胡思荣老中医从痰治疗眩晕经验浅述

黄 金 刘 瑜

胡思荣，1952年12月出生，中共党员，湖北谷城县人，湖北中医学院毕业。现任湖北省襄阳市中医医院主任医师(二级岗位)，首届湖北省知名中医，首届湖北中医名师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家，湖北中医药大学教授，硕士研究生导师，首届襄阳好医生，享受市政府专项津贴。胡老自幼酷爱中医，少时起即随其舅爷上山采药巡诊，青年时入医道。1976年12月进入湖北中医药大学系统学习中医，1979年12月进入襄阳市中医医院行医至今。临证经验丰富，专长运用中医郁痰理论，以疏肝解郁化痰之大法，治疗植物神经功能紊乱和内分泌失调相关的抑郁症和神经症、癫痫、美尼尔氏综合征、考试紧张综合征、更年期综合征、头痛、失眠、甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、甲状腺肿瘤、乳腺增生、痛经以及月经不调等多种内科疾病。

眩晕病是临床常见的病证，是头晕和目眩两种疾病的总称。晕即患者有自身或外界景物旋转感，站立不稳；眩即患者出现眼花或眼前发黑的症状，视物模糊，通常二者同时并见，故统称为眩晕[1]。其轻者闭目可自止，重者如坐舟车，旋转不已，甚则不能站立，或伴见恶心、呕吐、汗出、面色苍白等。此病发无定时，影响正常工作及生活，严重者可发展为中风、厥证、脱证等，危及患者生命。具体来讲，眩晕病是患者自身对空间定向感觉的主观错觉体会。患者感觉周围景物或自身旋转，或上升下降，或左右摇晃，或有一种移动的感觉，客观表现为平衡障碍[2],其病因可包括:高血压病、椎动脉型颈椎病、脑动脉硬化症、美尼尔氏综合征等。胡教授对于眩晕病的治疗颇有心得，从痰论治，收到了极好的疗效。

1 对眩晕病机的认识

眩晕最早见于《黄帝内经》，称为“眩冒”“眩”，历代医家著述繁多，概括起来其病因可归纳为“风”“火”“痰”“虚”“瘀”。如《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身虚……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”。《灵枢·卫气》说：“上虚则眩”。《灵枢·海论》说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”。汉代张仲景对眩晕虽未有专篇论述，但有关内容散见于《伤寒杂病论》中。对此证的病因提出或邪袭太阳，阳气郁而不得伸展；或邪郁少阳，上干空窍；或肠中有燥屎，浊气攻冲于上；或胃阳虚，清阳不升；或阳虚水泛，上犯清阳；或阴液已竭，阳亡于上；或痰饮停积胃中，清阳不升等多个方面，并制订相应的治法方药，为后世论述眩晕奠定了基础。刘完素《素问玄机原病式·五运主病》中承“诸风掉眩，皆属于肝”之旨，认为眩晕由风火而生，“无风不作眩”。朱丹溪《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气及降火药。无痰则不能眩，痰因火动；又有湿痰者”。并说：“此证属痰者多，盖无痰不能作眩，虽因风者，亦心有痰”。 从而立“无痰不作眩”之说，并提出“治痰为主”的治疗原则。张景岳则根据《黄帝内经》“上气不足”“髓海不足”的理论，特别强调因虚致眩，建立“无虚不作眩”的学说，提出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。陈修园则在前人“风”“痰”“虚”的理论基础上提出“火”的致病因素。明代虞抟提出“血瘀致眩”的论点，如其在《医学正传·卷四·眩运》中说：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然”，对跌仆外伤致眩晕已有认识。

此病位在清窍，由气血亏虚、肾精不足致脑髓空虚，清窍失养，或肝阳上亢、痰火上逆、瘀血阻窍而扰动清窍发生眩晕，与肝、脾、肾关系密切。眩晕的病性以虚者居多，如肝肾阴虚、肝风内动，气血亏虚、清窍失养，肾精亏虚、脑髓失充。眩晕实证多由痰浊阻遏，升降失常，痰火气逆，上犯清窍，瘀血停着，痹阻清窍而成。眩晕的发病过程中，各种病因病机，可以相互影响，相互转化，形成虚实夹杂；或阴损及阳，阴阳两虚。

