国医大师夏桂成教授治疗多囊卵巢综合征经验撷萃*

张 娅 胡荣魁

夏桂成教授，全国著名妇科专家，首届全国中医妇科名家，国医大师；夏桂成教授从医七十载，精研《傅青主女科》，提出“经间期”概念，从事“月经周期及调整月经周期节律法”的研究，同时运用“调周法”治疗不孕不育；夏桂成教授深研易学八卦，提出“心(脑)-肾-子宫轴”观点，在诊治不孕症方面收效斐然；他提出“月经周期七期”的新概念，更加深层的拓展了调整月经周期节律的意义和方法[1]。笔者有幸随诊，现将夏桂成教授调治多囊卵巢综合征的临证经验整理如下。

多囊卵巢综合征简称PCOS,是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征[2]，临床症状通常表现为月经紊乱、排卵障碍、卵巢多囊样改变、性激素水平异常、痤疮、多毛、肥胖以及黑棘皮等[3]。月经紊乱，大多表现为月经后期、经量过少、闭经、崩漏等。中医学中并无PCOS病名，现代医家通过概括归纳患者的临床表现与病机特点，将其归属为“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等证[3]。

PCOS病因多样，病机复杂，临床诊治困难重重，各医家在病因病机及诊治思路上均有其见解，目前病因学说主要有肾主生殖学说、冲任失调学说、天癸失序说、心-肾-子宫轴学说、肾气-天癸-冲任-胞宫轴失衡说、情志致病说等。病机多责之为肾虚、肝郁、脾虚、冲任失调、天癸失序，痰瘀胞宫等，证型多有肾虚型、肝郁型、痰湿型、血瘀型及一系列复合证型等，但这些证型与临床实际的辨证施治尚有一定程度的脱节，值得进一步探讨。国医大师夏桂成教授凭借多年临床实践，将易经融入医学，应用太极后天八卦理论，坎离与心肾的关系，创立“心(脑)-肾-子宫轴”理论[4]，并结合补肾调周法，顺应月经周期中七期的动态变化，恢复心(脑)、肾、子宫的正常生理功能，在此基础上，结合临床经验，夏桂成教授提出对PCOS的新的见解。

PCOS的病理本质为心(脑)-肾-子宫轴失衡，肾中阴阳消长转化失常，此为月经周期紊乱的重要病因病机。夏桂成教授认为，在调控月经周期四期阴阳消长转化演变的过程中，心、肾、子宫是处于一个协调而又主导的地位。心为君主之官，肾为生殖之本，心主动，主泄，肾主静，主藏，心肾相交是阴阳转化的前提。子宫者，奇恒之腑，在心肾的调节下发挥其藏泻的功能。行经期重阳必阴，阴阳变化剧烈，需赖心之动，心气下达促进子宫排泄有余，实现阴阳的转化。经后期阴长阳消，为阴长之时，以肾藏为主，心宜静不宜动，子宫藏而不泻以助阴长。经间期重阴必阳，有赖于心(脑)主宰调控之下冲任气血的升降活动来完成，子宫行泻的功能，排出精卵，让位于阳。阴阳动态转化，经前期阳长阴消，阳长为主，需癸水之阳充足，并赖心阳之资，子宫藏而不泻以促阳长阴消。心(脑)、肾、子宫协调配合，在心肾相交的基础上，共同维持女子月经周期的阴阳变化。但是在整个消长变化周期中，阴阳始终保持相对平衡的状态，阴偏胜、偏衰或者阳偏胜、偏衰均会导致病理状态的产生。

夏桂成教授认为，从太极阴阳圆运动的角度观之，经后期阴长运动失常为PCOS主要的病理阶段，主要归咎于肾阴、癸水不足，卵子不能发育成熟，阴虚日久及阳，阳虚则痰瘀蕴阻，卵巢呈多囊样改变[5]。PCOS患者由于阴精不足，以致长期处于经后期，阴长运动不及，肾阴、癸水难以达到重阴，重阴转阳不利，从而导致心(脑)-肾-子宫轴失衡，女性生殖节律失衡，月经周期紊乱。以下将着重从病因病机、治则治法及心得体会等3个方面详细论述。

