附子汤治疗植物神经功能紊乱1例*

黄风玲 冯志海 杨辰华

植物神经是内脏神经中的运动神经，又称为自主神经。内脏运动神经可根据功能和药理学特点分为交感神经和副交感神经。人体在正常情况下，交感和副交感神经是处于相互平衡制约状态的，能够很好地协调和控制身体的生理活动，这便是植物神经的功能。但当人体受到遗传、心理素质等内在因素或社会因素等外在因素影响时，植物神经系统的平衡会被打破，表现出各种各样的功能障碍，导致多种内分泌疾病的发生。导师杨辰华是河南省中医药研究院附属医院主任医师，硕士研究生导师，内分泌专业学科带头人,擅长内分泌系统疾病的诊断与治疗。笔者有幸跟师侍诊,受益匪浅，现将一则杨师运用附子汤治疗植物神经功能紊乱典型医案分享如下。

1 医案摘要

吕某，女，72岁。2020 年5 月27 日初诊。主诉:畏寒、多汗2年。患者诉2年前受凉后出现畏寒，且程度进行性加重，多汗，汗后身凉，偶有失眠。间断就诊于当地医院，诊断为植物神经功能紊乱，曾给予谷维素、米氮平片及口服中药汤剂逍遥散合甘麦大枣汤为主方加减治疗，效不验，仍畏寒甚。刻下症见:神志清，精神倦怠，畏寒重，时已立夏患者穿厚棉衣棉裤，仍感遍身冷痛，手足寒，倦怠欲卧，多汗，动辄汗出甚，咽哑不适，畏风，伴腰部酸困不适，双下肢乏力，平躺后站立时头晕，胃痞、消化不良，眠差，入睡困难，眠浅易醒，噩梦多，睡眠好时则全身症状均稍有缓解，大便稍干，日1次，小便正常。舌脉：舌暗红苔少，脉沉细。既往史：冠心病病史2年，未予系统诊治。西医诊断:植物神经功能紊乱。中医诊断：少阴病 少阴(寒化)证。治法：温阳散寒，敛汗益阴。处方:淡附片6 g，茯苓30 g，党参15 g，炒白芍 10 g，桂枝12 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，黄芪20 g，炒当归10 g，川芎10 g，炙甘草12 g。14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2020年6月10日 二诊。服药2周后，患者畏寒较前明显减轻，但余症仍在。较半月前烦躁易怒，时有双目分泌物增多。舌脉：舌红苔少，脉沉细。前方去附片、当归、川芎，加柴胡12 g，醋五味子10 g，砂仁6 g，炒麦芽30 g。

6月17日 三诊。服药1周后，患者仍畏寒不减，腰部酸困不适、双下肢乏力，大便干。舌脉：舌红苔少，脉细微数。故前方加淡附片9 g，肉苁蓉20 g。

6月24日 四诊。服药1周后，患者畏寒、汗出等主症均明显好转，伴随症状亦减轻，大便仍干，1～2 d一次，小便稍黄。舌脉：舌红苔薄黄，脉细数。前方去肉苁蓉，加酒大黄10 g。

7月1日 五诊。服药1周后，患者诸症基本消失，偶有盗汗，大便干甚。舌脉：舌红苔薄黄，脉细数。前方改酒大黄为生大黄10 g。

7月8日 六诊。服药1周后，患者诸症状基本消失，且动后自觉身热偶有汗出，大便仍干。舌脉：舌红苔薄黄，脉细。故前方加生地黄20 g，炒火麻仁20 g。

后患者未复诊，致电获悉患者诉诸症已去，嘱其注意调养，固护正气，防止病情反复。

2 医案分析

2.1 中西医对疾病的认识植物神经系统功能紊乱，又称自主神经系统功能紊乱。自主神经系统支配着人体内分泌腺、汗腺、消化、心血管等多个人体系统，并参与调节人体内葡萄糖、脂肪、水液代谢及体温、睡眠、血压，因此自主神经系统功能紊乱时，临床表现多种多样，患者自觉症状繁多，临床常没有确切的诊断标准，缺乏相关特异性检查及实验室指标，多依靠医生丰富的临床经验进行判断，为临床诊治带来许多不确定性。在治疗上，西医大多采取调节植物神经功能的药物如谷维素、维生素B1等，或对症处理，治标不治本[1]，疗效不确切，且不良作用较多，常使患者处于长期就医、服药而病痛不减的焦虑中，有时反而加重病情，为临床治疗带来更大困难。翻阅文献，中医多将此病归为“汗证”“不寐”“心悸”“胃痞”等范畴，采用中医药辨证治疗，均取得良好的效果。

