新时代灾害医学救援与院前医疗急救融合发展研究

杨宏杰，孙颖颖，吴 迪

灾害救援医学是我国近年来出现的一门新兴学科，它综合了医学、信息学、社会管理学、危机管理学等多领域的知识，是针对突发灾难事故决策优化的一种科学研究。它是以医学手段为主，力争达到挽救生命、减少伤残、最大限度地减轻自然或人为灾难造成损害这一目标。自该概念诞生以来，经过数次重大灾难的洗礼，于二十一世纪初形成了救援理念与运作体系，相应的技术力量和专业化程度得到不断的发展提升，在灾难救援过程中发挥着举足轻重的作用。

1 灾害救援医学的发展现况

随着社会经济与科学技术的日益发展，灾害医学救援体系的建立为人类在面对与处置灾害事件时提供了科学的指导，大大减轻了由于灾害事件造成的损失。这一研究灾害环境下医学救援规律的科学，并不是传统医学的简单分支，而是急救医学、工程脱险技术、应急管理三门学科在灾害救援过程中的高度融合[1]。

近年来，我国经历了多次重大自然及人为灾难，包括2008年的四川地震、2010年的玉树地震、2015年的天津爆炸等。综合近十余年国内学者对灾难救援医学的研究来看：2008年彭碧波等深入研究了全球化时代下，在地区层次、国家层次、国际层次的灾难医学救援体制、组织、装备、训练以及技术水平等内容，给出了适应国际化趋势的灾难医学救援标准，对灾难医学救援阶梯、时段、程序、装备标准、急救技术等共性内容进行合理规范，并提出了统一医学救援标准、统一医学救援程序等建设性意见[2]。2010年徐利等采用层次分析法为地震应急医学救援评估指标赋予权重，形成了地震灾难应急医学救援快速评估指标[3]。2013年冯庚等从救援缺陷以及救援法律法规等层面对我国以往灾难救援进行经验总结，提出了灾难现场救援体系应包括灾难事故损失早期评估研究、专业救援队伍的组建和救援物资装备研究等内容[4]。2017年董文龙等参照国内外灾难医学救援实战数据统计经验，以信息科技和专业技术为支撑，构建突发事件相关信息数据库并建立了应急救援决策情景推演系统，系统通过科学的运算方法能够提供较为精准的灾情情报，快速评估事故造成的人员伤亡情况与实时的时空分布特征，并生成灾难评估报告，为实施科学救援提供决策依据[5]。2019年迟海波等研究急诊医学教育中灾害救援医学植入的教学效果并探讨其重要性，发现急诊医学教育中植入灾害救援医学教育，对于培养专业人才、提升救援意识及能力、普及全民救援知识具有重要意义[6]。2020年郑静晨等首次从灾害与急诊医学产生的国际环境与时代背景角度，探寻了国内外灾害与急诊医学发展历程与方向，对灾害与急诊医学的学科内容、专业人员、培训执业、技术创新等四个要素进行了梳理，阐述了灾害医学、急诊医学之间的相互关系，揭示了灾害医学与急诊医学的发展规律，并为我国未来灾害医学与急诊医学发展提供了对策和建议[7]。此外，通过回顾性研究也发现：目前医学院校及临床对急救医学的研究主要集中在感染以及创伤领域，对灾害救援相关难题的研究甚是缓慢。

综上所述，我国灾害救援体系在快速发展的同时也正面临着缺乏专业队伍、专业信息化指挥平台、专业救援装备等不利处境。随着世界范围内自然及人为灾害的发生频率及严重性的不断增加，人类对灾害的重视程度也不断提升。全球范围内专业救援力量储备不足的弊端现已逐渐凸显。我国从事院外急救的急救中心、医院临床科室、专业的救援队伍等共同承担着常态下及突发事件下的医疗急救工作，是我国医学救援的重要力量。作为发展中国家，我国是世界上受灾害影响最严重的国家之一。但我国的自救能力、灾害管理水平、灾害预警体系的构建、基础设施的建设以及物资储备与物流体系远不及发达国家。因此，目前急需从各个层面来发展、充实灾害救援体系，并亟待摸索新的救援模式来满足灾害医学救援的需要。

