后疫情时期公立医院单体多院区发展的实践与探索

—— 陈 江 肖良成 李礼安 罗稚珺 杨 洁 徐纯聪 曾晓静 刘秋生

2020年新冠肺炎疫情暴发，给全国人民的生命安全和身体健康带来巨大威胁。在抗击新冠肺炎疫情战斗中，公立医院发挥了主力军作用，在短时间内集结340多支医疗队、4万余名医务人员驰援湖北。在政府主导下，华中科技大学同济医学院附属同济医院和协和医院等公立医院依据多个独立院区的特有优势，在紧急情况下将分院区快速改造为重症患者收治定点医院，对控制疫情传播，降低病亡率、提高治愈率提供了有力支撑[1]。在此背景下，政府对公立医院规模的发展理念从此前严格控制建设标准、规模，逐步转化为积极探索单体多院区发展模式。2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，明确提出支持综合实力强的公立医院适度建设发展多院区，在发生重大疫情时可以迅速转换功能。目前，单体多院区的发展缺乏规范性指导文件，各地公立医院在单体多院区管理方面有不同的探索。本研究结合实际，探讨后疫情时期公立医院单体多院区发展的难点和管理策略。

1 单体多院区管理模式现状

目前，单体多院区的发展模式多样，新建、兼并、托管等形式并存[2-3]，如笔者所在医院新建南沙院区，是兼并原广州市黄埔区人民医院建立的东院区，并托管惠州市中大惠亚医院。现有研究对医院管理模式的分型有两种标准：一种是按照是否是共同法人代表，将单体多院区的管理模式分为了扁平化、层次化、混合型，其中扁平化是各院区独立法人，如上海交通大学医学院附属仁济医院南院；层次化是各院区同一法人，如上海长征医院闸北分院；混合型则为两种形式共存，如四川大学华西医院3个院区[4]。这种分型，优势在于标准简单，结构上便于区分，但是不能完全体现单体多院区管理的实质和具体形式。如同一法人下的分院区管理实际上为托管，虽为同一法人，但分院区的行政部门设置完全自主，经营管理完全独立，院本部仅为分院提供医疗技术支持和指导，这种管理模式按照上述分类标准名为“层次化”，实为“扁平化”。第二种则是根据单体多院区实际的管理架构紧密程度进行分型，分为松散型、紧密型、混合型[5]。松散型是指院区间具有独立的经营、管理体系，如笔者所在医院托管的惠州市中大惠亚医院；紧密型是指院本部统一管理各分院区，统筹规划全院和各院区的发展方向，全面掌握各院区的人权、财权、事权，如华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区和中法新城院区[6]；混合型则是分院区的部分工作由院本部统一部署、垂直管理，部分工作由于分院区的特异性，如特色专科、实验室、科研平台等，在院本部的统筹下，分院区设置部分专门的部门进行管理，如四川大学华西医院包括成都国学巷本部、温江医疗院区及全托管成都上锦南府医院。这种分型需要了解到单体多院区的具体管理模式，分型较前一种稍复杂，但是能体现实际情况。

2 单体多院区发展的优势

2.1 推动优质医疗资源扩容倍增

在《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》中，对省办及以上综合性医院的规模提出了明确要求，规定床位数一般在1 000张至1 500张内。2019年开始，国家进一步加强对全国三级公立医院的绩效考核工作，将各项经营、管理、质量等指标纳入考核范围，以排名、通报等方式推动公立医院发展模式从规模扩张转向质量效益型。单体多院区的发展，有助于防范政策风险和经济运营风险。一方面合理扩容，通过对各院区发展进行统筹规划，对医疗资源要素进行协调分配，满足床位规定的政策要求，使各分院区的规模均处于合理水平，多院区共同发展使医疗资源的总量得以增加。另一方面是确保优质，开办多院区的医院大多为历史底蕴深厚、综合实力强劲的大型医院。通过建立起院区间畅通的资源要素流动渠道，将院本部优质的医疗资源延伸拓展至分院，可以使多地人民群众便捷享受到优质医疗服务。此外，在医疗资源总量增加的同时，形成多院区小而精的发展模式，有效提高医院的应急机动能力，达到医疗机构在突发公共卫生事件时快速、灵活响应的目标。

