薛钜夫教授辨汗治疗糖尿病

刘 晶 薛钜夫

薛钜夫教授是北京市顺义区首批名老中医，师从祝谌予教授。在薛钜夫教授长达50年的从医中，总结出一套治疗糖尿病的临床思路。其中提出糖尿病中医治疗，当注重辨汗。

糖尿病是一类代谢性疾病，是由遗传因素和环境因素长期相互作用所引起的胰岛素分泌不足或作用缺陷，以血中葡萄糖水平升高为生化特征，以多饮、多食、多尿、消瘦、乏力为临床表现的代谢紊乱综合群[1]。中医药在糖尿病治疗中的优势越来越明显。越来越多的研究证明中医可明显缓解糖尿病患者的不适症状，提高人体对胰岛素的敏感性，稳定血糖，降低病死率及致残率[3-5]。

多年以来，中医学家一直用“消渴”作为糖尿病的中医病名，糖尿病的典型症状是“三多一少”，即多食，多饮，多尿与体质量减少，而“消渴”病在古代文献记载，表现为“大渴多饮，多食易饥，小溲频多，以及消耗、消瘦，二者在症状上是统一的。因此，当今中医治疗糖尿病都是以治疗“消渴”为标准，这也有了“上消治肺，中消治胃，下消治肾”的糖尿病“三消论治”的治法。但随着检测手段与治疗手段的提升，越来越多的糖尿病被早期诊断和治疗。由于糖尿病被早期干预，很多患者并没有典型的“三多一少”糖尿病症状[6]。再以“消渴”论治糖尿病，则面临很大局限。汗出异常是糖尿病众多并发症之一，也是重要的辨证依据。有临床调查显示，大约60%的糖尿病患者出现过泌汗异常[7]。对汗的辨别，有助于在症状不典型的糖尿病患者中辨别阴阳，遣药处方。

薛钜夫教授指出糖尿病辨“汗”，需要从纵向与横向两个方面来辨证。纵向指的是汗出的时间，横向指的是汗出的部位。

1 以时间辨汗

从汗出的时间来看，有自汗与盗汗之分。中医认为，白天出汗，为自汗。睡眠中汗出，醒时无汗，称为盗汗。

1.1 自汗《中医诊断学》[8]教材认为自汗多辨为气虚或阳虚证，因此自汗常常被认为是气虚证的指标，但自汗亦有虚实之分，《医宗金鉴》中有“自汗属阳有虚实，或因胃热或表虚”“表虚自汗玉屏风，甚者桂枝加附片，里实自汗用白虎，便秘调胃承气攻”。因此，自汗也要辨虚实寒热。

糖尿病自汗，薛钜夫老师认为与“火”与“气”有关。糖尿病自汗的患者，实证少，虚证多，即便实热汗出，也需在清热基础上顾护气阴。薛老师总结糖尿病自汗多见以下几种情况：患者表现为吃饭时汗出多，且汗出以头，颈，胸部为多，此为中焦热盛，治疗当以白虎汤(知母、生石膏、生甘草、粳米)为主方清热泻火。若患者自汗同时伴有纳食多，脉反见细虚者，此为气虚内热，临床可使用芩连生脉饮(黄芩、黄连、人参、麦冬、五味子)加减治疗。若患者自汗伴见心慌，心悸，气短懒言，此为气阴两虚，心阴不足，临床上可用祝氏降糖生脉方(黄芪、生地黄、沙参、麦冬、五味子、山楂、天花粉)加减治疗。当随着病程的进一步发展，气虚日久，阴损及阳，此类患者表现为手足心凉汗出，同时伴有腹部寒凉，大便先干后稀，此为脾胃虚寒，临床治疗当以理中汤(人参、干姜、白术、炙甘草)加减治疗。

1.2 盗汗自古盗汗多数医家认为是阴虚所致，《医宗金鉴》中：“睡中盗汗为阴弱，心虚血热随证医”“心虚盗汗睡多惊，酸枣仁汤服即宁，心火伤阴必烦热，当归六黄汤奏功”。但盗汗为阴虚的观点也遭到了一些医家的反驳，张景岳在《景岳全书·汗证》论述自汗属阳虚、盗汗属阴虚时指出：“自汗盗汗亦各有阴阳之论，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。日本丹波元坚编著《杂病广要》中说：“诸阳主表，在于肤腠之间。若阳气偏虚，则津液发泄，故为汗……盗汗者，因眠睡而身体流汗也，此由阳虚所致。久不已，令人羸瘠梏瘦”。提出阳虚亦可见盗汗的观点。

