DRGs对二级民营医院运营管理影响的思考

文/王裕深

通过剖析DRGs支付方式对二级民营医院运营管理的影响，提出DRGs付费模式下医院运营管理新思路，以期为即将推行DRGs 支付的医院提供一些工作思路。

人口老龄化及医药科技进步带来医疗费用增长加速，国际上普遍认同DRGs是用于衡量医疗服务质量效率的重要工具。

为增加群众对健康服务的获得感和幸福感，中国特色DRGs开启，2006年发轫于北京，各地DRGs群雄争霸。2018年3月国家医保局正式成立，集采购、支付、定价权于一身。2019年6月，《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(医保发〔2019〕34号)公布30个试点城市名单。2020年模拟运行，并且在2021年启动实际付费。2019年10月《关于印发疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办〔2019〕36号)公布，至此CHSDRGs一统天下，DRGs已渐次演变为自上而下的国家战略。

2019年10月，《关于印发疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办〔2019〕36号)公布，至此CHSDRGs一统天下，DRGs已渐次演变为自上而下的国家战略。

DRGs 对运营管理的影响

首先，对二级民营医院管理整体带来的挑战。在DRGs付费模式下，第一，医院领导需要高度重视，在发展方向上制定结合经营效益的学科发展策略；在经营策略上关注产业发展与医保外需求的释放；在管理体系上赋能科室运营，推动专病管理；在绩效评价上，探索适应预付方式的绩效改革思路。第二，医保、医疗、信息、财务等科室需要职责明确，医保办在临床路径推行、病例结构调整和医疗安全与医疗质量方面面临大的挑战；财务科学习及执行医保结算规定，从关注项目到关注病组与资金拨付，为各级管理者提供管理数据作为决策依据；绩效办须重点考虑“工作量+医保管控+成本管控”下的绩效体系建立及模拟测试；信息中心须打通院内数据传输通道与上报数据接口，保障信息传输准确，病案室需要考虑病案首页质量是否合格等因素。第三，各个临床科室实行科室主任负责制，加强科室助理和护士的作用，配合病案室确认病案中出现的问题，不断完善临床路径。

其次，二级民营医院成本意识转换带来的挑战。目前二级民营医院整体上都按照责任会计思想，建立了成本中心和利润中心，建立了院科两级核算体系。但由于成本核算基础薄弱，观念上也存在误区，仍将成本管理局限于传统的“节约一度电、节约一吨水”的思维下，成本管理偏重于事后的反馈，缺乏对事前、事中成本的有效控制。加之医疗管理本身的复杂性等原因，现有的成本信息还无法应用于成本预测、成本决策等管理活动中，更无法帮助医院在当前竞争的环境中利用成本信息进行战略选择。二级民营医院直面控费压力，成本成为盈亏关键。医院现在进入了重视成本、重视成本核算、重视按照病种控制成本的时代。

再次，临床路径质量控制带来的影响。临床路径质量对二级民营医院运营影响重大，对同一个病种，如果临床路径质量不一样，可能带来不同的结果。临床路径不规范影响DRGs的分组顺序，分组不准确，运行结果也不对，费用和资源消耗的准确性都会受到很大影响。在保障医疗质量的前提下，高质量的规范的临床路径，测算出的数据是准确的，反之数据不准确，对科室以及医院都影响重大，产生的结果将会偏离预期，也影响医保价格的制定。

DRGs 下运营管理新思路

推行DRGs的首要工作是对病案首页质控体系的建设。第一，要统一标准。ICD编码升级需要提供新旧版，本编码字典映射关系表，完成字典升级，并对转换前后数据进行对照分析。第二，建立制度流程。住院病案首页数据填写与质量评估标准、病案首页质量控制指标体系，编写病案首页督导检查工作手册，建立首页数据质量管理与控制工作机制。第三，宣讲培训。主要有新版ICD编码的应用培训，基于DRGs应用的ICD编码使用培训，住院病案首页数据填报培训，DRCs分组原理培训。第四，督导检查，系统审核与人工抽查相结合，通过系统打分、绩效评价等手段，借助PDCA持续改进，使数据可以满足卫健委及医保的数据门槛要求。

准确的成本核算是成本管理的基础，也是医院与医保议价的主要依据。DRGs一头连接医疗服务，一头连接资源消耗，不仅实现了医疗服务产出的标准化，也成为医疗机构业财融合的重要桥梁。构建医院成本管理体系，首先，事前强化成本预算，通过成本预算，明确成本管理目标，借助预算的管控力度，强化成本控制的力度。其次，事中强调过程管控，以疾病为导向优化流程，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用。最后，事后强调绩效考核，形成成本责任制度，将成本管控指标纳入绩效考核，借助绩效形成管理抓手。通过财务与业务融合，使成本管理充分结合临床过程，在诊疗过程中为临床科室提供成本管理服务，管理与临床结合，充分尊重临床差异，针对不同的临床科室，制定不同的成本控制目标和策略。基于DRGs构建事前定标、事中控制、事后追溯的闭环运营管理体系，提高医院运营管理能力。

基于资源消耗的临床路径优化。第一，临床专家制定路径，需要临床专家参照国家或行业标准，同时结合自身临床特点制定标准临床路径；第二，准确测算路径的成本和效益，路径对接资源消耗，根据不同支付情况，不同路径消耗资源不同，需要准确测算出不同路径下的成本和效益；第三，监控路径的运行，时刻监控医疗效果，监控成本和效益；第四，根据监控结果对路径定期分析，包括医疗效果分析和医院成本效益分析，形成分析报告，根据分析报告考虑下一步改进措施。

二级民营医院在运营过程中会遇到各种问题，要想快速适应DRGs支付方式的变化，为支付方式改革提供便利，领导需要高度重视，提前布局，从项目开始启动，到前期数据准备、软件上线，直到最后科室DRGs运营分析，二级民营医院要成立专门领导小组，整个运营过程必须持续培训，对于不同科室运营差异需要组织专家讨论分析。二级民营医院内部需要不断部门自纠，不断压缩不合理的成本，提升医院效益，医院合理的诉求要及时向管理部门反映，争取维护医院的利益。如果医保返回结果医院是盈余的，医院可以对盈余科室进行绩效奖励；如果是亏损的，医院需要针对亏损原因与医保部门展开谈判；如果是科室不合理用药等临床路径不规范导致的，需要责令相关部门和科室进行整改，确保临床路径规范，制止不合理用药，制定绩效处罚规定。其中医疗质量是根本，也是成本控制的关键，亦是绩效考核的方向。