填的Z350组。所有病例在治疗的材料选择上，均为主诊医师与患者沟通后，由患者知情同意并选择。

2.研究方法与评价指标

（1）病例治疗的方法：根据病历记录，所有病例都按如下操作方法进行。洞型预备；在自然光线下，使用牙釉质比色板（Ivoclar Vivadent，瑞士）参照牙面湿润的邻牙颜色选取合适的充填材料颜色；上橡皮障，安置成型片；钙思莫氢氧化钙盖髓剂（voco，德国）盖髓，DMG光固化垫底材料（DMG，德国）垫底；使用无水气枪吹干术区，小毛刷蘸取自酸蚀粘接剂3M single bond universal（3M ESPE，美国），均匀涂布洞壁，气枪轻吹5秒，使用Elipar S10（3M ESPE，美国）光固化灯，光源波长480 nm，强度1200 mW/cm2光 照10秒；FB组 使 用3M Filtek Bulk Fill（3M ESPE，美国）充填，水平加压，每次充填树脂厚度不超过4 mm，使用Elipar S10光固化灯，光源波长480 nm，强度1200 mW/cm2牙合面光照20秒，颊舌侧各光固化20秒，如使用成型片颊舌侧各增加光固化20秒；FB组使用卡瓦声波手机及Kerr SonicFill（卡瓦，美国）充填，水平加压，每次充填树脂厚度不超过4 mm，牙合面光固化20秒，颊舌侧各光固化20秒，如使用成型片颊舌侧各增加光固化20秒；3M组使用3M Filtek Z350（3M ESPE，美国）充填，斜向加压，每次充填树脂厚度不超过2 mm，牙合面光固化20秒，颊舌侧各光固化20秒，如使用成型片颊舌侧各增加光固化20秒，去除成型片；调磨抛光。

（2）口腔检查及评价指标：2020年5月对所有患者进行术后12～15个月随访复查，所有临床检查由3名非主诊医生完成，得分取平均值。口腔检查方式包括视诊、探诊、叩诊、冷热诊、电活力测试（随访口内照及X线片见图1、图2、图3）。采用改良的美国公共卫生服务（United States Public Health Service,USPHS）标准对检查结果进行分析评价（表1）。

表1 美国公共卫生服务标准

图1 47的Ⅰ类洞Filtek Bulk Fill充填病例

图2 47的Ⅰ类洞SonicFill充填病例

图3 36的Ⅰ类洞Filtek Z350充填病例

充填体成功率是评价固位、颜色匹配、边缘着色、边缘适应性、继发龋、表面结构、解剖形态、术后敏感八项指标。当八项指标评分均记为A或B，判定为充填体成功；当某一充填体的任何一项指标评分记为C，判定为充填体失败。充填体成功率=充填体成功例数/总例数。

参照既往研究[11～14]继续将边缘密合性相关指标采用更严格的标准进行评价。边缘密合性是评价边缘着色、边缘适应性、继发龋、术后敏感四项指标，当上述四项指标均记分为A判定为充填体边缘密合；当四项指标之一记分为B或C，判定为充填体边缘不密合。边缘密合率＝边缘密合例数/总例数。

3.统计学分析

采用SPSS 26.0软件，计量资料采用平均数±标准差（±s）表示，组间计量比较采用单因素方差分析，两两之间比较采用LSD法比较，计数资料用n表示，组间率的比较采用卡方检验。采用Logistic分析充填体成功率的独立影响因素，采用逐步向前（Ward）法进行变量筛，其中纳入标准0.05，排除标准为0.10。发生风险以校准后优势比（OR值）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料情况

根据纳入排除标准，共收集到137例患者，其中8例失访，38例因各种原因拒绝复查，失访率33.58%，最终纳入研究的有91例患者，91颗患牙，每例患者均纳入一颗患牙。其中，女性55例，男性36例；平均年龄32.97周岁；平均回访时间为13.58月；上颌后牙34颗，下颌后牙57颗；磨牙49颗，前磨牙42颗；Ⅰ类洞51颗，Ⅱ类洞40颗。FB组31颗，SF组27颗，Z350组33颗。统计显示各组之间在患者年龄、性别、牙位、牙合位、窝洞类型，回访时间方面比较无统计学差异（均P＞0.05）（表2）。