薛钜夫老师认为，糖尿病盗汗，与“阴”“血”有关。糖尿病基本病机为气阴两虚。津液不足，燥热内生，热迫津液外泄，则盗汗。此外，糖尿病患者气虚，推动血行无力，津亏血少，血液运行缓慢，瘀阻脉络，瘀热迫津汗出，也是糖尿病盗汗的一种常见病因。薛老师认为，糖尿病的盗汗多发生在黎明前。若患者盗汗，并伴有睡眠不佳，多梦，心烦，夜间口渴，夜尿多，舌紫暗舌下瘀，脉弦涩，此为瘀血内阻，临床可用血府逐瘀汤(生地黄、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、桔梗、柴胡、枳壳、川牛膝、炙甘草)加减治疗。若患者盗汗，但睡眠质量尚可，同时可见腰膝酸软，舌红少苔脉细数，此为阴虚火旺，临床上可用当归六黄汤(当归、生地黄、熟地黄、生黄芪、黄连、黄芩、黄柏)，以滋阴降火。

2 以部位辨汗

当今糖尿病患者很少见到典型“三多一少”的“消渴”症状，往往无法以“消渴”将糖尿病分为“上，中，下”三消，制定“上消治肺，中消治胃，下消治肾”的治疗法则。张景岳在《景岳全书》三消干渴论中认为“消渴”病的发生，热证居多，可分为实热虚热，日久阴损及阳，也会出现阳虚证。并以口渴，多食易饥，小便如膏，将“消渴”分为上消、中消和肾消。汗出异常反映了人体的阴阳盛衰，而汗出部位反映了人体局部的阴阳情况。因此，薛钜夫老师认为，汗出部位可以替代“消渴”症状作为糖尿病病变部位划分的一个标准。临床观察发现，糖尿病患者多汗的部位常见有头、心胸、手足以及阴部。

2.1 头汗中医认为手三阳经与足三阳经在头部交会，故“头为诸阳之会”，邪热上炎于头部，则头汗出。《伤寒六书》中：“头汗者，邪搏诸阳，则汗见于头也。若遍身汗者，为之热越。今热不得越而阳气上腾，津液上凑，故但头汗耳”。《伤寒论》对于“但头汗出”有两种病因解释：①湿热内蕴，236条：“但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄”。②上焦热盛，迫津外泄，228条：“阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊恼，饥不能食，但头汗出，栀子豉汤主之”。治疗上《伤寒六书》中：“半表半里，有柴胡证，并小柴胡汤”提出了柴胡剂可治疗邪在胸胁的头汗出。

糖尿病头汗出病变的部位，多见于上、中二焦，表现为上焦热盛，迫津外泄。糖尿病是一类慢性病，其本质的病机为气阴两虚。薛钜夫老师在临床中发现，单纯实邪引起的头汗并不多见，临床上头汗多者，一类由阴虚燥热、虚火上炎引起，此类糖尿病患者除头汗多以外，还伴有大便偏干或正常，脉虚细，可用芩连生脉饮为主方加减治疗。另一类糖尿病头汗多的患者，表现为上焦热盛，中焦虚寒的寒热错杂证，症见大便稀，口干口苦，脉弦，此类患者可以柴胡桂枝干姜汤(柴胡、黄芩、桂枝、干姜、天花粉、生牡蛎、炙甘草)加减治疗。

2.2 心胸汗胸口汗出多，古亦称心汗，《张氏医通》有：“独心胸一片有汗，此思伤心也，其病在心，名曰心汗。归脾汤倍黄芪，或生脉散加当归，枣仁，猪心汤煎服”。《证治准绳》中亦有相似的记录：“故心胸汗多，病位在心脾，实则为思虑过度，心脾气虚”。

薛钜夫老师认为，糖尿病心胸汗多，属于中焦病变，可从中焦论治。临床上需分阴阳。如患者心胸汗多，伴有少气懒言，舌质淡嫩，属阴证。此为中焦气虚，气不摄津，津液外泄所致，临床可用东垣清暑益气汤(黄芪、升麻、苍术、泽泻、人参、陈皮、当归、麦冬、白术、炙甘草、青皮、黄柏、葛根、五味子)加减治疗。如吃饭时心胸汗多，伴口渴喜饮，属阳证，此为中焦热盛，迫津外泄，临床可用白虎加人参汤(知母、生石膏、生甘草、粳米、人参)加减治疗。

