药物外敷治疗膝骨关节病的研究现状

吴伟霞 张晓岚 闫小红

膝骨关节病(Knee osteoarthritis，KOA)是骨性关节炎(Osteoarthritis，OA)的一种，亦称为退行性关节炎，或者膝关节增生性关节炎、膝关节骨性关节炎，是一种慢性进行性骨关节疾病[1]。KOA好发于老年人[2]，其发病率与年龄呈正相关，随着年龄增长发病率逐渐增高，在中国KOA发病率为3%～9%[3]。目前针对KOA，西医保守治疗主要以抗炎镇痛、外源性补充关节活性物质为主[4]，口服药物往往具有较大肝肾毒性及消化道不良反应[5]。同时很多学者发现药物外敷对于KOA疗效甚佳，又避免了临床常用的口服与注射制剂入药途径对肝脏与胃肠产生毒副作用，在治疗膝骨关节病方面有其独特的优势[6]。

1 药物外敷验方举隅

1.1 活血化瘀膏天津中医药大学第一附属医院医师李茁，将活血化瘀膏(成分：乳香、透骨草、没药、伸筋草、细辛、蒲黄、姜黄、当归、丹参、红花、肉桂)外敷于KOA患者患膝，脱敏粘膏固定，8～10 h后取下，温开水清洗患处残留药膏。7 d一个疗程。观察2个疗程后检测关节液透明质酸含量，治疗后该指标含量相对治疗前显著提高，研究结果显示总有效率为100%[7]。该研究证明活血化瘀膏其作用机制可能是通过药物局部外敷后渗透于患灶，干预膝关节滑液中透明质酸的水平，减轻了关节滑膜和软骨的炎性反应。

1.2 清热拔毒膏广西中医药大学副教授刘渊[8]，将清热拔毒膏(汉防己、关黄柏、川牛膝、鸡血藤、冰片研粉，凡士林、羊毛脂调配)外敷患膝周围，纱布包裹，保持1 h，每天1次。治疗4周后测量关节滑液中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、基质金属蛋白酶-1含量，研究结果显示如上指标含量相对治疗前显著降低；评价关节疼痛、僵硬、功能活动评分均较治疗前降低；临床疗效总有效率为85.19%，远高于对照组。该研究证明，清热拔毒膏以汉防己为君药外敷KOA患者能改善关节功能、缓解疼痛，其作用机制可能与降低关节滑液中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、基质金属蛋白酶-1含量水平有关[9]。

1.3 通络止痛凝胶北京中医药大学第三附属医院陈谱等[10]进行动物实验研究，家兔KOA造模后，将通络止痛凝胶(成分：桂枝、白芍、桃仁、红花、制草乌、细辛、乳香、没药、牛膝、川椒，结合现代制药技术制成凝胶)作用于家兔患膝，每次用量1 ml，每周3次，连续3周。该动物实验研究结果证明，通络止痛凝胶外敷可以改善KOA家兔模型患膝关节肿胀程度、抑制滑膜炎症、延缓软骨退变。该研究证明，通络止痛凝胶干预KOA家兔有效的机制可能是抑制KOA家兔模型中滑膜炎症，延缓软骨退变，减少KOA模型膝关节液中肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、一氧化氮炎性因子的含量。

1.4 骨炎膏河南省洛阳正骨医院医师刘立平[11]，将KOA患者随机分为2组，对照组予以静脉输液，将锝亚甲基二膦酸盐注射液AB剂充分混合后静置5 min，加入0.9%生理盐水100 ml中静脉滴注；每天1次，10 d为一个疗程，疗程间隔2 d，治疗5个疗程。试验组在对照组基础上予以骨炎膏(成分：土茯苓、当归、红花、紫草、醋炙商陆、泽泻、白芷、天花粉、龙骨、白头翁、大戟醋炙)外敷，取骨炎膏适量外敷患膝并固定，每天1次，每次4 h，7 d为一个疗程，连续5疗程。研究结果显示，试验组的膝评分、功能评分均高于对照组；试验组的疼痛程度、肿胀程度均较对照组降低；试验组的膝关节屈曲度较对照组提高。该方法治疗KOA，可减轻关节疼痛和关节肿胀程度，提高膝关节屈曲度[11]。

1.5 鹤膝膏河北中医学院第一附属医院高天慈等[12]，将鹤膝膏(成分：当归、红花、威灵仙、防风、白芷、制没药、制乳香、姜黄、天花粉、白头翁、泽泻、大戟、商陆、土茯苓)外敷患膝。每日1次，每次6 h，14 d一个疗程，连续治疗2个疗程。研究结果显示，试验组的疼痛评分、关节僵硬评分、关节肿胀评分、关节活动功能评分降低效果均优于对照组；试验组治疗总有效率91.1%，高于对照组。鹤膝膏外敷治疗KOA，可降低关节疼痛程度，减轻关节肿胀、僵硬症状，改善关节功能活动。该研究证明，鹤膝膏其作用机制可能与该药方降低了关节滑液中炎症因子肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1β、白介素-6含量水平，抑制了iNOS/p38 MAPK信号通路，减少了炎症细胞因子一氧化氮的释放，抑制了细胞因子活化及炎症介质增生，具有抗炎、抗氧化、保护软骨细胞作用。

