浅析脏腑气化在寒湿痹阻型膝骨性关节炎治疗中的应用*

张丽芳 姜 燕 徐养红 杜李伟 李 强 闫思佳 王小芳 高 楠 吕幸幸 徐云峰

骨性关节炎是一种常见的慢性骨关节疾病，多发于中老年人群。主要由于关节软骨的非炎症性退行性改变和继发性骨质增生、关节边缘有骨赘形成，从而发生关节疼痛、活动受限、关节畸形等临床表现。此病多发于负重多的关节，其中以膝关节最为多见[1]。随着社会人口老龄化的加剧，膝骨性关节炎的发病率呈逐年上升趋势，其进行性加重的关节功能障碍，给社会经济造成很大负担。

1 膝骨性关节炎病因病机

膝骨性关节炎即中医学所谓“鹤膝风”“骨痹”“痹证”等。膝骨性关节炎的发病首先因于脏腑虚弱。临床上，多数膝骨性关节炎患者病因多为肝肾虚弱，寒湿痹阻经脉。《张氏医通》：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。故膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之”。指出膝骨性关节炎发病的基础原因是肝肾虚弱，风寒湿外邪侵袭。其中，肝为肾之子，母病可及子；且肝肾同源，相互资生，相互促进，肾虚则肝虚，故肝虚的根源也在肾虚。《中藏经》曰：“骨痹，乃嗜欲不节，伤与肾也”。进一步说明肾气的虚弱与膝骨性关节炎的发病关系更为密切。《针灸甲乙经》云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于合，故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……”，肾主骨，故肾气的强弱与骨痹的发展最为密切，因此肾虚寒湿痹阻经脉是膝骨性关节炎的主要病机之一。

2 关于脏腑气化与膝骨性关节炎

气化理论是以系统论为指导思想的中医学认识人体生命的哲学思维产物。中医认为，气是存在于宇宙中的一种不断运动的精微物质，是构成万物的元素，一切事物的形成皆缘于气的运动。

气是物质存在的一种形态。大到无形的虚空，小至有形的万物，均是气的不同的存在形态而已[2]。《素问·六微旨大论》：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危，故非出入，则无以生、长、壮、老、已；非升降、则无以生、长、化、收、藏”。说明气化是气的升降出入的运动及其运动所伴随的能量转化过程。

人体的真气分布于脏腑，即为脏腑之气。脏腑之气是构成脏腑的最基本精微物质，也是推动脏腑进行各种生命活动的基础。 《素问·六微旨大论》：“是以升降出入，无器不有……器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降”。各脏腑皆有气化，脏腑之气通过升降出入完成新陈代谢过程，实现脏腑的各自功能，因此脏腑气化是人体生命活动的基本过程。脏腑之间的气化存在于脏腑之间的协调活动中，各脏腑皆有气化，其气化的特点概括起来，即《素问·五脏别论》：“所谓五脏者， 藏精气而不泻也， 故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。

寒湿痹阻型膝骨性关节炎病机为肾脏虚弱，寒湿痹阻经脉，深而探之，肾脏的气化功能不足在寒湿痹阻型膝骨性关节炎的发病中起着很重要的作用。肾为先天之本，内含元阴元阳。同时肾为水脏，对机体水液代谢起着至关重要的作用[3]。肾阴肾阳调节各个脏腑之气，使脏腑功能协调，气化之机通调，使气血津液代谢正常进行。许叔微在《普济本事方》云：“譬如鼎釜之中，置诸水谷，下无火力，虽终日米不熟，其何能化”？提出气化之动力的来源在于肾，其中肾阳在气化动力中发挥重要作用。《难经·八难》云：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也”。也指出十二经脉发源于肾间动气，而肾间动气是存在于两肾脏间的热能和动力，和肾阳密切相关。寒湿痹阻型膝骨性关节炎，与膝关节关联的多条经脉经筋被痹阻，故治疗时应重视经脉的发源处，重视肾间动气和肾脏的脏腑气化，加快病情的恢复。