1 病因病机

夏桂成教授认为该病的病机关键是心肾失济、肾虚痰瘀、肾虚为本，心肾失济为病机枢纽，痰浊、瘀血为标，本虚标实相兼为病，且标重于本。

1.1 肾虚为本《素问·六节藏象论》有云:“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”[6]。张景岳在《景岳全书》中提出：“经候不调，病皆在肾经”[7]。《中医妇科学》中曾言：“经原非血，乃天一之水，出自肾中”[8]。《傅青主女科》提出“经水出诸肾”“经本于肾”，可知月经失调诸症，病之根本在于肾。PCOS所表现的月经周期失调，关键在于肾中阴阳消长失衡。由于肾虚阴亏，癸阴之水不足，阴不足故精卵不熟，津液乏少，锦丝状带下难现，阴阳不能顺利消长转化，久病阴虚及阳，阳虚则痰瘀壅阻，阴虚则心肝气郁，郁久化火，扰乱冲任，冲任气血失常，故月经失调或不得孕育[9]。究其病之根本，在于肾中阴阳消长转化失衡，经后期阴长不足，以致经间期重阴不能必阳，最终导致月经周期节律失常，衍生诸症。

1.2 心肾失济为病机枢纽《慎斋遗书》描述：“心肾相交，全凭升降。心气之降，由肾气之升，肾气之升，又因心气之降。夫肾属水，水性就下，如何而升?盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至心，则生心中之火，心属火，火性炎上，如何而降?盖因火中有真阴，故亦随阴降至肾，则生肾中之水，升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也，真阴真阳者，心肾中之真气也”[10]。肾水上济，心火下降，心肾相交，水火既济，精神合一即阴阳升降运动的统一，同时贯通子宫，形成月经周期生殖的节律。心肾为阴阳平衡的一个重要轴心，纵观女性生理病理特点，其最大特点在于具有周期节律性的月经，周期性的月经排泄是体内阴阳平衡的体现。

《素问·评热病论》中指出：“月事不来者，胞脉闭也，胞脉者属心，而络于胞中，今气上迫肺，心气不得下通，故月事不来也”[6]。《冯氏锦囊秘录女科精要》指出：“妇人经闭不行者，或因劳心过度，心火上行，不得下通府脉，是以月事不来者”。又曰：“思虑无穷皆难有子，盖心主神，有所思则神驰于外，致君火伤而不能降，肾主智，有所劳则智乱于中，俾肾亏而不能升，上下不交，水火不媾，而能生育者，未之有也”[11]。心火不得下降，肾水不得上济，上下不交，心肾失济，阴阳流转不能往复循环，体内阴阳失衡，故心(脑)-肾-子宫轴失衡，月经周期节律失常，出现月经紊乱、不孕等症。

1.3 痰浊 瘀血为标《女科切要》云：“肥人经闭，必是痰湿与脂膜壅塞之”[12]。《医宗金鉴》亦有记载：“女子不孕之故 ……因体盛痰多脂膜壅塞胞中而不孕”[13]。《丹溪心法》云：“若是肥盛妇人，禀受甚浓，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫”[14]。PCOS患者大多伴有体格肥胖、毛发旺盛、闭经的现象，这是痰瘀蕴阻的表现。体内津液代谢失常，湿浊内停，令阳气凝滞不达，阻遏脾气，湿浊凝聚生痰化瘀，阻滞血脉是痰瘀致病壅塞胞宫的结果。夏桂成教授认为痰浊、瘀血只是一种表观现象，根本原因还在于肾虚阴弱、癸阴之水不充。

关于痰浊的生成，《黄帝内经》云：“痰之本，水也，源于肾”[15]。王节斋亦云：“痰之本，肾也”。赵献可《医贯·痰论》中称：“节斋论痰，首揭痰之本于肾，可谓发前人所未发”[16]。张景岳承其说，提出：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。盖脾主湿，湿动则为痰，肾主水，水泛亦为痰，故痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”[7]。明确提出凡是痰证，皆与脾肾相关，且肾为本，脾为标。

关于瘀血的生成，王清任《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀”[17]。瘀血的生成与肾虚密不可分，肾为脏腑阴阳之本，其内寓元阴元阳，阴平阳秘，精神乃治，人体方能维持正常的生理机能。肾气亏虚，气虚则无力行血，冲任血行迟滞而成瘀；肾阳不充，温煦乏源，血脉不得温养，血寒而凝结成瘀；肾阴亏损，虚热内生，内热灼血伤津，血稠而黏滞成瘀，故肾虚可致瘀。