2.2 满足后疫情时期平战结合建设的需要

公立医院在抗击新冠肺炎疫情中发挥了中流砥柱的作用，疫情防控工作取得了重大成效。但是，此次疫情也暴露出医疗卫生工作的短板，大多数公立医院在建设过程中缺乏对传染性疾病应急处置的考虑，发热门诊、传染病床位、负压病房、负压救护车等设施缺乏，在突发情况下，平战转换能力弱，普遍难以满足大规模传染病应急处置的要求[7]。且在单体规模较大的医院中，在防控措施不足时，院内交叉感染的风险性将会增加。近年来，SARS、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、埃博拉病毒、新型冠状病毒感染肺炎等传染性公共卫生事件频发，传染病病房建设十分必要。在各分院区的建设过程中，应严格按照《公共卫生防控救治能力建设方案》(发改社会〔2020〕0735号)要求，对已有建筑设施进行改造和配备相应设备，达到平战双用。同时，应预留扩容改造的空间，保障在应急情况下可迅速建立三区二通道，平时可作为普通病房使用，正常发挥经济效益和社会效益；遇到突发传染性公共卫生事件时可以快速实现床位功能转换，为群发性、传染性疾病的应急处置提供有力支撑。单体多院区共同建设，使每个院区均具备快速平战转换的能力，多院区多点连成面，形成网格化疫情防控格局，战时可以根据实际情况将分院区迅速划拨为定点隔离救治医院，提升区域疫情防控整体水平。

2.3 完善大规模应急救治的功能布局

大型公立医院是区域内医疗卫生服务体系的主体，除传染性疾病外，还承担了其他非传染性重大突发公共卫生事件的医疗救治任务，如群体性创伤、烧伤、爆炸伤、重特大化学中毒事故、核辐射紧急事件等的紧急医学救援任务。大规模的应急医学救治，如果缺乏患者分级、分类、分流、转运机制，容易出现医疗挤兑现象，导致轻症患者占用医疗资源，重症患者反而无床可收。单体多院区的发展，在设计过程中可以充分结合城区地域位置、周边环境和人口分布，将紧急医学救援建设纳为分院区优势学科群布局的重要考虑因素。同时，搭建伤患转运平台，畅通各院区之间的转运通道，完善院前洗消、检伤分类等功能，以保障单体多院区在大规模紧急医学救援过程能快速反应、分流，形成大规模院前急救、转运、后续诊疗康复等全链条应急救治体系。以新冠肺炎疫情防控为契机，通过单体多院区建设，完善院区间突发公共卫生事件应急处理协同机制，形成各具特色、高效统一的应急救治医疗格局，为紧急医学救援队伍，特别是不同情境下的应急救援队伍的培养提供摇篮。

3 单体多院区的管理策略

3.1 建立紧密的统筹管理体系

国家层面对于单体多院区的管理尚未出台规范性的指导文件，在摸索过程中各地发展模式和管理架构形式多样。然而，单体多院区管理中普遍存在着松散、紧密性不强、联动力不足等问题。院区间执行的管理制度、工作流程、质量标准不同，并且未建立起紧密的长效沟通机制，导致各院区协作不到位、效率不高。目前，单体多院区的管理模式上，比较常见的是，采用一套领导班子，院本部副院长任分院院长，分院院长参与医院总体发展规划。在全院统一规划的前提下，分院自行制定医院管理细则、各项工作制度。分院中层干部定期参加院本部的院务会，对医院各院区的医疗工作、科研和人才工作、财务工作、研究生招生工作等进行研讨和部署。这种管理模式给予了分院区高度的自治权，使分院区的发展可以因地制宜、灵活创新，但给医疗服务、管理保障、绩效考核等方面的同质化带来了巨大的挑战，不利于医院长远的共同发展。

笔者认为，单体多院区发展的前提应是以一体化的管理架构为基础，紧密型的管理模式为发展方向。单体多院区管理应采用同一套管理体系，不应将不同法人、不同管理体系的院区纳为分院区管理。院本部应统一财权、事权、人权，建立起针对分院区的高效的管理体制。笔者所在医院，院本部与东院之间紧密型的统筹管理体系尚未完全建立，这对于分院区一体化管理带来一定困难。为促进多院区协同发展，在新建的南沙院区中，医院优化了顶层设计，通过垂直管理，设立床位调配中心、患者服务中心等集成式服务单元，建立起紧密型的统筹管理体系，院本部直接掌握着南沙院区的发展与建设。其次，为应对重大突发公共卫生事件，医院筹建了跨院区的应急管理指挥中心，制定了突发公共卫生事件应急处置预案，组织常备应急队伍，针对不同场景应急处置和平战转换等内容定期开展培训和演练。可以预见，在这种管理体系下，分院区的发展将与医院整体规划紧密相连，在保障应急状况下多院区功能顺利转换的同时，实现优质医疗资源扩容。