3 关于肾虚寒湿痹阻经脉型膝骨性关节炎主要取穴

基于此，选取肾脏精气输布聚集于背部的肾俞穴治疗膝骨性关节炎。肾俞穴位于第二腰椎棘突下旁开1.5寸处，属足太阳膀胱经，膀胱经为足太阳脉气所发，络肾属膀胱，与督脉、手足三阳经相交会，故膀胱经可“诸阳主气”。《素问·逆调论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。说明膀胱经有助益气化功能，膀胱经气化功能的发挥，与膀胱经诸阳主气之功能、肾阳的虚衰有密切关系。肾俞穴可鼓舞肾间动气，可补肾助阳，益肾强筋，促进生长发育和骨质代谢，促进经脉之气通畅，可协调足少阴肾经，加强肾脏对机体气化的主导调控功能，促进水液代谢和津液敷布，使膝关节之筋骨得到津液濡养而行使正常功能。

《灵枢·经筋》指出：“足太阳之筋……结于腘……足少阳之筋……上循胫外廉，结于膝外廉……足阳明之筋，上结于膝外廉……足太阴之筋，结于膝内辅骨……足少阴之筋……而上结于内辅之下……足厥阴之筋……上结内辅之下”。足之六条经筋都聚合于膝关节处，保持着膝关节周围的力学平衡[4]，保持着正常发挥膝关节各种运动的功能。《类经》曰：“筋虽主于肝，而维络关节以立此身者，惟膝之筋为最，故膝为筋之府”。膝骨性关节炎发病与经筋病变密切，也与膝关节本身病变相关。《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者……膝外之胫、绝骨、外踝前及诸节皆痛，小指次指不用”。指出膝骨性关节炎亦属于骨所生病者，因此与足少阳胆经有密切关系。《难经》指出筋会阳陵泉，阳陵泉乃八脉交会穴之筋会，胆经下合穴。《玉龙歌》：“膝盖疼痛鹤膝风，阳陵二穴方可攻”。故针阳陵泉穴，可舒筋通络，调节筋之府之膝关节功能，促进膝关节骨代谢。另外，胆主生发，足少阳胆经亦可生发少阳阳气，少阳阳气可濡养膝关节部位的经筋，即《素问·生气通天论》所云：“阳气者,精则养神,柔则养筋”。并且少阳之气的生发，有温阳利水之功，可促进水液代谢，促进脏腑气化。故取阳陵泉穴还可协同肾俞穴促进脏腑气化，促进膝关节功能的恢复。

膝关节功能的正常发挥有赖于气血濡养，阳明为多气多血之经，足阳明为五脏六腑之海，足三里穴为足阳明胃经之下合穴，有补益后天之气功效。《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”。胃主受纳，脾主运化，脾胃为后天之本、气血生化之源，脾胃强则气血生化充足；脾主为胃行其津液，化生机体所需的精微物质，濡养脏腑，故胃为五脏之本，胃气盛则五脏盛，胃气衰则五脏衰。《素问·经脉别论》又云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。肝在体合筋，脾胃将饮食物化生的部分水谷精微，滋养肝脏，使肝血充足，膝关节经筋得养。《灵枢·四时气》：“着痹不去，久寒不已，卒取其三里”。提出寒湿痹阻经脉型膝骨性关节炎可取足三里治疗。 针足三里可调动脾胃之气,调动阳明生化气血之功，加强气化功能，使膝关节经筋得到充足的气血濡养。《景岳全书》言:“人之自生至老,凡先天之有不足者,但得后天培养之力,则补天之功,亦可居其强半,此脾胃之气所关乎人生者不小”。此段条文指出通过补益后天之力可达到补益先天不足的目的，因此，可通过胃之下合穴足三里来补益先天不足，即可补脾胃又可补肾气。且补益脾胃之气可运化水湿，加强脏腑气化和水液代谢功能。

