一例小胸腔劈裂式双肺叶移植后合并肺性脑病持续高碳酸血症患者的护理

刘杰

摘要：总结一例小胸腔劈裂式双肺叶移植后合并肺性脑病持续高碳酸血症患者的护理。护理要点包括：加强营养支持、合理氧疗支持、PEP正压震动排痰仪的使用、合理用药和有氧运动康复护理。经过治疗和护理，患者成功脱离氧疗支持，呼吸顺畅，移植肺复张良好，咳嗽咳痰有效，肺部分泌物能正常排出，二氧化碳分压正常，抗排异药物浓度达标，肢体活动自如，住院45 d后正常出院。

关键词：小胸腔劈裂式双肺叶移植；肺性脑病；高碳酸血症；护理

肺移植是终末期肺疾病唯一有效的治疗手段，目前我国每年完成500例以上肺移植[1]。然而，供肺短缺严重制约肺移植的发展，许多移植评估患者在等待供肺过程中死亡，其中一个重要原因是供受者肺容积的不匹配。有学者受劈裂式肝移植的启发，发明了劈裂式双肺叶移植：将左肺下叶用于左肺移植，而左肺上叶用于右肺移植，主要适用于供体较大且受体较小的病例[2]。肺性脑病是一种潜在的、可逆的神经系统改变为表现的疾病，包括认知缺陷、心理焦虑、伴扑翼样震颤的意识错乱、昏睡、谵妄和昏迷，常继发于高碳酸血症失代偿导致的呼吸衰竭[3]。肺叶移植相较于全肺移植，更容易出现气道并发症，如肺不张等气道狭窄症状诱发肺性脑病，进而出现高碳酸血症。杭州某医院于2022年3月收治1例终末期肺病患者，行小胸腔劈裂式双肺叶移植，术后发生肺性脑病持续高碳酸血症。经治疗及护理，患者恢复良好，于2022年5月康复出院。现将护理总结如下。

1病例介绍

患者为老年女性，因“反复咳嗽咳痰20余年，加重伴呼吸困难2月”，被诊断为终末期肺病。2021年6月在江苏某医院完成肺移植术前评估，信息入网等待肺源。2022年3月14日为肺移植收治入本院。入院时，患者神志清，急性面容，经鼻高流量吸氧：氧流量40 L/min，氧浓度65%，SpO288%；体温36.7℃，心率101次/min，血压140/72 mmHg。胸部前后位片示：两肺间质性肺炎，两肺渗出，两侧胸腔少量积液；考虑左肺中叶肺大疱。3月15日，BNP（血液）：6017 pg/ml。患者入院后血氧饱和度下降，最低74%。经鼻高流纯氧，高流量50 L/min，血氧饱和度85%，呼吸费力，转ICU后予紧急气管插管及VV-ECMO支持，排除手术禁忌后于3月17日行“开胸探查+双全肺切除+双肺移植+胸腔闭式引流术+胸腔粘连松解术+心包开窗术+供肺修整术（左肺下叶植入左胸腔，左肺上叶植入右胸腔）”。手术过程顺利，术后安返GICU。予甲强龙25 mg（1次/d），他克莫司1 mg（12 h/次）抗排异，去甲肾上腺素维持MAP大于65 mmHg，新活素和速尿泵利尿，丙泊酚联合瑞芬太尼镇静及镇痛，万古霉素500 mg（12 h/次）+哌拉西林他唑巴坦（特治星）4.5g（8 h/次）+卡泊芬净50 mg（1次/d）围术期预防性抗感染。3月21日安全撤除VV-ECMO，并拔除气管插管，无创通气和高流吸氧交替使用。3月24日中午进食后，出现氧合下降，完善纤支镜提示主气道及右侧支气管可见块状食物残渣，考虑误吸，予禁食，行肠内营養。患者二氧化碳分压偏高，最高值是94.8 mmHg，考虑肺叶移植相关，加强无创呼吸机通气锻炼。当晚患者阵发性心率增快，最快190次/min，持续数秒后下降至60～80次/min，心电图示房颤心率，予补钾补镁后心率恢复正常。3月22日时患者大便艰难梭菌阳性，抗感染方案：卡泊芬净50 mg（1次/d）+美罗培1g（8 h/次）+左氧氟沙星1片（1次/d）+万古霉素125 mg（4次/d）鼻饲，并予丙种球蛋白增强免疫力，呼吸训练加强康复锻炼。3月30日转肺移植科进一步治疗。3月31日晨间，患者在5 L/min吸氧下，嗜睡，张口呼吸，伴发热，体温38.2℃，血气分析（动脉血）：血液酸碱度7.356、二氧化碳分压74.8 mmHg、氧分压173.0 mmHg、全血碱剩余14.1 mmol/L，予科内气管镜一次，无殊。复查血气二氧化碳分压：59.6 mmHg，但患者仍嗜睡状态，尿量偏少，无创辅助通气下呼吸急促，人机对抗，予当晚再次转回ICU治疗。4月18日，患者一般情况好转，再次转入肺移植科继续治疗，予以他克莫司+泼尼松联合抗排异，白天低流量吸氧，夜间间断无创通气过夜。卡泊芬净针（科赛斯）50 mg（1次/d）静滴抗真菌，更昔洛韦胶囊（丽科乐）0.25 g（12 h/次）口服抗病毒，注射用头孢他啶（泰司汀）2 g（12h/次）静滴抗感染。4月27日胸部CT提示：两肺散在炎症渗出，两侧胸腔少量积液伴邻近少许肺组织膨胀不全。患者行PEP正压振动呼吸器锻炼和家用无创呼吸机辅助，小流量间断鼻塞吸氧；在助行器辅助下，病区可行走6圈。复查血气二氧化碳分压无殊，他克莫司浓度达标，肝肾功能无殊，炎症指标已降至底板状态，营养状态较前改善。经讨论后，患者达出院标准，5月4日予办理出院。

