健康教育影响糖尿病足患者依从性的研究进展

叶莹 韩辉武 许景灿 吴辽芳 李欣仪 罗文静 赵楠 周秋红

糖尿病足是糖尿病最严重的并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，其中，糖尿病足溃疡（DFU）是糖尿病足最主要的临床表现。糖尿病足发病率高，全球每年约有400 万糖尿病患者发生DFU，平均每20 s 就有1 例糖尿病患者发生截肢[1]。糖尿病足预后很差，DFU 患者年死亡率为11%，截肢率更是高达22%[2]；截肢患者5 年病死率高达50%~68%，甚至高于大部分癌症患者5 年病死率[3]。糖尿病足治疗困难，费用高昂，给患者、家庭及社会都带来极大负担。在发达国家，糖尿病足占用了12%~15%的糖尿病医疗卫生资源；而在发展中国家，糖尿病足费用占比高达40%[4]。研究显示我国糖尿病足患者次均住院费用已超过2.18 万元[5]。纠正可改变的危险因素可以有效预防糖尿病足，措施之一是通过健康教育干预提高糖尿病患者足部护理的依从性，从而促进患者自我管理能力的提升[6]，达到预防糖尿病足的目的。糖尿病教育还被推荐为所有DFU 患者的基本治疗措施[7]，可提高患者的知识水平和改善足部自我护理行为依从性，降低糖尿病足溃疡的发生率和截肢率[8]。为了防止糖尿病足的发生、发展及复发，健康教育应尽早开始并持续进行，以提高患者自我管理行为的依从性，巩固与强化健康教育的效果，确保健康教育的有效性[9]。安颖[10]研究发现系统的健康教育可有效降低患者的血糖水平、降低糖尿病足的发生率,提高患者的生活质量。葛华英等[11]研究发现，糖尿病知识及足部健康教育能有效改善糖尿病足高危患者的足部自我管理行为。系统的、持续的教育性干预对于糖尿病足预防和治疗是很有必要的。然而，国内目前暂无关于该方面的综述或证据总结。因此本文主要对现阶段国内外常用的糖尿病足患者护理依从性评估工具及促进糖尿病足患者护理依从性的健康教育干预方法和模式进行总结，旨在为今后进一步改善糖尿病足健康教育效果、提高患者自我管理的依从性提供实践依据。

1 国内外评估糖尿病足患者护理依从性的常用工具

护理依从性在预防糖尿病足溃疡中发挥着重要作用[12]，健康教育能有效提高患者的依从性。评价健康教育的效果常采用依从性这个指标，但目前缺乏专门评估糖尿病足患者护理依从性的工具。目前国内外评估糖尿病足患者依从性的常用工具有：

1.1 Morisky 用药依从性问卷

Morisky 等[13]在4 条目自我报告式服药依从性问卷的基础上编制的8 条目Morisky 服药依从性量表（MMAS-8）虽然一开始应用于高血压，但其具有较高的信度、效度，被翻译为多国语言并广泛应用于各种疾病领域。王英瑞[14]、陈珊[15]均采用中文版MMAS-8 评估糖尿病足患者的依从性，以探究健康教育对依从性的影响。

1.2 糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）

该量表是由Toobert 等[16]在先前研究的基础上发展而成的修订版量表。SDSCA 修订量表更加方便简洁，易于作答和计分，具有良好的信效度，特别是还补充了糖尿病足专项护理的维度，并且除成人糖尿病患者外已成功用于未成年糖尿病患者；但其推荐版量表不包含特定的用药和饮食方面的内容。孙文雅[17]通过SDSCA 量表评估糖尿病足患者的自我管理行为能力和治疗依从性。

1.3 诺丁汉足部护理评估（NAFF）量表

NAFF 是用于评定糖尿病患者足部护理行为能力的量表，相比SDSCA 量表，该量表可以对DFU 前期症状的处理行为能力进行评价，但由于其条目较多，要求评价者具有较高的专业水平。Baba 等[18]将NAFF 中的问题进行简化，用以评估接受教育干预后糖尿病患者的足部护理行为。李静等[19]在2015年汉化的中文版NAFF 量表较好的信效度，适合在我国2 型糖尿病足高危患者中推广应用；黄翠英等[20]在研究中采用中文版NAFF 量表评估糖尿病足高危患者的依从性和足部护理能力。

1.4 自制问卷

孙淑岩等[21]采用自制的糖尿病患者依从性问卷，对糖尿病足患者进行调查并评估患者的依从性，调查问卷包括服药依从性、饮食依从性、运动依从性和自我监测依从性4 个方面共20 个问题。刘京等[22]采用自制糖尿病依从性调查问卷对糖尿病足患者进行调查，共22 个条目，包括药物、饮食、运动、自我检测、定期复查等维度；以44 分为界，总分低于44 分为依从性差，超过则为依从性好。付海燕[23]采用Likert4 级计分法对糖尿病高危足患者的运动情况、饮食控制、服药依从性、自我血糖监测、足部日常护理、低血糖预防及处理等6 部分的依从性进行评分。根据总分将依从性分为完全依从（12~18 分）、部分依从（6~11 分）和完全不依从（＜6 分）3 个等级。