夏桂成教授认为，肾虚为基本病机，心肾失济为病机枢纽，痰浊、瘀血为病理产物。肾虚阴弱，癸水不充，生精乏源，以致肾中阴阳消长转化失衡，肾水失于上济，以致心火偏亢，亢盛之心火难以下达，心肾失于交济；盖肾主水，肾虚水泛，化痰生饮；日久阴虚及阳，肾中阴阳皆虚。肾阳不足，气化失职，开合失司，而致清津不得运化，浊液不得排泄，水湿停积，而为痰浊[18]。肾阳亏虚，不能温煦血脉，则血寒成瘀；肾阴亏虚，内生之虚热灼伤血脉，则血热为瘀；同时脾胃位居中焦，脾失升清，运化不利，胃失降浊，脾胃失于中焦斡旋之职，气血津液失调，体内代谢产物堆积，从而凝痰生瘀。日久则痰瘀互结，阻碍胞宫气血津液运行，发为月事不调及不孕。

2 治则治法

2.1 分型论治夏桂成教授指出本病在临证施治时应具体分为青春期和育龄期2个不同的阶段。青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复周期为根本。育龄期以助孕为要，调经意在种子。青春期的调经及育龄期的生育均须调周。此病证的主要证型是心肾失济-肾虚痰瘀证，实际上肾虚者包括多种原因，阴虚尤为重要，阳虚亦有之，且阴虚日久，势必及阳；且心(脑)-肾-子宫轴紊乱，必然有心肝因素，即心肝气郁、心肝郁火；而心肝气郁者，又必克伐脾胃，肝郁脾虚，痰脂蕴阻。因此，夏桂成教授提出临床在心肾失济-肾虚痰瘀主证型下，还有偏阴型、偏阳型、偏心肝气郁、偏郁火、偏脾虚痰湿、偏肝郁湿热之不同，而且程度上也有重、中、轻之分，必须分而调治。

肾虚痰瘀型当补肾化痰、活血调经，治以补肾化痰汤；偏阴虚型当滋阴清心、益肾调经，治以杞菊地黄汤合越鞠丸；偏阳虚型当滋肾助阳、化痰调经，治以苁蓉菟丝子丸合苍附导痰汤；偏心肝火旺型当滋阴宁神、清心调肝，治以钩藤汤合越鞠丸；偏肝经湿热型，当滋阴补肾、清肝利湿，急则治标，先丹栀逍遥散，然后治本，用归芍地黄汤；偏痰脂蕴阻型，当急则治标，化痰除湿；缓则治本，滋阴健脾；急则治以防风通圣丸或苍附导痰丸，缓则健脾滋阴汤。

2.2 调周论治夏桂成教授根据月经周期生理病理特点，将传统月经周期的四期调整为七期，即行经期、经后初期、经后中期、经后末期、经间排卵期、经前期、经前后半期。夏桂成教授认为补肾调周法顺应了月经周期中阴阳消长的变化，是治疗PCOS的关键之一。从月经周期演变来说，PCOS患者始终处于经后期。要纠正PCOS的这种病理状态，夏桂成教授提出在补肾调周的基础上，必须重视经后期的调治。时经后初期，尚无带下，阴精不足，当养血滋阴，选用六味地黄汤合四物汤，取“静能生水”之意，以阴药滋阴；经后中期出现少量带下，提示阴长运动已进入静中有动的时期，应在滋阴的基础上联合促动，同时结合PCOS患者多痰湿的特点，选用滋肾生肝汤；经后末期带下量增多，或现少量锦丝状带下，表明阴长运动已达到较高水平，当阴阳并重，选用阴阳并补汤；经间排卵期，重阴不能必阳，气血活动不能达到氤氲状，在侧重补阴的前提下适量加用补阳之品，佐以活血促转化，补肾活血，重在促新，选用补肾促排卵汤；经前期阳长阴消，是阳长运动的重要时刻，当补肾助阳，扶助阳长，选用毓麟珠；经前后半期，重阳维持期，当助阳理气，补理兼施，选用毓麟珠合越鞠丸；行经期重阳必阴，除旧生新，当活血调经，重在祛瘀，选用五味调经散合越鞠丸。

在临床诊治中，PCOS患者通常以月经周期紊乱为主要临床表现，始终处于经后期，因此夏桂成教授在临证时十分注重调周论治，重建患者规律的月经周期。同时在调周论治的基础上结合分型论治，依据证型偏重，程度深浅精准调整用药，将调周论治与分型论治有机的结合起来，收效显著。

