张相安教授运用清肠三方从湿热论治肛窦炎经验拾粹*

史孟华 张相安 张双喜 张琳菡 孙兴红

张相安教授，全国名老中医传承人，河南中医药大学第一附属医院肛肠病诊疗中心主任、医学博士、研究生导师，河南省高级中医继承型人才，河南省后备肛肠学科带头人，系河南省中西医结合学会肛肠分会主任委员，中华中医药学会肛肠分会常务理事。擅长中西医结合治疗内痔、外痔、混合痔、肛裂、肛瘘、肛周脓肿、肛窦炎、肛门湿疹、肛门瘙痒等疾病。对慢传输及出口梗阻型便秘、先天性肛门闭锁、盆底肌痉挛等疾病的治疗和后期康复有独到的经验。《伤寒杂病论》被称为“众法之宗，群方之祖”，由东汉著名医家张仲景所著，共收载的200多首名方，简称为经方，其组方严谨，选药精简，效如桴鼓[1]，自书籍问世以来，受到古今中外医家的推崇，形成经典学习的热潮。张相安教授创新性地将《伤寒论》中葛根芩连汤、白头翁汤以及黄芩汤三方联合辨证加减应用(简称：清肠三方)，临床治疗肛窦炎取得了良好效果，现将张相安教授运用清肠三方治疗肛窦炎的经验介绍如下。

肛窦炎又称肛隐窝炎，发生部位：肛门齿线部的肛隐窝，疾病性质：炎症性病变。临床表现：肛门坠胀、肛窦充血和水肿、肛周瘙痒、肛门疼痛[2]。发病特点：患者主观感受为肛门坠胀不适，或伴有肛门异物感，严重者也可出现排便不尽感甚至里急后重感；肛周潮湿，瘙痒；肛门灼热或者刺痛，排便后明显增加，严重者会出现臀部和股后侧放射性疼痛[3]；专科检查：肛门镜下(截石位)可见肛隐窝色红、黏膜充血、肛窦红肿。肛窦炎可作为疾病单独存在，不同的临床表现可伴发于其他疾病，精神疾病患者也好发此病，亦有口服黛力新缓解肛门坠胀不适的记载。形成肛窦炎的病因病机复杂，目前中西医治疗效果亦不太理想。

1 肛窦炎的中医经典概述

中医学认为：肛窦炎可归属于“脏毒”的范畴，《三因极一病证方论》曰：“肠风脏毒，自属滞下门。脏毒，即是脏中积毒”。这里的“滞下”既可指痢疾，亦可指毒邪积聚于魄门，停滞不下，导致的肛门坠胀、排便不尽感。现代医学证明，肛管有髓鞘和无髓鞘神经纤维组织及神经节，这些丰富的神经纤维组织共同组成肛管的附属感觉器官，因此肛窦部的反复炎症刺激极易造成患者的排便不尽、坠胀及异物感[4]；《医学入门》曰：“自内伤得者，曰脏毒……毒者，病邪蕴久，色浊后重疼坠”。毒邪久蕴魄门，使气血不通，不通则痛，因此脏毒致病可使患者出现肛门部的疼痛不适感。肛窦炎患者的疼痛多因肛管表层下炎症的扩散，炎症因子反复刺激导致[5]。而排便(尤其是粪便质硬)可进一步刺激或者损伤肛窦，加重疼痛。此外，肛窦部的反复炎症可造成括约肌的反射性痉挛，反复刺激肛门外括约肌，使疼痛进一步加剧[6]。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治》关于狐惑病的描述：“狐惑之为病……蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……蚀于肛者，雄黄熏之”。仲景认为湿热虫毒腐蚀于肛门，则肛内刺痛、坠胀、烧灼感，进一步发展则会出现化腐成脓的症状。从《金匮要略》可知引发肛窦炎的重要病因：湿热之邪。《素问·阴阳应象大论》提到：“湿胜则濡泻”。湿邪特性趋下，易犯肠腑，湿邪常与热邪、寒邪合流共同侵及肛门直肠，且湿邪病程长，黏腻难去，易反复发作[7]。医家王旭高参考历代文献，将脏毒的病因病机总结为“皆湿热而成”。这与张师临床上治疗肛窦炎的病因病机观点相同。

2 清肠三方概述

清肠三方是张相安教授创新性地将《伤寒杂病论》中葛根芩连汤、白头翁汤以及黄芩汤三方联合辨证加减应用而成。三方均出自《伤寒杂病论》，其中葛根芩连汤是对表证未解、邪热入里之证加以治疗的良药；白头翁汤有凉血止痢、清热解毒之效；黄芩汤被称之为“万世治痢之组”，用于伤寒下利的治疗已有1800多年的历史。三方联合，辨证加减配伍精当，疗效确切,共奏“清热利湿、行气止痛兼疏风解表”之功，对于肛窦炎引起的肛门坠胀、肛周瘙痒、肛门疼痛、肛窦充血和水肿等不适症状有确切治疗效果[8]。

