王行宽教授从肝论治白塞病经验拾萃*

2023-01-04刘宁宁王小菊

光明中医 2022年7期

刘宁宁王小菊屈波

白塞病属于慢性全身性疾病，临床常表现为反复发作的口腔和阴部溃疡、眼部炎症或皮肤损害，亦可见消化和神经系统受累[1]。临床特点可概括为口-眼-生殖器三联征。目前白塞病病因尚不明确，研究表明可能考虑与微生物感染、起居环境、遗传因素有关[2]。在中国，白塞病患病人数约有100万，患病概率为14/100000，多于中年发病，有一定病死率[3]。该病既能累及血管、胃肠、神经系统等人体重要部位，又因反复发作，需经常就医，给患者带来了身体、心理及经济的多重压力。

王行宽教授被评为首届全国名中医，全国名老中医传承工作室专家，享受国务院政府特殊津贴专家，悬壶杏林50余年，学验俱丰，精通中医，旁谙西医，擅长治疗内科疑难病症。王老继承古学，结合临证经验，对于白塞病的治疗有着独到见解，提出“从肝论治”的学术思想，在临床取得很好疗效，今将王老治疗白塞病经验论述如下，以飨同道。

1 病名浅释

现代医家根据白塞病症状将其划分为中医“狐惑病”范畴，中国2020年白塞病的中西医结合诊疗专家共识中明确提出可归属中医“狐惑病”[4]。白塞病发病具有一定地域性，又被称为“丝绸之路病”，在中国历史记载中早已出现。成书于东汉年间的《伤寒杂病论》已首次提及“狐惑”病名，医家张仲景于书中形容到“状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐……蚀于上部则为暍，甘草泻心汤主之”。条文中描述狐惑病的症状便有口腔以及二阴的溃疡反复发作，眼部不适，还可伴见夜寐不安、神情恍惚等兼症，甘草泻心汤为治疗主方，沿用至今。

该病名流传时间长，对于病名解读医家有不同的理解。现代医家大多写作“狐惑”二字，也有部分医家认为应该用“狐蜮”二字。中医有取类比象的特点，《医说》中描述该病为“以狐多疑惑也”，这样命名取“狐疑惑乱”之义[5]。也有学者认为“惑”是传抄中“蜮”字之误，医家唐宗海《金匮要略浅注补正》云：“狐惑二字对举，狐字着实……盖时蜮字之误耳”。目前现存最早的金匮全注本《金匮方论衍义》论述：“狐惑病，谓虫蚀上下也”，张景岳也在“虫病”篇章中表明“狐蜮”乃虫病[6]。王行宽教授认为“惑”当写作“蜮”也，与湿热毒邪相关，毒邪蕴结于肝、脾、心等脏，可循经熏蒸于目与咽喉，下泄至前后二阴。

2 病因病机阐述

《黄帝内经》有云：“邪之所凑，其气必虚”，疾病的发生发展乃多种病因共同作用的结果。王老认为狐惑患者素体脏腑亏虚，正气不足，后又因情志不畅、饮食失调或者起居失常等，导致脏腑失调，阴阳失衡发而为病。病机为肝胆疏泄失司，气机不畅而郁滞，脾运失健，痰热内生，致使心脾积热，久则酿毒，耗气伤阴，毒邪循经上蚀于口舌及两目，下泄于前后二阴。病性属虚实夹杂，主要于口唇、舌、两目及二阴等部位发病，与心、脾、肝三脏密切相关。

2.1 肝胆失疏肝与春相应，《说文解字》释义“肝，木藏也”，具有木之升发、调达之性，疏泄功能是肝脏重要生理功能之一。全身气机、精血津液、情志等都有赖于肝木疏泄正常。胆为肝之腑，能协助肝木调畅之功，“气贵舒而不贵郁”，肝气以升发为主，腑气以通降为顺，二者相互协作，一升一降，使全身气机调畅。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”，若肝失疏泄之力，胆失通降之能，致使气机郁滞。气郁不通，营卫不和，则体表失于温煦，出现恶寒发热等类似伤寒表证等症状。肝为刚脏，内寄相火，气郁日久化火酿毒，可循肝经传至人体其他部位。《灵枢·经脉》记载：“肝足厥阴之脉……环阴器，抵小腹……连目系，上出额，与督脉会于巅”。肝经循行路线长，生殖器、舌咽及双目均有分布，在肝经郁火毒邪影响下，诸多部位可出现相应病变表现，如两目红赤、声音嘶哑、舌部及二阴溃疡等症状[7]。疏泄失常亦导致津液、血液等输布不畅，形成痰饮、瘀血等病理产物，病理产物又可作用于机体，加剧全身郁滞不畅，又成为致病因素。现代试验研究表明肝病患者有血液黏度增加和瘀阻倾向[8]。

2.2 心脾积热王老对于脏腑学说有深刻理解，他常强调思考病机时要多方位思考，抓住重点，把握整体，各脏腑病变不是独立的，而是相互影响的。《黄帝内经》道：“五脏相通，移皆有次”，肝之郁火移易于心脾两脏，致使心脾积热。肝脾两脏间有紧密联系，“见肝之病，知肝传脾”，肝木旺横逆侮脾土，致使脾运失健，胃气不和，水湿不化，加剧气机升降失衡，化生湿热之邪，因此可见不思饮食的症状，且脾在窍为口，其华在唇，因此口唇溃疡易反复发作。肝、心两脏在脏腑相生中属母子关系，王老在临床上阐述脏腑关系时亦常引用“肝气滞则心气乏”一句阐述两脏之间的关系。心者内寄君火，为一身阳气之主，位于体内阳之极，《黄帝内经》有云：“心恶热”，心脏易受其他脏腑火热之邪影响，心火易亢，心神受扰，则临床可见口舌生疮、夜寐不安等症状。

