公立医院绩效考核背景下病例档案首页填写常见问题及应对措施

于强，马科，王凌芳，于砚丽

1.潍坊市卫生健康发展服务中心爱国卫生科，山东潍坊 261061；2.中国人民解放军陆军第八十集团军医院耳鼻喉科，山东潍坊 261000；3.临朐县人民医院病案统计科，山东潍坊 262600；4.潍坊市人民医院耳鼻喉科，山东潍坊 261041

病例档案首页已经被纳入公立医院等级评审的绩效考核，其信息的准确与否直接关系到医院绩效[1]。作为患者就诊过程的核心信息，其质量高低与科室工作指标完成情况以及医院针对各医疗数据统计之间有显著相关性，直接关系到医疗管理的质量水平的高低[2]。国家卫健委近年针对手术并发症、 切口感染率等提出更高要求，以上信息均可通过病例档案首页进行提取[3]。三级公立医院绩效考核作为国家深化医改的重点内容，是推进现代化医院管理的重大措施，准确及时且完整地填报病例档案首页信息则是医院信息统计的重要工作[4]。 为更好地提高病例档案首页信息录入质量，强化医疗质量管理意识，提高质控效率，确保病例档案首页数据采集与上报的及时有效性， 促进病例档案首页填写的规范、准确，本研究主要针对公立医院绩效考核背景下病例档案首页常见问题进行分析，并提出相应解决方案，现综述如下。

1 病例档案首页质量控制的重要性

病例档案首页作为患者住院全过程信息的汇总与提炼，可作为医院信息统计、医疗质量管理、教学科研以及等级评审的重要材料[5]。 显著提高病例档案首页填写的责任意识，强化医院各部门、各科室提高责任担当，落实各自职责十分必要[6]。在公立医院等级评审过程中，针对归档病案质控体系需要更有效地发挥其作用，要求各临床医师与病历质控管理部门认真履职，切实落实工作责任，严格落实按疾病诊断相关分组(diagnosis-related grouping,DRGs)付费标准以确保病例档案首页的高质量填写，进而为医院管理、等级评审等工作打下坚实基础[7]。

2 病例档案首页填写所存在的问题

病例档案首页填写所存在的首要问题为病历书写重视程度不高，医院虽然要求临床医师切实履行提高病例档案首页填写的职责，尽量做到准确、完整和及时，但仍有部分医师仅注重临床诊疗与手术治疗，对病历书写质量把控不够，甚至不清楚病例档案首页作为病案信息统计的重要作用，导致填写准确度偏低，存在漏填损伤中毒外部原因、病理检查结果等[8]。同时医院虽然明确了归档病案质控体系， 但各质控环节之间存在权责不明确、相互推诿现象，未能有效发挥自身职责，部分医师因为临床诊疗工作量大， 在粗略书写病历后即提交给质控员把关，在显著增加质控员工作任务的同时，甚至因为部分质控员未对书写病历做好详细质控，而出现病例档案首页书写显著不足，因为病案管理委员会针对病案未做到及时有效的全民覆盖，最终导致缺陷病历的出现[9]。

其次存在书写者对医疗规范欠熟悉现象，甚至出现工作多年临床医师从未参加病历书写规范化相关培训的现象， 即便签到参加亦未能认真听课或者早退现象，对于病例档案首页的填写， 多停留在自己理解层面[10]；另外还存在医师对于病例档案首页填写项目内容的理解欠缺，填写过程以单纯填鸭式完成任务为主，对所填写内容缺乏逻辑考虑，而出现填写错误[11]；同时还存在对病例档案首页必填及选填内容不清楚，以及少数科室及医师，存在费用主观减免、漏收费用等现象[12]。

另外针对病例档案首页书写培训的考核制度落实不到位现象，主管部门对病历书写尤其是病例档案首页书写的规范培训多以每年进行次为标准[13]，同时对于特殊政策变化则随时进行培训，然而在培训过程中总有部分医师因各种理由缺席，且培训结束后参与医师亦极少主动学习相关内容；而且科室质控员未做到定期对科室医师针对病历书写尤其是病例档案首页填写进行规范化讲解与培训，进而出现科室医师无法及时掌握相关信息[14]。 最后复杂病例档案首页数据录入的编码人员业务能力有待提高，主要表现在无法理解临床医师所填写的相关诊断意义，无法准确把握诊断编码内涵，引起错编、漏编，进而无法在国家临床版字典库内进行提取，而且归档病案中的病例档案首页质控权重相对较低，进一步导致临床医师对病例档案首页填写重视程度不够[15]。

