微波消融治疗巨大肝多房棘球蚴病1例

牛树国,李国柱,谢凡,刘源,柴文晓

肝棘球蚴病是由棘球绦虫引起的一种寄生虫病，比较少见，在我国新疆、青海、甘肃、内蒙古、四川等地发病率较高，肝包虫病分为肝囊状棘球蚴病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)和肝多房棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)，其中HAE又称肝泡状棘球蚴病[1]。HAE治疗较困难且易复发，主要治疗方式有手术切除、肝移植、药物治疗等，介入技术在肝包虫治疗中的应用相对较少。现将1例巨大肝多房棘球蚴微波消融治疗的情况报道如下。

1 病历资料

患者女性，71岁，农民，甘肃省定西市人，主因“间断性上腹痛7月，加重10 d”于2018年11月2日就诊于定西市人民医院。入院前7个月，患者无明显诱因出现上腹部疼痛，以中上腹为著，呈间断性胀痛，可忍受，与进食无明显关系，上述症状间断发作，患者未予重视。入院前10 d，患者再次出现上腹痛，程度较前加重，伴有皮肤巩膜黄染、腹胀、乏力、纳差。查生化示：ALT 239.29 U/L，AST 248.73 U/L，TBiL 103.42 μmol/L，DBiL 73.49 μmol/L。胃镜检查示：胃窦隆起糜烂性病变，慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流。患者既往有“高血压病”“脑梗塞”“冠心病”病史10余年，长期口服“阿司匹林肠溶片、地尔硫卓、利血平”，血压控制尚可。患者否认肝炎、结核、疟疾等流行病史，有牧区居住史。入院后查腹部CT及MRI示：肝右叶不规则占位性病变，大小约13.1 cm ×10.3 cm×13.9 cm，边界欠清晰，病灶内见片状及砂粒样钙化(图1A)增强后各期无明显强化(图1B-C)；T1WI呈低信号(图1D)，T2WI呈混杂囊泡状高信号，部分肝内胆管局限性扩张(图1E)；增强后实性成分各期均无明显强化；病灶周边肝组织动脉期轻度强化，门脉期强化增加，延迟期持续强化(图1F-H)。影像诊断考虑肝内胆管细胞癌。为明确诊断，经多学科会诊后行CT引导下穿刺活检，病理检查结果为：肝包虫病，诊断为肝多房棘球蚴病。

行肝动脉造影见病灶供血血管显示不清，病灶无染色。动脉造影术后2 d后行CT引导下微波消融术(图1I)：体表贴定位栅后CT扫描，规划穿刺点及进针路径，常规消毒铺巾，穿刺点局部麻醉，按规划路径布针，再次CT扫描验证消融针位置，调整消融针确认位置适当后开始消融(输出频率 2 450 MHz，功率50 W，时间10 min)，通过调节消融针位置实现多点消融，使消融边界超过病灶边缘约1 cm，最后缓慢退针并行针道消融防止针道播散(输出频率 2 450 MHz，功率40 W)，穿刺点加压包扎。手术过程顺利，术中及术后患者无明显不良反应及并发症，对症治疗后好转出院。患者分别于术后1个月(图2A)、3个月(图2B、C)、12个月(图2D、E)、30个月(图2F)复查腹部CT，前后对照病灶大小无变化，内见大片状不规则钙化，增强后病灶无强化。患者腹痛、黄疸等症状再未出现。

图1 患者初诊CT、MRI及微波消融术中CT图像 A：CT平扫肝右叶低密度病灶，密度不均，边界不清，可见钙化灶；B：CT动脉期病灶无强化，门静脉左支显影，提示肝动脉门静脉瘘；C：CT延迟期病灶轻度强化，与正常肝组织边界较平扫清晰；D： T1WI肝右叶占位性病变，边界清晰，呈低信号；E：T2WI呈混杂囊泡状高信号，部分胆管局限性扩张；F：增强后动脉期病灶无强化，病灶周边轻度强化；G、H：门脉期及延迟期病灶中央强化不明显，周边明显持续强化；I：病灶微波消融术中CT图像，消融区域组织气化

图2 术后随访复查CT图像 A：微波消融术后1个月腹部平扫CT，病灶内大范围不规则钙化；B、C：3个月后，腹部CT平扫及增强动脉期显示病灶大小无明显变化，增强后病灶无强化；D、E：12个月后，CT平扫及增强动脉期，病灶较前无变化；F：30个月后，腹部CT平扫显示病灶无变化

2 讨论

HAE是一种少见的人畜共患寄生虫病，肝内病灶呈浸润性生长，可发生肺、脑转移，因此有“虫癌”之称，影像表现与肝内胆管细胞癌不易鉴别[2]，临床可结合流行病学史、临床表现、典型影像学特征、生化检验以及棘球蚴病免疫学检测鉴别[3]。肝棘球蚴病的治疗包括药物治疗、手术切除、化疗、放疗及肝移植等，其中手术是提高两型棘球蚴病治愈率的主要治疗方式[4-5]。

微波消融是利用消融电极发射电磁波引起极性分子(如水)的高速振荡，摩擦产生热量使周围组织发生凝固性坏死[6]，具有热效率高、范围安全可控等优势，已在实体肿瘤的治疗中广泛应用。近年来，微波消融在肝包虫治疗中的应用研究也在逐渐开展。一项纳入17例直径<5 cm的HAE微波消融治疗的临床研究显示，术后随访1、6、12个月未发生严重的治疗相关并发症，且病灶均无复发，证明微波消融是一种新的、有效的治疗单一病变HAE的方法[7]。四川省肝泡型包虫病消融治疗技术规范[8]推荐对直径超过3 cm的肿块需要多次消融以达到消融的有效范围。其他介入方法治疗HAE的报道相对较少，且多为动物实验。朱帝文[9]通过建立动物模型，证明血管内介入治疗局部血药浓度高，治疗效果优于口服和静脉治疗。贾凡等[10]研究表明放射性125I粒子对大鼠泡状棘球蚴原头节具有杀伤作用进而抑制HAE的进展。经导管动脉造影可显示HAE的供血动脉并可见病灶明显染色，为经导管选择性注入药物或栓塞剂进行血管内治疗提供了很好的依据[11]。桑泽杰等[12]的动物实验也表明直视下射频消融治疗HAE技术简便易行，消融病灶液化坏死明显，可以完全消融，是治疗早期微小及难治性肝多房棘球蚴病的新选择。肝肿瘤微波消融术中引流胆管冷却保护可减少胆管热损伤的发生,可促进患者免疫功能的恢复，也是可供借鉴的方法。

目前，棘球蚴病的诊断通常不推荐穿刺活检，有引起过敏、腹腔种植和继发感染的可能，但有学者认为对于较小的单纯性肝包虫囊肿，特别是肝包虫对胆道系统产生严重影响需要对胆道状态进行评估时[13]可以尝试此方法。本例老年患者影像误诊为肝内胆管细胞癌，经多学科讨论后行穿刺活检确诊，患者肝功能不全且病灶范围较大，无手术切除指征，行微波消融术后长期随访病灶完全灭活，且无相关并发症，说明微波消融对较大范围HAE的治疗效果良好。

介入治疗作为一种微创技术，可以通过血管内介入方法行药物灌注或栓塞治疗，亦可通过热消融如射频消融、微波消融、冷冻消融等方法灭活病灶。介入技术在肝棘球蚴病治疗中的综合应用，可以实现多种技术的优势互补，提高治疗效果，但是具体的治疗规范仍然需要不断的探索和研究。