现代药理研究发现葛根芩连汤能有效防止大鼠肠黏膜在高能射线下损伤,建立免疫屏障，保护肠道机械屏障，减轻肠道炎症反应 (降低肠道组织TNF-α等水平) 和抑制肠道内毒素移位及增强肠道免疫功能, 从而可保护肠道[9]，从而减少直肠-肛门坠胀的症状。白头翁、黄连、黄芩具有不同程度的免疫抑制作用, 清热解毒, 凉血止痢, 同时可下调炎症因子TNF-α、IL-10水平而产生抗炎作用[10]，减轻肛周局部疼痛症状。而且黄连、黄芩中能清除氧自由基，含有抗氧化的活性成分,改善肛门局部憋胀不适感；秦皮可清热燥湿, 主治湿热下痢、里急后重，现代药理研究发现秦皮有明显抑菌和抗炎作用,可明显改善肛门局部菌群及炎症反应，三方合用对于湿热型肛窦炎的治疗现代理论依据充分。

3 验案举隅

裴某，男，46岁。2021年3月1日来诊。主诉：肛门灼热2个月余。患者2个月前无明显诱因出现肛门灼热、肛门下坠感，平躺时下坠症状加重，严重时放射到大腿，伴身热、烦躁、头汗出，1个月前于洛阳正骨医院郑州分院就诊，门诊以“腰椎间盘突出”为诊断，收入院并行腰椎间盘手术治疗，具体术式不详，术后肛门灼热、下坠感等不适症状仍未缓解。刻下症见：肛门灼热，下坠感，站立时缓解，平卧、大便后加重，严重时可放射至大腿，伴身热、烦躁、头汗出，口不渴，纳可，眠可，二便正常，舌尖红，苔黄腻，舌中伴有裂纹，脉细数。既往史：平素脾气急躁，腰椎间盘突出病史20年。个人史、家族史、婚育史：无特殊。无过敏史。专科检查：患者腰椎间盘术后活动不便，体位配合不佳。中医诊断：肛窦炎；证型：湿热下注。西医诊断：①慢性肛管直肠炎；②腰椎间盘术后。治则：清热燥湿，兼清表邪。方予葛根芩连汤、白头翁汤、芍药汤(清肠三方)加减：葛根15 g，黄芩12 g，黄连9 g，当归12 g，槟榔15 g，白头翁20 g，醋香附12 g，大黄6 g，秦皮12 g，白芍12 g，甘草9 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎15 g，墨旱莲12 g。共5剂，用法：全方采用饮片颗粒剂，水冲服，频次：每日1剂，分2次。

2021年3月5日二诊。诸症明显缓解，肛周灼热、下坠感减轻尤甚。自诉肛周坠胀、憋胀、灼热等不适感减轻80%，仍汗出，不能久坐，守方续服用4剂，用法同前。

3月8日三诊。首诊就诊后症状基本消失，二诊后由于主刀医生要求腰椎间盘术后需要适度锻炼，遵医嘱活动较之前增多，患者诉下坠感较首诊后加重，且肛周不适感站立时症状缓解，平躺后症状加重；仍比未就诊时肛周灼热、下坠感缓解50%，仍身热，烦躁、头汗出，守方加炒栀子颗粒15 g，淡豆豉颗粒12 g，清热除烦、宣发郁热。守方5剂继服，用法同前。3月15日四诊：肛门灼热、下坠感基本消失，患者对治疗效果非常满意，但仍汗出，口不渴，舌淡红，苔白，脉细。3月8日方加生石膏颗粒20 g，知母颗粒15 g，益气养阴，防止汗出过多伤及正气。守方7剂继服，用法同前，巩固疗效。

按：《素问·五脏别论》曰：“魄门亦为五脏使”，可见肛窦炎不仅责之于局部，还与肝、心、脾、肺、肾脏腑功能密切相关。病案患者因平素脾气急躁，肝胆火旺，动则汗出，气郁化火，又因体型较胖，活动较少，痰湿较重，因而湿热蕴结，湿热下注魄门且阻滞气机而产生烧灼、坠胀等不适。薛雪《湿热病篇》：“里急者，急迫欲便；后重者，肛门重坠”；表证未解，里热已炽，故见身热，烦躁，面红；肺与大肠相表里，阳明大肠腑内热，上蒸迫肺，里热上蒸于肺，肺在体合皮，外蒸于肌表则汗出；舌尖红，苔黄腻，舌中伴有裂纹，脉细数，皆为里热偏盛之象。方中葛根既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利后重，是为君药，白芍、当归行血则便脓自愈，醋香附、槟郎调气则厚重自除。四药相配，调和气血，是为臣药，为治疗清肠三方配伍的重中之重。黄连、黄芩清热燥湿，厚肠止利，大黄苦寒沉降，合芩、连则清热燥湿之功著，合归、芍则活血行气之力彰，其泻下通腑亦彰，体现“通因通用”之法，是为佐药，甘草甘缓和中，调和诸药。原方去木香加醋香附药性更加平和，疏肝理气，原方去黄柏、黄连防止过于苦寒败胃加煅龙骨、煅牡蛎固表止汗，墨旱莲滋补肝肾；方药切合病机,故收效迅速。清代吴谦《医宗金鉴》中有“下利清谷，属于热者，消渴下利，下重便脓血也。此热利下重，乃火郁湿蒸，秽气奔逼广肠，魄门重滞而难出[11]”。方选葛根芩连汤、白头翁汤、黄芩汤(清肠三方)加减运用以清热燥湿、行气止痛，兼疏风解表治疗各种湿热型肛周疾病。