2 灾难医学救援与院前急救的共性

根据《院前医疗急救管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第3号）定义：院前医疗急救，是指由急救中心（站）和承担院前医疗急救任务的网络医院按照统一指挥调度，在患者送达医疗机构救治前，在医疗机构外开展的以现场抢救、转运途中紧急救治以及监护为主的医疗活动。院前急救主要承担着急危重患者的急救、突发灾害事件及重大事故紧急救援和重大活动保障，是医疗急救的重要组成部分。2020年国卫医发〔2020〕19号《关于进一步完善院前医疗急救服务的指导意见》中也提出，院前急救以政府主导、保障基本、合理布局、部门协作为基本原则，工作目标设置为，合理布局院前医疗急救网络，城市地区服务半径不超过5 km，农村地区服务半径10～20 km；推进急救中心（站）建设；强化院前医疗急救队伍建设；推进标准化建设；提升急救服务能力以及完善价格体系等。由此可见，院前急救与灾害救援医学有着一些相同的发展模式和理念。

2.1 分级救治理念灾害医学救援与院前急救都采用分级救治理念，分阶段、分层次救治伤病员的组织形式和工作制度。尤其是当灾区及邻近地区的医疗资源被严重摧毁，同时面对大量受伤程度复杂的伤员时，医疗资源受限是救治过程的主要特点，这也决定了医学救援必须遵循分级救治原则，在现场第一时间对伤员进行初步评估和分级治疗[8-9]。在有多名患者的重大事件中，必须优先确定干预等级，进行伤员的有效分流，否则会对这些伤员造成直接和间接的伤害[10]。相关研究也已表明，在未进行分级的伤员中，死亡率和损伤严重程度计分法（Injury Severity Score，ISS）评分显著增加[11]，但过度分流也可能会减少对严重受伤伤员的护理，同样会提高死亡率[12]，故应根据实际情况选择更有效地检伤分类方法，遵循如下原则：医疗资源相对于伤病员的需求不足，需将有限资源用于最需要救治和救治效果最显著者；危及生命或肢体的重伤需紧急救治，不允许长时间转运，只能就近在黄金时间内给予紧急救治。

2.2 充分利用有限资源救治危重者灾害医学救援与院前急救的目的都是为了充分利用有限的急救资源，及时救治危重者，使绝大多数伤员获益，降低死亡率，提高救治效果。研究发现，中国城市主要灾害事故伤害防控有三个关键点。首先，在事故发生初期，积极通过时间管控、空间隔离等措施，切断灾害事故伤害因素的发生和/或进展。其次，对于已经发生的伤害，要改变灾害事故伤害因素的释放途径及空间地理分布，减少灾害事故的伤害范围。最后，在灾害事故伤害调查结束后，应当科学分析灾害事故伤害发生的原因，提出伤害防控措施。上述三个关键环节互相关联，循环衍变，简称为“灾害事故伤害防控三循环”理论。该理论的目的就是通过总结分析前期灾害事故应急医疗现状，对所积累的经验和体会进行总结，既可以前瞻性地预防处理相关灾害事故的发生与救援，又尽可能的降低已经发生的灾害造成的损失，提升现代城市灾害应急医疗救援体系的建设水平。而院前急救同样要面对各种内、外科急症患者，大多为突然在意外场合下发病或受伤，如何在现场充分利用有限的医疗资源、争分夺秒的对伤病员实施有效救治，对病人的预后也是至关重要。