2.2 中医辨证与临床思维展示患者来诊时，畏寒、遍身冷痛、手足寒甚、倦怠欲卧，观之患者精神倦怠，面色暗淡，脉沉细，与《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”——少阴病辨证之提纲十分契合。故四诊合参，辨病属少阴病，辨证为少阴(寒化)证。脉证已明，只需随证治之。《伤寒论》第305条明确指出：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。故治以附子汤为主方加减，温阳散寒，兼以敛汗益阴。方中重用辛、甘，大热的附片，归心、脾、肾三经，大补心、脾、肾阳气，温经散寒止痛，党参、茯苓益气健脾宁心。肾为先天之本，肾阳为一身阳气之本，“五脏之阳气，非此不能发”，脾胃为后天之本，气血生化之源，“百病皆由脾胃衰而生”，三药合用，使阳气壮而阴寒散，气血生化有源。患者气血阴阳俱虚，故以炒白芍滋阴养血，敛阴止汗，既防附片之辛热过盛，又能使阴生阳长，阴阳互根。此为针对少阴病少阴寒化证病机之治本之法。患者多汗，故以桂枝甘草龙骨牡蛎汤敛汗益阴；此处未选用治疗汗出之玉屏风散，一则后方偏于实卫固表，且方中防风、白术温燥，阴虚者不宜；二则患者有冠心病病史，且汗为心之液，久汗心阳必虚，又有失眠等症，前方非但敛汗固阴，亦有温通心阳，潜镇安神助眠的作用。本方黄芪、桂枝、炒白芍，又有黄芪桂枝五物汤之义；气虚而血滞，血滞而阻气，一味补气养血而不活血，则事倍功半，故又加炒当归、川芎温经通脉，活血行气，使气血行而阴寒散。且黄芪固表止汗，又能生津养血。上方共奏温阳散寒、敛汗益阴之功。

二诊患者诉烦躁易怒、双目分泌物多，故去掉辛热之淡附片，辛温之当归、川芎。肝开窍于目，加柴胡可疏散肝经郁热；加五味子益气生津、敛汗固涩。药王孙思邈说：“五月常服五味子以补五脏气……在上则滋源，在下则补肾”；张羽翀等[2]通过对Wistar大鼠灌胃给药研究发现五味子木脂素对氯苯丙氨酸所致失眠大鼠具有催眠作用，能改善患者失眠症状；加砂仁温脾开胃，可促进消化液的分泌，起到增进肠道蠕动、排出消化管积气的作用[3]，改善患者胃痞不适；加炒麦芽健脾开胃，又能疏肝解郁，使肝气条达，合柴胡疏散肝经郁热，既有助于改善烦躁症状，又能缓解患者之焦虑、失眠。三诊加用肉苁蓉以补肾益精，润肠通便。肉苁蓉甘、咸，温，入肾、大肠经，“主五劳七伤，补中，除茎中寒热痛，养五脏，强阴，益精气……”，且研究表明肉苁蓉还具有保护神经[4]、增强免疫力[5]的作用。四诊予酒制大黄去性存用，使泻下而不伤阳，且与附片相配，可治脾阳不足之冷积便秘。且大黄中所含大黄酸精氨酸可通过抑制炎症因子的过度表达[6]，减轻炎症反应而有效预防肠粘连的形成，改善胃肠道功能。五诊改用生大黄以增泻下通便之力。《药品化义》谓：“大黄气味重浊，直降下行，走而不守，有斩官夺门之力”。因患者年事已高，素体本虚，阳气初复，不耐攻伐，故未过多加用泻下之药。六诊患者大便干甚，恐是阳多阴少，阳盛阴虚，或诸补药辛燥伤津，故加生地黄养阴生津，火麻仁润肠通便。研究显示，生地黄中所含梓醇能显著缓解阿尔茨海默病模型小鼠的焦虑情绪[7]，地黄多糖具有抗焦虑的作用[8]，且生地黄与附片配伍，能加快附片毒性成分的代谢,达到减毒作用[9]；火麻仁中所含火麻仁油及大麻二酚能够提高小鼠的抑郁行为及认知能力，改善小鼠的焦虑症状、提升学习和认知功能[10]。二药均有助于缓解患者焦虑情绪，调节植物神经功能紊乱。

3 结语

交感神经和副交感神经共同组成了自主神经系统。交感神经起自于脊髓灰质侧角的中间外侧柱，副交感神经起自于脊髓骶部灰质及脑干的脑神经核，这与督脉的解剖部位走行相一致[11]。《难经·二十八难》记载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入于脑”。《素问·骨空论》还指出其分支“上额交巅上，入脑络”。而生理功能方面，自主神经系统的功能在于调节心肌、平滑肌及消化腺、汗腺、部分内分泌腺的活动。而督脉为“阳脉之海”，与手足三阳经相交于大椎，“上贯心”“别走太阳”“入络脑”，亦有温心阳、通过足太阳膀胱经的背腧穴调节五脏六腑之精气及调节中枢神经的作用，两者有共通之处。

附子汤于《伤寒论·辨少阴病脉证并治》304条记载：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之”。背即为督脉循行部位，阳虚而寒湿凝滞，督脉先受影响。督脉枢机不利，阳气运行受阻，脏腑功能失司，自主神经失调；督脉络脑，督脉不通，脑的指令不能下达，亦引起自主神经功能紊乱。故以附子汤为主方温阳除湿、散寒通督，《本草正义》称附片“为通十二经纯阳之要药”，或可加用督灸之法，温通督脉。督脉得通，阳经之气血得以生成、运行，五脏六腑得以充养，脑、髓充盛，交感与副交感神经得以恢复其生理状态下的协调平衡，而由自主神经功能紊乱引起的各种症状均随之消失。

肠道菌群通过调控肠-脑轴中的直接或间接途径(主要包括免疫、 神经和内分泌系统)调节中枢神经系统功能，从而影响自主神经系统的功能[12]。而大黄附子汤促进乳杆菌属等“益生菌”的增多[13]，从而影响肠道的菌群环境；大黄附子汤通过调节MTL的分泌，恢复ICC细胞及MTL-R的数量，从而改善SPA大鼠肠道动力障碍[14]。而是否可以通过附子汤类改善肠道菌群环境来治疗植物神经功能紊乱，还需要进一步的研究。