2护理

2.1 加强营养支持

肺移植患者术前营养状况是术后疾病严重程度和病死率的预测指标，营养不良是终末期肺病患者预后不良的独立危险因素。在肺移植各个阶段提供营养支持是至关重要的，且肺移植受者最佳的营养状况与更好的移植后结局和存活率相关[4]。患者术后第1天，肠内营养1000 ml鼻饲和静脉白蛋白营养支持。术后第6天，脱机拔管后，饮水无呛咳后，开放经口进食。术后第7天中午经口进食后，咳嗽、咳痰无力，氧合下降，予行纤支镜吸痰，主气道和右侧支气管可见块状食物残渣，误吸存在，暂停经口进食，继续肠内营养支持，床头抬高，防误吸。患者术后第12天，粪便艰难梭菌阳性，粪常规隐血+，继续万古霉素125 mg（4次/d）鼻饲。术后第13天，患者自主进食少量干性食物，无明显呛咳，联合肠内营养瑞先1000 ml鼻饲。术后第23天，拔除鼻胃肠营养管，自主进食良好，营养物质摄取丰富，胃纳无殊。5月3日，患者出院时，皮肤光泽红润，体重较前增加1.5 kg左右，营养状态较前改善。

2.2 合理氧疗支持

肺移植术患者在病情允许的情况下，应尽早撤离机械辅助通气，减少呼吸机相关性肺炎的发生[5]。由于移植肺功能尚未完全恢复，撤离人工气道后患者易发生低氧血症。因此，如何预防低氧血症，降低再次气管插管风险是肺康复成功的关键[6]。肺康复指南中明确提出，无创持续正压通气和经鼻高流量吸氧能有效改善肺功能，可作为肺移植术后患者撤离人工气道后的过渡治疗[7]。基于肺康复指南，结合近年来的临床研究，我科将无创持续正压通气与经鼻高流量吸氧（通过EVITA-V300呼吸机实现治疗，氧浓度40%～60%；恒定吸入气体流量30～60 L/min；气道湿化37℃，100%相对湿度相结合），实施个体化的呼吸辅助支持，提高患者的舒适性和依从性[8]。患者在拔管撤机后，立即予以无创呼吸机辅助通气，以促进移植肺的复张，同时复查二氧化碳分压，根据患者情况，白天交替使用无创正压通气和经鼻高流吸氧，夜间无创通气过夜，保证安全。患者住院期间，二氧化碳分压多次偏高，但在代偿范围内，白天基本鼻塞1～2 L/min吸氧过渡至术后第35天时，基本脱氧，血样饱和度正常在94%以上。但患者劈裂式双肺叶移植术后，双侧肺组织少许膨胀不全，仍需夜间间断无创通气，鼓励患者购入并使用家用无创呼吸机，合理调整参数，患者未再出现二氧化碳潴留，随后出院至居家康复锻炼。