2.3 生死时速的救治灾害医学救援与院前急救都有对“速度”的要求。灾害医学救援的“十项基本原则”被总结为“快救、快送、快分类；分阶、分级、分类别；整体、立体、合一体； 医疗贯彻全过程”。其中“三快”分别指快速救治、快速后送、群体 伤员快速检伤分类，“三快”中“快”是共性。“三分”分别指分救治阶梯、分灾害等级、分灾害灾种类别，强调分门别类，辩证施救。“三体”分别是搜索、营救、医疗融为一体。空中、地面、水上救援力量形成立体网络，救援的指挥与保障，医疗及医疗以外的救援指挥与保障（如应急通讯、交通、治安等），强调救援力量的整合。再加上“全”，强调医疗贯穿始终。而一个具备快速有效反应的院前急救服务体系则可以尽量降低病人的伤亡程度，最大可能的挽救生命。因此如何争分夺秒地对危重病人进行有效的基础生命支持并迅速转送至相应医院救治是院前急救机构承担的重要任务。此外，灾害医学与院前急救的重点研究内容都包括：各类灾害现场环境侦查、伤员的搜索与营救、投放生活物资设备、投送医疗人员紧急救治、危重症伤员的运送、投放救生设备、投放医疗设备与药品等。这也意味着二者工作的重心更趋于一致。

3 灾难医学救援与院前医疗急救融合发展实践

灾害医学救援与院前医疗急救的共性势必会催生二者的共同发展。为了建立中国特色社会主义新时代应急管理体系，提高救援能力，将灾害医学救援与院前医疗急救体系深度融合就显得尤为重要。

3.1 应急管理体系的建立2018-07应急管理部的成立标志着我国应急管理体系发生深刻变革。不但整合优化了我国应急力量和资源，推动形成统一指挥、专常兼备、反应灵敏、上下联动、平战结合的中国特色应急管理体制，更是充分体现了中国进入新时代全面发展和高质量发展的新要求，具有鲜明的时代特色。作为原国家矿山医疗救护中心的煤炭总医院也转建为应急管理部应急总医院，承担起灾害医疗救援、应急队伍保障和院内医疗救治等多重职责。2021-10应急管理部会同国家卫生健康委批准依托应急总医院组建国家应急医学研究中心，致力于服务灾害事故现场、应急救援一线，集开展应急医学技术学术研究、实施灾害事故应急医学救援、推动应急医学救援体系建设于一体的国家平台，探索建立集医疗、教学、科研、救援、转化于一体的应急医学学科体系、应急医学资源与救援力量网络体系。为此，应急总医院边探索、边实践，按照平战结合的要求，平时在北京市急救中心的统一调度下，将院前医疗急救与院内急诊救治有效衔接，为患者提供专业高效的医疗服务；战时在应急管理部的统一指挥下，将灾害医疗救援与应急队伍保障有机结合，为受灾群众和消防队伍提供专业现场救治服务。

3.2 应急医疗队伍的建设进入二十一世纪，全球性或区域性突发灾难事件有增无减，严重影响着人类的生命和财产安全。在加强监测预警的同时，各国纷纷将建设国家级的应急医疗救援体系作为国家应急管理体系中的重要或首要组成部分。放眼发达国家，美国灾害医疗救援队（Disaster Medical Assistance Team，DMAT）是由专业医疗人员组成的救援组织，在人为灾难、自然灾害或其他事件中快速反应，提供医疗服务，减轻伤亡。与美国DMAT不同，日本DMAT是指发生自然灾害、人为灾难等突发事件后的灾害急性期（48 h以内），可以开展训练有素、机动性好的医疗救治活动的专门医疗队。目前，国内救援队数量迅速壮大，但在专业救援力量建设方面，西方发达国家救援组织结构已趋于合理，而中国尚处于发展中。中国救援队应向着职业化、系统化与社会化多轨同标的方向发展。目前应急总医院已经与北京急救中心签约合作，探索一条集合院前、院内急救融合发展的新路径，立足北京，面向华北，辐射全国。利用双方医疗资源，充分发挥各自的特色和优势，在消防卫勤人员急救技能培训、人才培养、学术研究、5G信息化、智能化平台建设、特色宣传、紧急救援、急诊急救等方面共同携手推动应急医学救援能力建设；同时，应急总医院对全体员工提出“人人懂急救、人人能急救、人人敢急救”，常态化开展急诊急救培训，建立在急危重症中心轮转机制，不断提升医务人员急诊急救能力，切实保障人民群众身心健康和生命安全。