最后关于电子病历信息系统欠完善现象频发，主要表现为电子病历系统无逻辑数据校验功能，如实施手术者，其手术费、麻醉费无法自动体现在手术及操作项目上，针对首页填写过程中性别差错无法根据录入的身份证信息及时提示，以及患者总费用与HIS 系统中费用不一致等现象[16]。

3 针对病例档案首页填写过程存在问题的改进措施

为更好地提高病例档案首页填写质量，需要加强临床医师主观认识，切实提高其责任心[17]。 明确病例档案首页作为整份病案信息的核心组成，将其纳入临床医师诊疗水平与业务能力考核评估范畴，进而提高各级医师对病例档案首页书写的重视程度，具体方法包括如下几方面。

3.1 加强病历档案首页填写规范，提高整体填写质量

以国家关于病例档案首页填写的统一规范为基础进行培训、考核，提高病例档案首页的填写效率，确保临床数据的标准化、规范化，病例档案首页所体现数据的准确、及时性[18]。 同时全面落实新版病例档案首页填写规范，以新规范、新要求为基础及时进行调整，确保必填项目的完整、规范、准确性，更好地为公立医院等级评审提供依据[19]。

3.2 统一病例档案首页编码与术语集

以国家统一疾病分类编码、手术操作编码及医学名词术语集为基础，做好电子病历中的编码与术语间的转换[20]，同时梳理病例档案首页必填与选填项目字典内容，做好医院疾病诊断编码调整， 进而更好地符合国家规范，确保转码一致性、正确性，实现编码的统一性。 而且还建议应用统一上传接口标准，以公立医院等级评审要求为基础，确保病例档案首页所采集的数据与接口标准相符， 从而将相关数据准确上传至国家医院质量监测平台[21]。

3.3 加强相关培训，落实病例档案首页填写质量控制指标

病历书写过程中关于病例档案首页的质量控制是由多部门综合质控的。有效地加强病例档案首页相关知识的培训，需要医务科、病案质控科、医保科、护理部等进行综合考核[22]，并定期组织临床医师进行病历书写规范的相关学习，针对易出错部分，如出、入院诊断，手术与麻醉操作，离院方式等进行反复讲解，从而确保临床医师提高对病例档案首页书写内容的把握，病情要求归档时编码人员做好与临床医师的沟通，在提高医师诊断质量同时确保病历书写水平[23]。

3.4 制定病例档案首页书写考核标准，并与绩效考核相联系

根据医院所制定的关于病例档案首页的评分标准，进行书写质量的评估，并与绩效考核相联系。 定期将病例档案首页填写项目通过积分形式予以统计，并结合统计结果计算绩效考核分数， 同时将其反馈至临床科室，针对扣分项目，尤其是常见扣分部伤落实至责任人，督促其及时改进[24]。 与此同时，病案质量管理部门亦应加强对病例档案首页填写质量的及时审查与监督，发现问题及时整改，结合绩效考核的奖惩制度，充分提高临床医师主观认知度，调动其积极性。 管理部门则需制订相关规范，确保环节质控与终末质控的管理质量。

3.5 提高编码员对病例档案首页管理的专业素质

手术编码为编码员编码的重点，其涉及到公立医院等级评审信息的提前，编码员的专业能力是提高编码录入准确性的重要基础[25]。 故医院应具备专业的编码员团队，提高人员素养，并要求专职编码员接受持续的业务培训月考核。另外还建议编码员在实际工作中及时发现问题并确保与临床医师的有效沟通，从而提高病例档案首页数据的准确、及时、有效性[26]。

3.6 提升病例档案首页填写信息化

以医院信息化建设为大背景， 加强电子病历书写，促进病案信息的电子信息化录入水准，进而满足无纸化办公要求[27]。 要求医院有效提高电子软件应用水平，确保电子病历分级评价， 做好病例档案首页数据的录入，以电子病历系统应用为基础，做好数据共享、统一标准、规范书写，确保病例档案首页数据录入质量。

4 结语

病例档案首页的数据质量关系到医疗质量管理水平，在公立医院等级评审中占比十分高。 被认为是衡量医院医疗质量管理的最重要指标之一，上至国务院和国家卫健委，下至省市及卫生主管部门，对公立医院绩效考核的多个文件中均重点涉及病例档案首页的数据质量管理。要求公立医院每月定时上传病例档案首页相关信息，并由上级主观部门及时反馈所存在问题，达到有效监测医院医疗质量， 促进医院及时发现问题并整改，提高临床诊疗质量的目的。