2 提高糖尿病足患者依从性的健康教育干预模式和方法

不同的健康教育内容、方式和计划都被证明可以改善足部问题和足部自我保健水平[15]。糖尿病足健康教育的内容多种多样，Viswanathan 等[24]的研究中健康教育内容包括提供个体咨询、图片示例、足部自我检查、正确修剪趾甲等；Ren 等[25]根据糖尿病足发生的机制，设计了主要包括疾病知识个性化教育和足病护理指导的健康教育内容。同样健康教育的干预模式和方法也有很多，具体总结如下：

2.1 知信行理论模式

“知信行”理论模式是改变人类健康相关行为的模式之一，其中知识、态度和行为之间存在递进关系，知识是改变态度和行为的基础，而信念和态度又是改变行为的动力[26]。医护人员应用此模式可以将认知、态度与行为三者结合起来，较为系统的对患者实施健康教育，在获取知识、产生信念以及形成行为三个连续过程中提高患者的知识掌握水平、转变患者的信念与态度，从而更好地将健康教育内容转化为足部护理行为，积极主动地进行自我管理[27-28]。缪玲玲等[29]研究发现在糖尿病足高危患者中开展知信行模式健康教育可使患者提高疾病相关知识知晓情况，规范自我管理行为，从而有效预防糖尿病足溃疡的发生。孙金姗等[30]采用自行设计的知信行问卷对糖尿病足患者进行调查，发现基于知信行理论模式的健康教育可提高糖尿病足患者的依从性，提高疾病认知水平和自我管理行为。有研究指出[31]，采用包含健康教育的知信行护理干预可以有效控制糖尿病患者的血糖，提高自我效能水平，但其对患者依从性的影响并不明显，还有待进一步研究。

2.2 回授法健康教育模式

回授法也被称作“Teach-back”法、回馈法等，即在对患者进行健康教育后，让其用自己的语言表达对教育内容的理解，如果患者尚未理解教育内容或出现理解错误，医务人员再次进行教育强调，直至患者正确掌握所有信息[32]。有学者指出[33]，常规的健康教育模式不能及时有效地评估患者对宣教内容的理解和掌握程度，而基于回授法的健康教育恰恰弥补了这一不足。李永洁等[34]研究发现，将回授法应用到糖尿病高危足患者健康教育中，可以有效提高患者足部护理知识水平和足部自我护理行为。目前国内对回授法的研究尚处于初级阶段[35]，很少有研究者将回授法应用于糖尿病足溃疡患者的健康教育中开展相关研究。同时，随着出院时间的延长，健康教育提升糖尿病患者足部自我护理行为的效果会受到不同程度的影响，仍需加强出院后的延续护理，以强化患者足部护理行为，预防糖尿病足的发生与进展。

2.3 个体化教育模式

个体化的健康教育是针对患者的个体差异，在常规健康教育的基础上结合患者整体病情和其他实际情况，与患者充分沟通交流后共同制定的。即由糖尿病专科护士“一对一”针对性的，基于患者不同情况、尊重其个人意愿、生活习惯等实施个体化健康教育，该方法得到了患者的认同和坚持[36]。随着生物-心理-社会医学模式向着以患者为中心的转变，健康教育也越来越向着以患者为中心的方向发展。目前个体化的健康教育已广泛地应用于糖尿病足患者，并取得了良好的效果。有研究[21,37]对糖尿病足患者实施个体化综合护理干预，发现健康教育不仅能够提高患者知识掌握水平和治疗依从性，还可提高糖尿病足治疗效果，降低糖尿病足致残率及改善患者生存质量。刘京等[22]研究发现，接受针对性护理的糖尿病足患者在出院时及出院后3 个月的治疗依从性、足部自护知识水平评分均高于对照组。

2.4 品质管理圈模式

临床上通过开展相关的品质管理圈活动,包括健康教育在内的护理质量得到持续改进，护患关系变得更加和谐紧密，糖尿病患者健康教育依从性得以提升。程丹丹等[38]采用自制的调查问卷，发现在糖尿病足护理实践中开展品管圈活动可以提高患者的疾病知晓率、健康教育的依从性、效果和患者的满意度。汤明明等[39]研究发现品管圈活动能提高糖尿病足溃疡高危患者的治疗依从性,提高血糖控制达标率, 减少足部溃疡的发生率。