3.2 打破人才、物资、信息化互联互通的壁垒

由于地理位置、患者疾病谱、薪酬体系、信息化建设程度等方面的差异性，分院区之间医疗资源要素的流动未能完全畅通。新建院区或偏远区域的分院区面临人才吸引力偏低的难题。出于对周边环境、职业前景等方面顾虑，学科技术骨干更倾向于前往大医院院本部，导致分院难以维持同等的医疗技术水平。技术水平同质化程度不高对分院区医院品牌形象带来负面影响，从而间接造成院本部人才虹吸效应。加之，院区间人才流动不通畅，院本部技术骨干不愿去分院，分院区员工对单体多院区一体化认可度不高、归属感不强，院区间的人才分布差距逐渐拉大。

各分院区医疗物资自行管理存在一定弊端。一方面，各院区的医疗设备配置数量不合理，使用效率不高，造成资源浪费[8]。同时，高端设备的成本和维护费用较高，增加了医院的运营成本。另一方面，医保改革以来，国家大力推动医用耗材、药品集中采购，实行带量采购、量价挂钩。单体多院区的发展使医院总体规模扩大，耗材、药品总需求量激增。这种情况下分院区各自采购，总量比全院统一采购低，难以以量换价，达不到降低采购成本的目标。且在突发紧急情况时，院本部对各院区物资分布情况不了解而导致物资低效使用，难以形成合力。

信息化互联互通是实现单体多院区功能布局的重要保障。然而由于信息化建设程度、采用的系统不同等原因，各院区之间存在信息孤岛现象。分院区间的门诊和住院医护工作站、电子病历系统、医技系统、检验系统等系统不能互通，不利于患者在各院区间进行双向转诊。同时，由于数据资源标准化建设程度不同，医院管理者难以对分院区运行情况进行实时掌握、分析和改进，给医疗质量标准化建设和全院绩效考核工作带来困难。

统筹医疗资源要素是提高单体多院区应对突发公共卫生事件能力的关键。在单体多院区建设中，应该结合各院区实际情况，逐一解决限制人员、物资、信息互联互通的瓶颈问题。医院管理者应采取措施促进医学、管理人才在各院区间合理有序流动，对各院区的物资进行统筹采购与分配，并且在各院区使用统一的信息系统。同时为优化医疗资源配置和各院区发展规划，单体多院区发展应结合院本部和分院区专科发展状况、当地医疗资源配置情况和当地常见病、多发病等因素，优化专科布局，促进院本部和分院区优势互补、错位发展，避免医疗资源的浪费。

3.3 逐步推动医疗质量同质化

现阶段情况下，医疗质量存在差异是大多数公立医院单体多院区管理面临的共同问题。在单体多院区管理的研究中，医疗质量同质化是被广泛关注的话题[9-12]。医院本部深厚的历史底蕴和强大的综合实力是常常是广大患者就医的首选，分院区被认为难以保障与院本部同质化的医疗服务质量。事实上，从运行效率和医疗质量来看，部分单体多院区的医院院本部与分院确实在平均住院日、床位使用率、手术患者并发症发生率等指标方面存在差距[13-14]。以笔者所在医院为例，院区间医疗质量还没有充分同质化，医院运行的效率和质量指标等方面还存在差异。如床位周转次数，2020年院本部为39.5，东院为30.9；手术患者并发症发生率，2020年院本部为0.59%，东院为1.63%。为缩小这种差异，部分研究认为多单体院区应该采用统一的医疗质量标准[5-11]，实现服务标准和服务管理的同质化。笔者认为，医疗质量同质化是促进单体多院区协同发展的重要支撑。在各院区人才、物资、信息化互联互通的基础上，对单体多院区的工作流程、质量评价和管理体系、绩效考核导向等方面应该逐步统一，用一把尺子衡量各院区医疗质量。但是，在分院区不同功能定位的背景下，部分医疗指标的差异性可能是客观存在。解决单体多院区医疗质量同质化难题，医院管理者应该积极应对，审慎对待，同时也应辩证分析。

4 讨论

单体多院区发展是推动优质医疗资源扩容倍增的重要战略部署。在后疫情时期，单体多院区的发展在规划、建设和运转过程中，应充分结合大型突发公共卫生事件的应急救治。首先是优化功能布局，院区间可错位发展，形成特色鲜明的应急救治格局。其次是完善管理架构的顶层设计。有学者认为，在新院区发展中应该贯彻一体化建设[14]；也有学者认为应该考虑院区具体情况进行个性化的顶层设计[15]。笔者认为，在探索单体多院区管理的发展路径上，应以紧密型的管理架构为前置基础，统筹规划、紧密合作、精细管理、协同发展，实现院区间医疗资源要素，如人员、物资、信息互联互通，以医疗质量同质化为抓手，提高院区医疗服务能力。另外，多院区应建立统筹的应急指挥中心，加强疫情等突发公共卫生事件应急处置演练，将平战转换纳入多院区定期培训和考核内容，从而实现在推动优质医疗资源扩容倍增的同时，提升医院应对重大突发公共卫生事件处置能力。