2 临床分型治疗及用药特点

胡老师临床治疗此病，常分为肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚等型论治。临床上实证多见于眩晕发作期，以肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍4型多见，分别以天麻钩藤饮平肝潜阳，滋养肝肾；以龙胆泻肝汤清肝泻火，清利湿热；以半夏白术天麻汤燥湿祛痰，健脾和胃；以通窍活血汤活血化瘀，通窍活络。虚证多见于缓解期，以气血亏虚、肝肾阴虚两型多见，分别以归脾汤补养气血，健运脾胃；以左归丸滋养肝肾，养阴填精。虚实夹杂者，急则治其标，可选用熄风潜阳、清火化痰、活血化瘀等法；缓者治其本，当用补养气血、益肾、养肝、健脾等法为主。尤善用天麻，认为：“大抵治头眩目运，非天麻不能除也”， 对于李东垣指出的“足太阴痰厥头晕非半夏不能疗；眼黑头旋，虚风内作，非天麻不除”体会较深，遵其所论，屡用皆效。

3 医案举隅

案1：石某，31岁，市农行干部。就诊时间：2019年12月8日。患者有十多年的美尼尔氏综合征病史，开始1～2年一发，近年来几乎1个月一发，时轻时重，每发都没有预感，均需住院治疗数十天方愈，这次因工作太忙疲劳加之生气而发，病情较重。1个月前的夜晚3时突然发作眩晕，但见天旋地转，房倒屋塌，双手紧紧抓住床头仍感到要从床上掉下来，伴恶心呕吐，心慌气短，头重脚轻，站立不稳，周身乏力，随送某医院救治，住院治疗月余，静滴药物及中药(药名不详)，仍不能下地行走，动则诸症加重。平素性格脾气一般，嗜辛辣。血压：105/75 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心率：48～54次/min，窦性心律不齐，血糖：正常范围。舌红苔薄白，脉细滑。考虑为眩晕病，辨证为痰浊上扰、肝风内动，治法化痰平肝熄风。拟方：酸枣仁20 g，石菖蒲12 g，丹参15 g，天麻10 g，姜半夏10 g，钩藤15 g，桑椹子10 g，胆南星15 g，白术12 g，赭石10 g，茯苓15 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分2次口服)。12月16日再诊。自述服药第2天病情减轻，第4天诸症消失，无任何不适，精神饮食及睡眠均佳。共服药治疗8 d，一切如常人，痊愈停药，随访至今未复发。

按：朱丹溪云“无痰不作眩”，肥胖气虚之人，饮酒嗜茶之辈，阳明脉虚，运化无力，湿困脾土，中阳不伸，再加忧烦之扰，厥阴气逆，风痰上扰，阻遏清阳之路，清阳失位，发为眩晕。其症多见眩晕而头重如蒙，面色晦暗，肢体倦怠重滞，惊悸怵惕，夜卧不安，或少食多寐，心中懊，蕴蕴欲吐，食后作胀，口中黏腻，血压偏高，舌胖苔腻，脉多弦滑。

案2：余某，男，20岁，湖北化纤厂聚酯分厂动力车间工人。就诊时间：2019年3月21日。患者于2018年6月患头晕目眩，恶心呕吐，持续3 d。2019年3月6日再发且病情严重，头晕目眩，如坐车船，动则加剧，闭目则减，剧烈恶心呕吐伴周身无力，口干不欲饮。以美尼尔氏病收入市中心医院住院治疗，以改善微循环，扩管，消除内耳血管痉挛等药治疗。住院期间曾请在该院巡诊的外院专家会诊。因疗效欠佳，失去治疗信心，要求出院，出院回厂后，由该厂职工医院医生介绍来诊。血压：120/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。舌红苔黄腻，脉细数。考虑诊断为眩晕，辨证为痰浊上扰、肝风内动，治法化痰平肝熄风。拟方：酸枣仁15 g，石菖蒲10 g，丹参12 g，姜半夏10 g，桑椹子10 g，天麻10 g，白术10 g，赭石12 g，茯苓15 g，胆南星15 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分2次口服)。3月25日再诊：服药4 d，自觉诸症较前明显好转，共服药14 d，诸症完全消失，问其目前感觉如何，自述和未病之前一样，自我感觉良好，返回工作岗位，至今未发作。