3 心得体会

3.1 交通心肾 燮理阴阳是治疗之关键心(脑)-肾-子宫轴为女子生殖轴的核心，中焦脾胃位于心肾之间，为太极阴阳圆运动之枢纽，升清降浊，斡旋枢机，为后天资血之源；肝肾同居下焦，精血互资。夏桂成教授提出周期学说要同心-肾-子宫生理轴相结合，心肾交通是阴阳消长转化运动的关键所在；心肾相交，任、督脉方能协理平衡阴阳，保持消长转化运动在阴阳相对性平衡的条件下进行。《慎斋遗书》曰：“故欲补心者，需实肾，使肾得升，欲补肾者，须宁心，使心得降”[10]。故夏桂成教授提出：“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实”。阴阳失衡通常与心火失降相关，火动则阴伤，静则火降，火降则阴复，同时心肾合治，通过调理心、肾、子宫参与排卵前的气血阴阳活动而有助于排卵。心肾相交，才能维持肾阴的充实，推动阴阳运动的平衡发展，使之在“静”的前提下恢复肾阴，调达心气，提高肾阴水平，有助于血气活动而促排卵。

3.2 用动静观指导滋阴补肾调治经后期经后初期是阴长运动的初始阶段，PCOS患者通常阴精匮乏，以致经后期延长，故治疗重在滋阴养血，目的在于养精卵。前人常道“静能生水”，故滋阴当在“静”的基础上应用，不能用滑窍耗阴之品如川芎、当归，尤其是肾虚癸水偏弱者，尽可能避免使用外散滑窍等动耗之品如泽泻、车前子、柴胡、瞿麦等。强调“静”则必重视收敛固藏，用药时需加入五味子、煅牡蛎、金樱子、炒芡实等固涩滋肾之品；临证时多强调宁心安神，凡见有烦热火动者必加青龙齿、莲子心或酸枣仁、黄连、黛灯心等药。PCOS患者大多伴有多脂体胖、毛发粗重，此是痰湿蕴阻的表现，究其根本，还在于肾虚阴弱、癸水不足，故经后初期痰湿偏重者，亦只少予化痰利湿之药，如广陈皮、广郁金、茯苓等，取其性味平和，用量亦须轻。经后中期阴长运动已进入静中有动的时期，此时需滋阴结合促动。促动主要体现在3个方面：①需助阳：阳主动，应加入肉苁蓉、川续断、菟丝子助阳促动，且阳生阴长，以扶助阴长至更高的运动水平；②需疏肝：疏肝解郁，肝气条达，气机得以运动，选用柴胡、广郁金、荆芥等品；③需活血：小剂量活血药可滋阴血的生长，亦可推动阴长的运动，如赤芍、红花、山楂等，用量宜轻，阴虚明显者当慎用。PCOS患者绝大多数伴有不同程度的痰湿病变，因而需要结合化痰燥湿的药物，由于经后初期，在静能生水的治疗要求下，可以不用或少用化痰湿药物，进入到经后中期，阴静而动，就需要结合化痰湿药物。

4 典型医案

朱某，女，21岁，学生。2017年8月21日初诊。主诉：月经稀发。既往月经紊乱，周期5～6/28～200 d。月经史：初潮15岁，5～6/28～200d，量中，血块少，偶有痛经。婚育史：0-0-0-0。B超：双侧卵巢多囊样改变。LMP：2017年7月30日，量中，血块少许。现症：刻下第22天，BBT未测，白带不多，腰酸不著，夜寐安，大便尚调，余无不适。2017-08-01南京中医药大学附属医院性激素：T：92.34 ng/AL，E2：47 ng/L，LH：21.36 mIU/ml，FSH：6.93 mIU/ml，PRL：4.7 ng/ml，舌红，苔腻，脉细弦。按经后中期论，方用滋肾生肝饮。处方：丹参 10 g，炒白芍10 g，怀山药 10 g，山萸肉 10 g，炒川续断10 g，怀牛膝10 g，制鳖甲10 g，茯苓、茯神各10 g，钩藤10 g，合欢皮10 g，炒苍术、白术各10 g，广陈皮6 g，莲子心5 g，荆芥6 g,麦冬10 g。共12剂。

2017年9月15日二诊。LMP：2017年7月30日，现症：刻下第46天，BBT未测，白带不多，腰酸不著，夜寐欠安，大便尚调，余无不适。经后中期论治，滋肾生肝饮加钩藤助阳，拟宁心滋阴助阳法。处方：丹参 10 g，炒白芍10 g，山萸肉9 g，茯苓、茯神各10 g，钩藤(后下)10 g，莲子心5 g，合欢皮10 g，炒枣仁15 g，炒川续断10 g，菟丝子10 g，制龟甲10 g，怀牛膝10 g，广郁金10 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g，炒苍术10 g。共12剂。