2.5 依托互联网+技术

互联网技术现广泛应用于糖尿病患者的个体化健康管理中，“互联网+”依托大数据、人工智能、移动监测等技术，不受时间和空间限制，可实时、快捷、个体化地满足糖尿病患者健康管理的需要，使患者得到及时的糖尿病教育和防治指导[40]，提高治疗依从性，有效预防糖尿病足的发生及发展。有研究显示，与借助手册进行健康教育相比，患者更愿意采用互联网式的教育干预[41]。远程医疗[42]还能促进专业医务人员之间的合作、能够更便捷的对患者进行教育和对初级医务人员进行培训,在糖尿病足溃疡患者中具有应用价值。Pereira 等[43]研究发现基于网络的健康教育干预更便捷、经济、有效，它能提供更多有效的教育和信息，对患者更具有吸引力，有助于提高糖尿病患者的治疗依从性和健康相关行为。徐矫[44]研究发现在常规护理的基础上采用延伸性护理小组联合“互联网+”方式进行干预，能够有效提高糖尿病足患者对疾病的认知水平、用药依从性和自我管理能力。微信是目前普遍使用的通讯工具。基于微信的延续性护理可有效提高糖尿病足患者的依从性，进一步提升自我管理行为与自我效能,从而有效预防足溃疡的发生[45]。对于农村的中老年糖尿病足患者，研究发现通过微信可以更好、更便捷地对患者进行健康教育，有助于提高患者的依从性，预防病情恶化[46]，但该研究纳入研究对象时选择了会使用微信者，而很多农村中老年患者可能没有智能手机，或者不会使用微信，并且可能家中网络信号覆盖不好，这些都阻碍了互联网技术在农村地区的应用。未来还需要进一步进行“互联网+”技术的推广和应用研究，以造福广大患者。

2.6 其他健康教育辅助工具

2.6.1 采用足部护理箱 足部护理箱中含有足部日常检查和护理所需的基本用物，医务人员能够配合实物进行健康宣教，更加生动形象，方便患者理解和接受。闰瑞英等[47]研究发现，通过足部护理箱专项糖尿病足部教育，患者能够充分认识到预防糖尿病足的重要性，改变了一些不良习惯，依从性得以提升。足部护理箱形式比较新颖，箱内用物可以帮助患者把握细节，从各方面进行日常自我足部护理，患者还能根据自身情况建立自己的足部护理箱。

2.6.2 看图对话工具 看图对话工具是由国际糖尿病联盟 （IDF）推出的一种新型的、独特的、互动式糖尿病教育方式[48]。看图对话工具生动直观、趣味性强，通过图上已有的画面和知识启发患者独立思考与讨论，患者积极交流想法，参与性强，有助于患者在互动中学习到相关知识并加深印象；该工具还规范了糖尿病健康教育内容，使其有章可循，保证了健康教育的系统性和连贯性[49]。看图对话工具能有效提高健康教育的质量与效果，得到了参与者与辅导员的广泛认可[50]。曹蓉等[49]研究发现将互动式看图对话工具应用于高危糖尿病足患者的健康教育中，能有效提高患者知识水平，提升患者依从性和自我管理行为，同时也提高了患者的满意度。

3 小结

综上所述，近年来国内外已发布多部糖尿病足防治指南，但临床实践中尚缺乏糖尿病足健康教育指南，医护人员难以进行规范和有效的健康教育[51]。目前糖尿病足健康教育有多种方法和模式，能不同程度提高患者的依从性和改善患者的足部问题，但还缺乏科学量化、专门针对评估糖尿病足预防、治疗和足部护理等健康教育效果的依从性评估工具。为了改变目前糖尿病足患者依从性差的现状，临床实践中需要糖尿病足健康教育指南来指导医护人员进行规范有效的健康教育；建议未来进一步设计并验证专门评估糖尿病足患者依从性的工具，便于准确客观的评估患者的依从性水平；同时，构建和完善健康教育的其他质量评价指标，以便更清晰地了解健康教育的实施效果和存在问题等，为持续性护理质量改善提供可靠依据[52]。卫生管理机构应要加强对糖尿病足专科护士及其相关护理人员的规范化培训，重视科学专业知识更新与健康教育水平的提高。在理论研究中，研究人员应从多方面、高视野、深细节等具备现代护理科学标准的研究方法进行现有健康教育模式和方法的融合与改进，不断进行理论改革和创新；在临床实践上，医护人员需要尽早开展持续的健康教育，通过各种方法和途径使健康教育内容更加丰富实用、流程更加标准完善、方式更加多样，形成综合性、延续性、多样化、个体化的健康教育，因人而异采取更加便捷有效的健康教育方法和模式，以提高健康教育效果和患者的依从性，最大限度地改善糖尿病足防治结果，提高患者的生活质量。