2.3 手足汗里寒及里热证均可致手足汗出。《伤寒六书》手足汗一篇中载：“四肢者，诸阳之本，热聚于胃，则津液旁达于手足也。蕴热，则躁烦谵语，挟寒，则水谷不分……阳明病，手足汗出，谵语，大便难，与承气汤。阳明中寒，不能食，小便不利，手足汗出，大便初硬后溏，水谷不分，与理中汤。一法用猪苓汤”。《张氏医通》认为手足汗出与湿有关，“脾胃湿蒸，傍达于四肢……”。

糖尿病手足心汗多，常见于中焦病变，薛老师认为还与湿邪有关，也有寒热之别。临床若见糖尿病患者手足心汗出多，同时见小便黄，口苦，脉滑，此为中焦湿热，迫津外泄，可用茵陈蒿汤(茵陈、栀子、大黄)加减治疗。若手足凉汗出，伴大便先干后稀，此为中焦寒湿，用理中汤(人参、白术、干姜、炙甘草)加减治疗，薛老师的临床经验认为酌加乌梅，黄连清热润燥反佐，效果更佳。

2.4 阴汗阴汗指大腿内侧，外生殖器周围汗出，以男性阴囊汗出多常见。阴汗与肝，肾二脏关系密切，以肝经湿热与肾阳虚衰多见。《张氏医通》中记载：“阴汗，阴间有汗，属下焦湿热，龙胆泻肝汤加风药一二味……或当归龙荟丸，及二妙散俱效”。《杂病源流犀烛》：“有阴囊汗者，则为肾虚阳衰”。糖尿病阴部汗多，病位多见于下焦。湿性下行，多与湿邪下注有关，临床也有阴阳之分。薛钜夫老师发现，若男性阴囊汗出，并见大便黏，性功能下降，此为湿热下注，临床用龙胆泻肝汤(龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地黄、车前子、泽泻、通草、甘草)为主方治疗，可酌加生脉饮防止伤阴。若男性阴囊汗出，合并前列腺病，表现为夜尿多，小便短，排尿不尽，此为肾气不固，湿邪下注，临床用萆薢分清饮(萆薢、石菖蒲、乌药、益智仁)合并肾气丸(附片、桂枝、熟地黄、茯苓、白术、泽泻、山萸肉、牡丹皮)加减治疗。

3 小结

“消渴”是糖尿病的中医病名，古代医家认为热证是引起消渴的主要原因，其中又可分为实热和虚热。《景岳全书·三消干渴》中论：“三消之病，三焦受病也。上消者，渴证也，大渴引饮，随饮随渴，以上焦之津液枯涸。古云其病在肺，而不知心、脾、阳明之火皆能熏炙而然，故又谓之膈消也。中消者，中焦病也，多食善饥，不为肌肉，而日加削瘦，其病在脾胃，又谓之消中也。下消者，下焦病也。小便黄赤，为淋为浊，如膏如脂，面黑耳焦，日渐消瘦，其病在肾，故又名肾消也。此三消者，古人悉认为火证，然有实火者，以邪热有余也；有虚火者，以真阴不足也。使治消证而不辩虚实，则未有不误者矣。”此外，阳虚也是“消渴”的一类病因。通过“口渴多饮，多食易饥，小便频多如膏”，医家又将消渴分为上消，中消和下消，并提出了“上消治肺，中消治胃，下消治肾”的消渴病治疗理论。当今糖尿病患者，基本病机多为气阴两虚，但出现典型“消渴”症状的并不多见。因此，有医家提出了三焦辨证[9，10]，即将糖尿病症状归纳分析，分为“上，中，下”三焦证，同时寻找对应的治疗手段。但这种方法辨证复杂，容易辨证不清，不能很好得指导临床。中医认为“阳加于阴谓之汗”，汗出是体内阳阴盛衰的一种表现。因此，薛钜夫老师认为，糖尿病汗出异常，既是糖尿病常见的并发症之一，也是中医一项辨证指标。在没有典型“消渴”症状的糖尿病患者中，辨汗出更有助于了解体内气血阴阳的盛衰，从而指导临床遣药处方。辨汗出的时间，有助于了解阴阳盛衰，辨汗出的部位，可帮助我们划分“上，中，下”三焦，以便于了解病位所在。通过辨汗，现代糖尿病中医治疗理论和古代“三消”理论可以更好地结合在一起，也为中医治疗糖尿病提出了好的治疗方法。