4 验案

案1 郑某，男，60岁。双膝骨性关节炎3年，右侧为甚。患者3年前无明显诱因出现双膝关节疼痛，右膝为甚，劳累后加重，卧床休息后缓解，右膝活动受限，纳可眠可，二便可，舌淡暗，苔白腻，脉细。专科检查：右膝关节呈屈曲内翻畸形，膝关节屈伸活动受限，右膝关节活动度减小，双膝关节活动时于髌骨下方可触及骨摩擦感。双膝关节浮髌试验(+) 抽屉试验(-)，右下肢可见迂曲静脉。双膝关节皮肤正常，右侧膝关节皮肤温度较凉。双膝关节肿胀变形。证属肾虚寒湿痹阻经脉。治以祛寒除湿，补肾舒筋通络。温针灸双侧肾俞穴、右内膝眼、右外膝眼、右阳陵泉、右足三里。针刺手法平补平泻，针刺后针柄插艾条温和灸，留针30 min，每日1次。 针2次后活动受限缓解，继针5次后右膝关节活动有轻松感，右膝活动较前范围增大，症状明显缓解出院。

案2 赵某，女，66岁。间断性左膝关节疼痛1年，加重伴活动受限20 d。患者1年前无明显诱因出现间断性左膝关节疼痛，上、下楼梯时左膝关节疼痛加重，左膝关节有摩擦感，劳累后加重，卧床休息后可稍缓解，未做特殊治疗。近20 d无明显诱因出现上、下楼梯时左膝关节疼痛难忍，呈持续性，不能行走，严重影响日常生活。患者自发病来神志清楚，夜间双小腿酸困、抽筋，以左小腿为甚，纳可眠可，二便常，舌淡苔薄白，脉沉细。查体：左膝关节肿大畸形，局部压痛(+)，左膝关节研磨试验(+)，左膝关节屈伸活动不利，侧方加压试验(+)，左膝关节髌骨两侧凹陷存在，左膝关节皮肤温度正常，左膝关节皮肤颜色正常，左膝关节抽屉试验(-)。膝关节CT检查示：膝关节对位尚可，左膝内侧关节间隙变窄，关节面硬化，西医诊断为左膝骨性关节炎。中医证属肾虚寒侵，经脉痹阻。治以温针灸温阳散寒，补肾通络。取穴：左内膝眼、左外膝眼、左足三里、左阳陵泉、双侧肾俞穴，温针灸，留针30 min，日1次。内膝眼、外膝眼在屈膝位时髌韧带两侧的凹陷处取穴。其中内膝眼向外针刺，外膝眼向内针刺，刺入膝关节囊。针刺辅以艾灸，利用艾叶燃烧产生的热量，通过针灸针传导至关节囊，直达病所，起到温阳散寒、祛湿通络、通利关节的作用，达到“通则不痛”的目的。此为治膝痛之标，经治疗8次后，上、下楼梯时左膝疼痛缓解，左膝活动好转出院。

按：上述2则验案，患者骨痹日久，肾脏虚弱，津液输布失常，筋脉失养，导致湿结于内，聚为肿痛。当此之时，加强肾脏脏腑气化，使水液代谢正常，津液正常输布，方可恢复膝关节正常功能。临床上，艾灸治疗膝骨性关节炎疗效尚佳，被广泛应用于临床。有学者研究发现， 艾灸肾俞、足三里对类风湿关节炎模型大鼠滑膜组织中EPK1/2、Ras、和Raf蛋白表达有影响，能减轻滑膜炎性反应[5]。因此针刺结合艾灸，可缓解所在病位的组织粘连、瘢痕等，改善微循环，加速血流速度，增加穴位血流灌注量[6]，消除无菌炎性物质，减轻水肿，缓解疼痛，恢复膝关节功能。故温针灸肾俞、足三里、阳陵泉，补肾舒筋通络，调动气血生化，加强脏腑气化，肾气足则气化足，气化足则筋柔，筋柔则膝健[7]，此为治膝痛之本。如此标本兼治，补肾通络，加强机体脏腑气化状态，使气血津液正常代谢，膝关节得以濡养，膝关节活动功能得以改善，患者生活质量得以提高。