按：急性发作之眩晕，当以平息风痰为主。虽有周身无力，但为伴随症，不必益气。“诸风掉眩，皆属于肝”，故以酸枣仁、丹参养肝血，以天麻、赭石平肝熄风，因非肝风内动，赭石用量要小。“无痰不作眩”，故以姜半夏、胆南星燥湿化痰。“脾为生痰之源”，故以白术、茯苓健脾利湿。急则治标，故以小半夏汤降逆止呕。

案3：赵某，女，46岁，河南省襄城县孙饲堂乡小学教师。就诊时间：2018年9月17日。患者于正月二十因家中琐事生气，是夜突发头晕目眩，如坐舟船，闭目稍减，伴恶心呕吐，不思饮食，神疲乏力，在当地市、县医院诊为美尼尔氏综合症，曾用低右、654-2针，氨基酸等药物治疗，均未见好转， 病情渐重，伴见头晕头痛，饮食不下，颈强心烦，失眠多梦，瘫软无力，记忆力减退，苦不堪言，多次想死。血压：100/60 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。颈部血管彩超、颅脑CT等检查均无异常。舌红苔黄腻，脉细滑。考虑诊断眩晕，辨证痰浊上扰、肝风内动；治法化痰平肝熄风。拟方：酸枣仁15 g，石菖蒲10 g，钩藤15 g，桑椹子10 g，丹参10 g，茯苓15 g，姜半夏10 g，胆南星10 g，白术12 g，生姜8 g，生甘草6 g(每日1付，煎取200 ml，分两次口服)。9月23日再诊：服药6 d，诸证完全消失，共服药26 d，长达9个月的痛苦全然不存，随后走上工作岗位。2019年11月因出诊，再次见到该病人，见其精神及身体状况良好，看不出曾患重病的样子。

按语：此方以钩藤平肝潜阳，丹参、酸枣仁养肝血，使肝气不易上亢，以半夏、天南星燥湿化痰，以茯苓、白术健脾利湿，半夏、生姜降逆止呕，石菖蒲安神，醒脑开窍，以甘草调和诸药。

案4：王某，女，58岁，门诊患者。就诊时间2019年8月13日，患者入院时眩晕而头重如蒙，面色晦暗，肢体倦怠重滞，食后作胀，口中黏腻，大便不爽，惊悸怵惕，夜卧不安，少食多寐，心中懊侬，蕴蕴欲吐，双下肢中度水肿，血压高，舌胖苔腻，脉弦滑，血压200/125 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。诊断眩晕，辨证痰浊上扰，治法以理气化痰、和胃降逆为法。拟方：姜半夏15 g，白术10 g，天麻15 g，茯苓12 g，陈皮10 g，竹茹10 g，枳实10 g，厚朴12 g，石菖蒲15 g，地龙15 g，怀牛膝15 g，大黄6 g。服上方7剂，诸症基本消失，血压降至140/80 mm Hg。后去大黄、地龙，加党参16 g，黄芪18 g，再服7剂，经随访3个月，诸证未再发作。

按：患者“痰”象明显，又有气虚之象，治当理气化痰、和胃降逆，方用温胆汤(茯苓、陈皮、姜半夏、竹茹、枳实、厚朴、石菖蒲、地龙、怀牛膝)合半夏白术天麻汤，体虚者可少佐以党参。若老年眩晕患者，脾虚少食者，亦可用半夏白术天麻汤加减。

一般认为，眩晕常分为肝阳上亢、肝火上扰、痰浊上蒙、瘀血阻窍、气血亏虚、肝肾阴虚等证型，而来医院就诊的常以肝阳上亢、肝火上炎、痰浊上蒙、瘀血阻窍4型多见。但胡教授从痰论治，并且提出该痰自“郁”而出，并与“瘀”关系密切，可谓另辟蹊径，前无来者。