半夏泻心汤的组方分析及在治疗痞证中的应用

孙 盈

1 半夏泻心汤的历史沿革及组方分析

医圣张仲景“半夏泻心汤”《伤寒杂病论》曰：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证俱，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤”。此方化裁自小柴胡汤，因小柴胡汤证误下之后，损伤中焦阳气，寒从中生，邪热乘虚内陷，寒热错杂结于心下，致痞满，呕吐不利等[1]。心下即胃脘，脾胃痞塞不通，上下不能交接，气机阴阳升降失常，故运用半夏泻心汤辛开苦降，寒热并用之功以调和脾胃阴阳气机。

半夏泻心汤由黄连、干姜、黄芩、半夏、人参、大枣、炙甘草7味药组成。此方是在小柴胡汤基础上去解表之柴胡，易生姜为干姜，加黄连而成，成为后世和解少阳的典范。取半夏、干姜之辛温。以达开散脾气，驱其里寒，升阳分阴之功；黄连、黄芩性苦寒，苦能下泻胃气，寒能泄热开痞，可降阳升阴。上四味相伍则达辛开苦降、阴阳调和之效。又人参、大枣、甘草甘温益气，补中虚之不足，可通上下而交阴阳。如《医方集解》曾曰:“苦先入心，泻心者，必以苦，故以黄连为君，黄芩为臣，以降阳而升阴也;辛走气，散痞者必以辛，故以半夏、干姜为佐，以分阴而行阳也；欲通上下交阴阳者，必和其中，故以人参、甘草、大枣为使，以补脾而和中”[2]。全方苦辛共用调脾胃之升降，寒热互用和脾胃之阴阳，补泻俱施调脾胃之虚实，诚如《本草纲目》所言：“此皆一冷一热，一阴一阳，寒因热用，热因寒用，君臣相佐，阴阳相济，最得制方之妙，所以有成功而无偏盛之害也”。

2 中气阴阳论证

2.1 辛开苦降 调和阴阳张仲景首创辛开苦降法，将辛温和苦寒2种性味相反的药物配伍，借其辛以散结、苦以降气的作用，用于治疗气机不调，寒热错杂，阴阳失和等疾病。脾胃主中焦升降，为推动阴阳变化之动力。脾属太阴，胃属阳明，全身气机阴阳之平衡皆依赖于脾之升清与胃之降泄。脾为太阴湿土，为运化水湿之主要脏器，不耐湿涝。湿邪性黏腻重浊，脾虚易受水湿之阴邪所困，故脾病多寒。胃为阳明燥土，主受纳腐熟水谷，然胃禀燥而恶燥，常需赖水以济燥。胃易受燥热之害，胃阴每多受伤，故胃病多热。由此可见，脾胃病基本病机不离气机、寒热、阴阳失调之宗。基于此，结合脾胃病病机特点，以辛开苦降、调和寒热阴阳为治则是治疗脾胃病的上乘之选。辛味属阳，具备升浮药之温热上行之属性，善发散升清行气；苦味属阴，具有沉降药之苦寒降泄之属性，善通泄降浊下行。辛苦药味的组用，寓发散之中兼有通降，通降之余亦有发散之理，清阳得以上升，浊阴得以下降，使气机疏通，升降循环复常。另则寒热合用各奏其功，寒能清热，热能祛寒，使辛温散寒而无伤阴之虞，苦寒清热亦无阻阳之弊，两者相反相成，相得益彰，以达寒热调和、阴阳平衡之效[3]。半夏、干姜性温热，味辛，入脾胃二经，主温中祛寒，散中焦之痞结，助脾升发清阳；黄芩、黄连性寒，味苦，主清胃热通胃腑，泄中焦之不利，助胃通降浊阴。苦辛合用，发散之中寓于降泄，通泄之中寓于开散，使中焦气机升降协调，阴阳上下运转复常；寒温并用，寒散热清，清上温下，调脾胃气机之升降、阴阳之虚实，使脾胃升降失常所致之呕吐、下利等诸证自除。四味相伍，复升降、分清浊、调虚实，对证用之，无不奏效[4]。

2.2 调补中焦 扶正祛邪小柴胡汤证误下，致使中阳受损，进一步演变成寒热互结于中焦的痞证。因此，组方用药上当以祛寒、热、湿等实邪为主，但此时中阳已受损，所以本方在以祛邪为主的基础上亦要兼顾扶助正气[5]。方中以人参、大枣、炙甘草为使，意在甘温补气，健脾和中。此三味药既能补脾胃之虚弱，固护正气之本，以助辛散之品迫邪外出；又能祛邪不伤正，防止姜夏燥烈伤阳，芩连苦寒伤阴，祛邪的同时扶正，亦不至于中气壅滞。脾升胃降，当中气复运，升清降浊功能得以正常发挥，心下痞满、吐泻之症亦能随之缓解。在此基础上加甘温补中之药物，意在复中土脾胃受损之气，助中焦之气机顺畅运转。脾充胃健，中气十足，则升降复常，气机顺畅，痞结自消。