表2 病例一般情况分布

2.充填体成功率

充填术后12～15个月的回访检查结果显示，84颗患牙充填体成功，成功率为92.3%；其中FB组成功率93.5%，SF组成功率92.6%，Z350组成功率90.9%，两个大块充填复合树脂组的成功率略高于分层复合树脂组，但三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。单个指标进一步分析显示，三组充填体在位率均为100%，且均未出现术后敏感；在颜色匹配、边缘着色及边缘适应性方面SF组最优，FB组其次，Z350组再次，但三组间差异无统计学意义（P＞0.05）。在继发龋方面，SF组最优，Z350组其次，FB组再次，但三组间差异均无统计学意义(P＞0.05)。在表面结构及解剖形态方面，三组之间无明显差异（表3）。

表3 充填体成功率

3.充填体边缘密合性

充填材料与牙体之间一旦有唾液、细菌等进入并停滞，便会发生边缘不密合，导致充填体边缘着色、继发龋、术后敏感，甚至充填体脱落，因此边缘密合性是衡量牙体充填材料临床效果的重要指标[15，16]。

本结果显示，91颗患牙中72颗患牙充填体未出现边缘着色、继发龋及术后敏感，边缘适应性良好，总体边缘密合率为79.1%。其中，FB组边缘密合率为80.6%，SF组边缘密合率为81.5%，Z350组边缘密合率为75.8%，大块充填复合树脂组的边缘密合性略优于分层复合树脂组，但三组间差异无统计学意义(P＞0.05)（表4）。

表4 充填体边缘密合性

图5 边缘密合性相关影响因素分析森林图

4.充填体成功率及边缘密合性影响因素分析

通过Logistic二元回归分析，结果显示患者年龄、性别、牙位、牙合位、回访时间对三组间在充填体成功率的差异无统计学意义（P＞0.05），即患者年龄、性别、窝洞类型、牙位、牙合位、回访时间均不是充填体成功率的影响因素。在充填体边缘密合性影响因素方面，窝洞类型与边缘密合性存在相关性（P＝0.015，OR＝0.217）；其中，Ⅰ类洞充填体边缘密合率为90.2%，Ⅱ类洞充填体边缘密合率为65%，Ⅰ类洞的边缘密合率为Ⅱ类洞的4.61倍。患者年龄、性别、牙位、牙合位、回访时间与充填体边缘密合性无明显相关性（P＞0.05）（图4、5）。

图4 充填体成功率相关影响因素分析森林图

讨 论

已有研究证实了传统的纳米颗粒复合树脂在物理性能、化学性能、美学性能等方面表现优异，本研究结果也显示Z350组充填体成功率超过90%，应用于后牙深大窝洞充填可获得良好的临床效果。尽管如此，传统复合树脂仍存在因聚合收缩而导致边缘不密合的可能性[18，19]。大块充填复合树脂通过优化填料组成、树脂基质及光引发体系等，增加透光性，增加光固化深度，加快聚合速度，提高单体转化率，减少了复合树脂的聚合收缩[3，20，21]。Benetti等[22]的研究结果显示Kerr SonicFill的实际固化深度只能达到3.43 mm，Daugherty等[23]的研究结果显示3M Filtek Bulk Fill的实际固化深度为3.6 mm。大块充填复合树脂的在操作时效、边缘密合等方面较传统的分层复合树脂更具有优势。本研究中，三个研究组的充填成功率均大于90%，两个大块充填复合树脂组的成功率略高于分层复合树脂组，但三组间差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关。在边缘密合性方面，Kerr SonicFill（SF组）充填体边缘密合率略高于其它两种充填体，这可能与大块充填复合树脂的低聚合收缩力，且粘度可变型大块复合树脂可流动具有较好的应力分布有关[24]。

本研究对充填体成功率及边缘密合性的影响因素进行分析。患者年龄、性别、牙位、牙合位与充填体成功率及边缘密合性无明显相关性。窝洞类型与充填体成功率无明显相关性，但窝洞类型是边缘密合性的影响因素。Ⅰ类洞的边缘密合率为Ⅱ类洞的4.61倍。由于树脂充填物固化前期表面流动凹陷补偿收缩的量与洞型因素值密切相关，洞型因素值越小，补偿收缩能力越强，结合界面的收缩应力越小，边缘密合性就越好[25]；对于洞型因素较小的Ⅰ类洞，边缘密合性相对较好。在以往的一些研究[26，27]中，也报道了窝类洞型是影响充填体成功率的因素。此外，随访时间可能成为充填体成功率和边缘密合性的影响因素，本研究中能看到一定趋势，但相关性无统计学意义。

综上所述，本研究结果显示，大块充填复合树脂应用于后牙深大窝洞充填可获得良好的成功率，边缘密合性较高，可在临床推荐使用。但各类树脂材料之间的临床效果差异性需要大样本研究的完善补充。