2.3 气阴两虚王老治疗该病时虚实兼顾，患者虽全身各部多发溃疡、双眼红赤等一派火热之象，但内蕴正虚之机。肝调畅气机功能失司，中焦脾胃内有蕴热，化生水谷精微之力不足，加之体内火热之邪，阴伤气耗为久病必然结果，临床上久病患者或可见口干舌燥、神疲乏力之症。

3 治法方药

3.1 治法特色张仲景虽未在《伤寒杂病论》直言狐惑病的病因病机，然其指出“甘草泻心汤主之”。甘草泻心汤有辛开苦降，寒热并用，补泄兼施，能有清热燥湿、和中解毒之效[9]，因此仲景以该方作为治疗主方，侧面佐证湿热是病机所在。王老结合多年临床经验，师古而不泥古，对于该病治则与方药运用有独到心得，认为此病肝失疏泄为主要病机，心脾积热亦是由此所致，治法亦紧扣病机，从治肝着手，以疏肝利胆、清心泻黄、益气养阴，兼引火下行为基本治则。

3.2 临证用药王老治疗狐惑病以甘露饮、柴芩温胆汤、泻黄散合导赤散等作为主方，全方由南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄各15 g，柴胡、黄芩、淡竹叶、牛膝、当归各10 g，防风、川木通、黄连各5 g，炒栀子8 g，赤小豆20 g，甘草3 g等药物组成。临证之时，不拘泥于处方之药，随患者兼证加减。

王老认为肝胆失疏，枢机不利，导致郁火内生为病机关键，治疗上应依据病机处方，临床擅运用柴胡、黄芩药对疏肝胆，清郁热。柴胡苦、辛，主入肝胆，既疏肝胆之气机，又清肝经郁热，黄芩苦寒，《长沙药解》评其“肝胆郁热之证，非此不能除也”，两药合用共奏清疏之效。现代实验表明二药合用时，煎剂中有更多有效成分[10]。王老以“多脏调燮”为临证特色，以达综合治疗之效。肝火移易心脾二脏，心脾火旺，湿热内蕴，日久酿毒。处方中生地黄、木通、淡竹叶取自导赤散，能清心养阴、利水通淋、引火下行；防风、栀子取自泻黄散，清泄脾胃积热，防风为风药，有“火郁发之”之效；味辛，“肝欲散，急食辛以散之”，此时用到辛味药有助肝脏疏泄；此方寒凉药众多，稍佐防风能防寒凉伤胃，顾护中州。此病治疗不可一味清热、散热，因顾及属虚实夹杂之证，兼顾气阴亏虚之机，处方上需气阴双补。方中南沙参、北沙参、天冬、麦冬、生地黄、熟地黄化裁于甘露饮，用药寒凉既清解火热之毒，又可防久病耗气伤津，顾护体内正气。《金匮要略》条文记载：“病者脉数无热，微烦……赤豆当归散主之”，赤豆当归散亦可用于治疗狐惑病，《金匮要略心典》评此方“赤豆、当归乃排脓血除湿热之良剂也”，认为该方可治疗狐惑病热胜于里，成痈化毒之证。赤豆甘酸平，有利水、顾护胃气、排痈肿脓血等效[11]。当归活血化瘀，补血润肠，与赤豆合用共奏化瘀排脓之功。全方合用使得肝疏泄功能得畅，郁火得散，心脾积热得清，气阴得补。

4 验案举隅何某，男，36岁。2020年10月29日初诊。口舌生疮伴口唇肿痛，伴会阴部溃疡不时发作7～8年，口干渴，纳食馨，夜寐谧，大便调，舌偏红，苔薄黄，脉细弦数。处方：南沙参15 g，北沙参15 g，天冬15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，黄连5 g，升麻5 g，当归10 g，赤小豆20 g，淡竹叶10 g，川木通5 g，莲子心15 g，甘草3 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2020年 12月23日二诊。诉服上方后口舌生疮、唇肿痛、会阴部溃疡曾获缓解，近因感冒稍现，然其程度较前明显减轻，舌淡红，苔薄黄，脉细弦。处方：南沙参15 g，北沙参15 g，天冬15 g，麦冬15 g，生地黄15 g，熟地黄15 g，柴胡10 g，黄芩10 g，黄连5 g，升麻5 g，当归10 g，赤小豆20 g，淡竹叶10 g，川木通5 g，莲子心15 g，甘草3 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

按：此病系白塞病，中医称为“狐惑”，恙由肝胆失疏，气阴两虚，热毒内蕴，移易于心脾，上蚀于口舌，下蚀于二阴而成。以疏泄肝胆，益气养阴，清热泄毒，引火下行为治法，患者二诊时口唇、会阴部溃疡均获减轻，前方有效，故续以前法，加以牡丹皮、赤芍之属以清肝凉血。