1.6 花椒散剂新疆维吾尔医学专科学校第一附属医院买买提艾力·阿布都赛买提[13]，运用花椒散剂(成分：花椒、洋甘菊、野苜蓿、肉豆蔻、伸筋草、骨碎补、皂角刺、川续断、怀牛膝)外敷治疗涩味黏液质型KOA，将花椒散剂外敷患膝并包扎固定。敷药24 h，隔天1次，连续7次，14 d为一个疗程。研究结果显示，试验组的疼痛评分、关节僵硬评分、关节肿胀评分、关节活动功能评分降低效果均优于对照组。花椒散剂外敷治疗KOA，可降低关节疼痛程度，减轻关节肿胀、僵硬症状，改善关节功能活动。

1.7 金黄膏苏州中医医院吴韶磊[14]将院内制剂金黄膏(成分：大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、苍术、厚朴、天花粉、陈皮、生甘草)外敷于KOA患膝，总有效率为98.5%；湖北中医药大学代亮[15]运用院内制剂金黄膏(成分：大黄、黄柏、姜黄、白芷、天南星、苍术、厚朴、天花粉、樟脑)治疗KOA，每天1次，每次10～12 h，治疗总有效率为95.8%，远高于对照组。研究表明，金黄膏具有清热除湿、活血化瘀、消肿止痛之功效，可改善KOA患者临床症状[14,15]。

1.8 三黄膏长沙市中医医院骨科医师成玉芙等[16]，予以三黄膏(成分：黄柏、黄芩、大黄)外敷KOA患者患膝。每48 h更换一次药膏，连续治疗12 d。结果显示，三黄膏治疗KOA优良率为92.8%，远高于对照组，三黄膏可改善KOA患者临床症状。该研究证明，三黄膏具有清热凉血、消肿止痛之效，有较好抗炎镇痛作用。

2 讨论

2.1 KOA的中医视角《素问·长刺节论》：“病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹”。中医将KOA称为“骨痹”，认为肝肾衰竭则人体筋骨功能减退，将KOA病因归因于年老之肝肾亏虚、外邪侵袭，病机归于瘀血阻络，以补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为治疗原则[17，18]。因此，本文中列举的各验方药物均以活血化瘀为主，利水除湿相佐，起到祛风除湿、辛温散寒、行血逐瘀、止痛消肿功效，减轻KOA患者关节疼痛、肿胀、僵硬症状。各验方均以外用入药，药物外敷给药途径使有效成分透皮吸收，直达患灶，提高患处药物利用浓度，增强疗效，又避免口服药物对老年病人肝肾功能的进一步损害[19]。

2.2 KOA的西医视角西医认为KOA是一种关节退行性病变[20]，影响因素有肥胖、职业因素、身体活动、生物力学因素和饮食营养等[21]。保守治疗不能根治，只能改善症状、延缓疾病进程[22]。如若经过6个月保守治疗后仍存在持续性疼痛，则建议行全膝关节置换术[23,24]。近年来研究表明，KOA的发生和发展与炎性细胞因子密切相关，不同的促炎性细胞因子之间相互促进，共同加剧KOA的病情[25]。有学者认为最主要的促炎因子是白细胞介素类，它们刺激膝关节，加速软骨降解、促进炎症生成，慢性无菌性炎症难以彻底清除，影响关节活动功能且反复疼痛[26]。另外还有肿瘤坏死因子-α，基质金属蛋白酶-1、一氧化氮等炎症因子，均起到帮凶的作用危害患者[27]。因此，在列举的各验方中，一些药物的提取物可降低炎症因子水平，如防风含有色原酮类、香豆素类、酸性多糖，能够抑制炎性细胞因子产生[28]；威灵仙提取物具有抑制促炎性因子一氧化氮、肿瘤坏死因子-α释放[29]；红花中的红花黄色素亦可减少炎症细胞一氧化氮的释放[30]；当归[31]、白芷[32]、泽泻[33]、乳香[34]、没药[35]、土茯苓[36]、商陆[37]、白头翁[38]、大戟[39]、姜黄[40]等中药中的提取物均能够抑制炎性细胞因子的表达。

3 小结

KOA是临床上常见的老年慢性病，已然成为威胁老年人日常活动、影响生活质量的常见疾病。若发病早期及时规范治疗，可降低患者致残率，提高生活质量。近年来关于中医外治法治疗KOA的研究成果层出不穷。其中，药物外敷治疗KOA的研究不胜枚举，各医家斟酌用药，均从病因病机出发，以补肾祛邪、化瘀通痹为原则，选择活血化瘀、利水渗湿药物。大量临床研究数据证实，通过该思维选择用药，治疗KOA疗效甚佳，值得临床推广应用。