3 典型医案

3.1 寒热错杂案阴某，女，46岁。2020年5月12日初诊。患者自诉上腹部胀满不适已逾3年，近10 d症状加重明显。患者平素脾气暴躁、易怒，3年前因饮食不慎后出现胃脘部胀满不适，当时未在意，而后遇生冷之品症状加重，间断口服促胃动力、助消化药物治疗，效果欠佳，病情时有反复；10 d前患者因进食油腻后症状加重，持续不缓解，伴有反酸、嗳气，偶有恶心呕吐，食欲不佳，大便2日一行，质稀。舌质淡，舌体胖大，边有齿痕，苔稍厚微黄，脉弦。辅助检查：电子胃镜提示: 慢性浅表性胃炎。消化系统彩超提示未见明显异常。中医诊断: 胃痞，证型：寒热错杂型；西医诊断: 功能性消化不良。治以辛开苦降，行气健脾为法。方药:姜半夏18 g，黄芩12 g，干姜10 g，黄连9 g，党参15 g，枳实(后下)30 g，紫苏梗10 g，炒莱菔子20 g，郁金10 g，炒白术18 g，陈皮15 g，茯苓15 g，鸡内金15 g，炙甘草6 g。共7剂，水煎400 ml，每日1剂，分2次温服。嘱患者服药期间清淡健康饮食，忌食辛辣、油腻、生冷之品，规律作息。二诊: 胃脘部胀满症状明显缓解，反酸、嗳气症状基本消失，大便成形。守上方继用14剂后，临床诸症皆除。3个月后随访，未再复发。

按：功能性消化不良是以胃、十二指肠神经功能紊乱失调为主的疾病，不属器质性疾病范畴，“胃痞”“胃痛”多为其典型症状。西医给予抑酸、保护胃黏膜、促胃肠动力甚至抗焦虑抑郁药物对症治疗，常可奏一时之效，极易复发，长远疗效不佳。中医辨证求本，对症施治，注重临床辨证，本着因人而宜、因病治宜的个体化原则进行论治。此病悉具“呕、吐、利”三大症状，为典型之半夏泻心汤证，如《伤寒杂病论》所言：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。故以清上温下，寒热并投，行气消胀治之。方用姜半夏、干姜辛温散结除痞，黄连、黄芩苦降泄热消痞，人参、炙甘草甘温顾护中土，共奏调和寒热，调其升降、痞满自消之功。现代研究发现功能性胃肠病多和情志因素密切相关，故加用郁金、紫苏梗、炒莱菔子行气消胀；茯苓、白术可运脾化湿，又可利小便实大便，配伍陈皮、甘草、党参又有六君子之义，意在健脾助运，恢复中焦之气。全方配伍环环相扣，严谨有序，寒温并用，消补兼施，开中焦之痞塞，恢复中焦运转气机阴阳之职能，具有很好的临床疗效。

3.2 肝胃不和案邰某，男，52岁。2021年3月14日首诊。患者半年来胃脘部闷胀不舒，胀时连及两胁，常伴烧心嘈杂、偶有呕吐酸苦水，情绪波动后症状加重。3 d前于南阳市第一人民医院行无痛胃镜检查，报告诊断为胆汁返流性胃炎。今日就诊，诉上腹部烧灼样胀痛，嗳气腹胀，尤以进凉食后及情绪变化时明显。晨起洗漱呕苦水,食欲欠佳，厌油腻，畏寒，身形消瘦，心烦少寐，小便尚可，大便偏干，舌质红，苔黄稍腻、根部白厚，脉弦。中医诊断为胃痞，证属肝胃不和，寒热错杂，胃失和降。治以辛开苦降，疏肝胆和胃气。方选半夏泻心汤合四逆散加减，药物配伍如下：清半夏18 g，党参12 g，干姜6 g，黄连10 g，黄芩12 g，柴胡10 g，枳实15 g，香附10 g，炒莱菔子20 g，甘草6 g，白芍30，山楂10 g，栀子12 g，丹参15 g，虎杖10 g。水煎，日1剂，少量频频温服。7剂服后自觉上腹部烧灼胀感缓解,但仍有晨起恶心干呕，吐少量酸水，寐食转佳。原方去白芍、党参，加佛手12 g，木香10 g，吴茱萸6 g，煅瓦楞子12 g，调整方药后继服7剂，诸症皆轻。后根据具体症状稍作加减，嘱患者饮食清淡，心情舒畅，调理月余后患者无明显不适，复查胃镜反流炎症消失，显示正常。

按：此案病机属肝气旺盛、肝胃失和，寒热错杂结于中焦。患者胃脘烧灼胀闷、恶心吐酸，大便干硬，心烦寐差，热象明显。然食用寒凉后症状反而加重，且身畏寒，故有寒热夹杂之势。方主用半夏泻心汤清上温下，寒热并调，补中焦，消痞塞。中焦脾胃运化开塞，气机升降有序，中气和则阴阳之气自相顺接，胃胀、反酸、呕吐等胃气上逆症状自消。合用四逆散，取柴胡升阳、白芍敛阴、枳实破降之义，解肝脾气郁，透邪外出，调畅气机。方去白芍、党参，防滋腻碍胃，加用吴茱萸，配黄连，意取左金丸之功，煅瓦楞加强制酸除胀之功; 木香、佛手行肝解郁，调和肝脾，理气和胃。查阅近代研究显示半夏泻心汤有明显调节胃肠神经运动，促进肠胃动力，提高幽门开闭功能，有效减少胰胆汁反流入胃内，从而加快胃屏障损伤修复等功能[6]。

4 小结

脾胃居于中焦，为气机阴阳升降之枢纽，若中气虚衰，升降失司，中焦痞结不利，形成痞证，此为半夏泻心汤的病机核心所在。张仲景在《伤寒杂病论》中提出半夏泻心汤为治疗中焦痞证的经典方剂，疗效确切，此方采用寒热互用、苦辛并进、补泄兼施的组方配伍特点，以和其阴阳、调其升降、顾其虚实。中医善用病证结合的辨证方法，着眼于整体全局，临证时审证求因，抓主症，辨病机。故应活学活用，善用古方经方，掌握病机特点，认识到此方的指征不只局限于肠鸣呕利、满而不痛，凡因脾胃虚弱、寒热交杂、升降不调所致临床内科杂症者皆可用之。