2.3 PEP正压振动训练使用

正压呼气（PEP）是指在控制或辅助呼吸时，在呼吸道保持一定正压的技术，对于避免早期肺泡闭合、增加功能残气量、改善通气和氧合具有积极意义，这在国外的肺部手术围术期管理中已得到广泛应用。治疗设备为Acapella Choice（美国Smith Medical ASD公司），通过提供PEP和气道振动的组合治疗松解及祛除肺内黏痰，改善排痰困难，降低术后肺部并发症。患者在拔管撤机后，开始使用兼具PEP正压震动排痰和雾化吸入的Acapella Duet，在雾化吸入（12 h/次）两性霉素B治疗效果很好。具体使用方法：深吸1 s后，屏息1～3 s；緊闭双唇完全包绕咬嘴，持续呼气3～4 s，完成１次PEP呼吸；口含咬嘴继续深吸1 s，呼气3～4 s，完成第２次PEP呼吸；患者每日进行200～300次的PEP正压呼吸锻炼，每次锻炼10～20遍，做2～3次用力哈气，进行有效咳嗽。根据患者的耐受力和恢复情况，逐渐增加训练次数和阻力。患者在使用振动PEP治疗仪后，咳嗽咳痰能力明显提高。患者多次胸部Ｘ线摄片提示：肺部情况逐渐恢复良好，移植肺不张现象逐步改善。

2.4 合理用药

肺移植后，受者免疫抑制方案应用的基本原则包括：（1）在有效预防排斥反应的前提下，尽量减少不良反应；（2）采用免疫抑制剂联合用药方案，利用免疫抑制剂协同作用，增加药物的免疫抑制效果；（3）遵循个体化的用药原则，制定个体化的用药方案；（4）由于存在个体的药代动力学差异，某些药物如CNI类需要通过监测血药浓度来调整用量；（5）关注药物间相互作用，以平衡免疫强度，从而降低受者因免疫功能降低所致的继发感染和肿瘤的发生率。

肺移植患者术后常采用他克莫司+吗替麦考酚酯+皮质激素的三联免疫抑制方案，常规使用广谱抗生素预防细菌感染，使用更昔洛韦预防巨细胞病毒感染，使用制霉菌素、氟康唑或伊曲康唑等预防真菌。患者的抗排异方案：他克莫司胶囊0.75 mg（12 h/次）+麦考酚钠肠溶片1片（12 h/次）；泼尼松片3片（1次/d）；泊沙康唑口服混悬液10 ml（12 h/次），预防真菌感染；更昔洛韦胶囊0.25 g（12 h/次），抗病毒使用。患者采用该三联免疫抑制方案后，血药浓度达标，抗排异方案可行，无细菌和巨细胞病毒感染。

2.5 有氧运动康复护理

呼吸功能与体能锻炼能有效改善患者肺功能和生活质量，对促进术后康复有重要意义。在我院肺移植科病房，主管医生、康复师及护士共同参与术后患者康复锻炼计划的制定。在呼吸康复锻炼循序渐进地实施后，最终由责任护士序贯式执行阶梯式肢体功能康复锻炼：第１个阶段为床上肢体功能锻炼；第２个阶段督促患者床上坐位，在床沿边双足下垂，增加坐位平衡锻炼；第３个阶段协助患者在床旁站立锻炼，使得患者静态站立位时保持平衡；第４个阶段是从静态站立位平衡训练过渡到动态原地踏步训练，最后直至在病区能正常行走。患者撤机拔管后，为其穿上特制防滑袜，在阶梯式肢体功能康复锻炼下，使得患者借助助行器能沿病区走廊步行锻炼，直至脱离助行器能自己在病区走廊缓慢步行锻炼，最后出院。

参考文献

[1] 杨航，陈静瑜等.肺移植术后中心气道狭窄危险因素分析[J].器官移植杂志，2022，13（2）：241-245.

[2] 强光亮，刘德若.肺移植的现状与展望[J].器官移植，2011，2（4）：181-184.

[3] 王金荣，邵立业等.无创通气治疗肺性脑病研究进展[J].国际呼吸杂志，2018，38（2）：156-160.

[4] 张佳悦，许红阳.肺移植术后营养支持的研究进展[J]，2021，28（4）：236-241.

[5] 潘虹，徐正红等，肺移植术后呼吸机依赖患者的肺康复护理[J]，2018，33（14）：39-41.

[6] 卢桂珍.无创呼吸机在肺移植术后应用及护理效果[J].中国现代药物应用，2018，12（16）：170-172.

[7] 朱雪芬，吴波，朱亭立等.BiPAP无创通气在特发性肺动脉高压双肺移植术后的应用与护理[J]，2015，30（12）：1094-1096.

[8] 曾妃，梁江淑渊等，双肺移植术后患者的早期肺康复护理[J].护理学杂志，2020，35（19）：98-100.