10月3日三诊。LMP：2017年10月2日，量少，现症：刻下第2天，腰酸隐隐，乳胀略有，面部痤疮，夜寐欠安，学业压力大，大便正常，舌红苔腻，脉细弦。按经期论治，方用越鞠丸加五味调经散加减，处方：炒苍术、白术各10 g，醋香附10 g，丹参10 g，赤芍10 g，广木香9 g，合欢皮10 g，炒川续断10 g，茯苓、茯神各10 g，益母草15 g，泽兰10 g，肉桂(后下)6 g，川牛膝10 g，广陈皮6 g。共7剂。

10月20日四诊。LMP：2017年10月2日，量少，7 d净，现症：刻下第19天，白带略有，未见拉丝，面部痤疮，腰酸无，夜寐安，大便正常，舌红苔腻，脉细。经后中期，拟滋肾生肝饮合钩藤合香砂六君子汤，处方：丹参 10 g，炒白芍 10 g，山萸肉 9 g，茯苓、茯神各10 g，炒川续断 10 g，菟丝子10 g，生白术10 g，广木香6 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g，钩藤10 g，合欢皮10 g，莲子心5 g，怀牛膝10 g，炒枣仁15 g，制苍术10 g，广郁金10 g。共14剂。

11月13日五诊。LMP：2017年11月1日，量中，色红，血块少许，痛经不著。现症：刻下第13天，面部痤疮较前改善，腰酸无，夜寐安，大便正常，舌红苔腻，脉细弦。按经后中期论治，滋肾生肝饮合越鞠丸合钩藤汤，处方：丹参 10 g，赤芍、白芍各10 g，怀山药 10 g，山萸肉 9 g，钩藤(后下)10 g，莲子心5 g，合欢皮10 g，炒川续断 10 g，怀牛膝10 g，制鳖甲(先煎)10 g，广郁金10 g，广陈皮6 g，炒荆芥6 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草(包煎)1.5 g，炒苍术10 g。共12剂。

11月26日六诊。LMP：2017年11月1日，量中，色红，血块少许，痛经不著。现症：刻下第26天，乳房略胀，腰酸不著，白带偏少，上周见拉丝，夜寐欠安，易醒，晚睡，大便尚调，纳可，舌淡红苔腻，脉细弦。按经前后半期论治，方用毓麟珠合越鞠丸合钩藤，处方：丹参10 g，赤芍、白芍各10 g，山萸肉9 g，茯苓、茯神各10 g，炒川续断10 g，钩藤(后下)10 g，莲子心5 g，炒酸枣仁20 g，合欢皮10 g，鹿血晶1 g，鹿茸6 g，制桂枝9 g，制香附10 g，滑石(包煎)8.5 g，甘草1.5 g。共7剂。

其后按以上周期疗法共调治1年余，月经周期规律，后2019年复查性激素：T：79.02 ng/dL，E2：54 ng/L，LH：6.06 mIU/ml，FSH：6.51 mIU/ml，PRL：7.85 ng/ml，P：0.32 ng/ml。

按：该患者属PCOS，患者年纪尚轻，学业压力大，平素熬夜较多，久而久之肾阴亏损，生精乏源，故月经稀发；初诊、二诊时属经后中期，阴长运动处于静中有动时期，当滋阴结合促动，故选用滋肾生肝饮。加用钩藤宁心助阳，拟宁心滋肾助阳法，滋阴为主，佐以助阳，兼予清心安神；川续断、菟丝子此类助阳药的加入，以阳助阳，促进阳生阴长。三诊处于经期，故予五味调经散加越鞠丸，祛瘀生新的同时加入疏肝解郁之品，推动气机运动。所谓“留得一分旧瘀浊，影响一分新生机，也影响一分重阳转阴”[18]；患者平素压力较大，面生痤疮，舌红苔腻，脉细弦，偏于心肝火旺之象，前人道“女子以肝为先天”“经前以理气为先”，故后续诊疗重视疏解调畅肝气、滋阴宁神、清心调肝，同时嘱患者规律生活作息。医家李时珍云：“妇人，阴类也，以血为主”[19]，《景岳全书·妇人规》亦提到：“妇人所重者在血，血能构精”[7],故经前期时，予毓麟珠益气养血，补肾益精，加入鹿血晶、鹿角片血中补阳，肝肾同补，更增助阳之功。以此调理数个周期，重建患者正常的月经周期。

5 小结

国医大师夏桂成教授从医七十载，临证经验颇丰，结合补肾调周法及“心(脑)-肾-子宫轴”理论，提出治疗多囊卵巢综合征的新见解，临床上重视交通心肾，燮理阴阳，尤其注重经后期的调治，用动静观指导滋阴补肾调治经后期，将调周论治与分型论治有机的结合起来，同时注重生活方式的规律及患者心理的调治。本文浅析夏桂成教授临证经验，以飨同道。