3.3 应急药学服务的提升随着灾害医学救援的发展，药学领域工作重心也需从常规药品供应转移到应急药品的保障、拓展应急医学相关药学研究等方面。传统的药学多局限在药房里，仅能保证药品的供应，缺少智能的硬件设备以及创新人才。而应急药学不仅需要提升硬件设施更需要创新药学管理模式以及发展多元化药学人才。工作覆盖面也从院内扩展到了院外，包括救援前、出队前、救援中、救援后的不同工作。目前应急总医院依托国家应急医学研究中心平台，已开始进一步探索现代化应急药学科研创新。这种创新也必将极大的促进灾害医学救援和院前急救的融合发展。

3.4 应急信息系统的支撑早期灾害医学救援失败的一部分原因是由于没有建立流畅的通讯和广泛的信息交流平台。如果不能真实的了解灾害现场的受灾状况，就无法确立现场应对的必要体制。如果各部门的活动不能真实恰当的汇报，就会导致不当的部署，产生配置过度或不足。如5·12汶川地震中，早期信息不畅、共享信息不对称、指挥协调不力，多路救援人员齐涌灾害现场，而部分灾区的伤员却因缺乏救援力量而错失救治良机。因此，加大5G等先进信息技术应用，满足复杂多变灾害事故现场医学救援需求，保证信息的充分交流是新时代灾害医学救援的基本要求。同理，院前急救也需要强大信息的支撑。如果院前急救人员对接诊医院的急救能力了解不及时不充分，院内也不能提前全面及时获取患者院前救治情况，难以提前做好接诊准备。因此，加快应急救援信息化基础设施建设，建立开放共享的医学救援信息平台迫在眉睫。未来实现院前院内数据打通、院内急救远程指导、实时查看救护车行驶轨迹，精准把握到院时间等，做到全程争分夺秒，对进一步提高患者抢救成功率将大有裨益。应急总医院顺应时代发展的需要，率先借助5G信息平台，逐步建立并完善患者从院前到急诊，从急诊到院内相关环节的信息快速响应，开启“院前-院内急救医疗信息衔接平台”，为急诊患者实施一站式服务。同时，探索建立患者相关信息在救治现场和急救车中即可传送到急诊急救指挥中心，急诊做好预评估，通知可能涉及部门和专家做好准备，探究建立胸痛、脑卒中、多发伤、气道狭窄、高危孕产妇等急危重患者的一键式响应机制，通过5G信息系统完成相关病历讨论或多学科会诊，进一步提升急诊急救工作效率。

4 展 望

在全球携手共建人类卫生健康共同体的今天，灾害救援是人类面临的共同课题。灾害事故伤害虽是一种随机分布事件，但在我国，事故死亡人数、伤残人数、经济损失的绝对数值与事故发生频次仍然居高不下。面对灾害挑战，树立现代医学救援的新观念，倡导社会大救援观念，逐步与国际接轨，实现区域性立体急救网络体系标准化、区域化、立体化、网络化，灾害救援资源共享与合理分配，显得更为重要和迫切。我国虽然经历了多种灾害的考验，但在灾害医学救援过程中的表现与先进国家还有差距。灾害医学救援模式的建立、健全单凭军队力量或是地方力量都是行不通的，必须要依托于长远、深层次的融合[13]，构建科学高效、可持续发展的突发事件灾害医学救援模式[14]。新时代灾害医学救援与院前医疗急救的融合发展对我们来讲还只是一个开端，如何构建适应新时代、新要求的我国应急医疗救援体系、提高医疗救援能力、培养专业化救援人才等众多的问题函待我们进一步去解决。